許婧，丁周志，劉娜娜，蘇曉宇

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是由于圍生期大腦及重要器官缺氧和血液低灌注造成的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年活產(chǎn)嬰兒中新生兒HIE 的發(fā)生率約為3%～6%，其中在新生兒期約20%死亡，而存活者中約30%可能留有不同程度的遠(yuǎn)期后遺癥［1］。孫金嶠等運(yùn)用Meta 分析表明了亞低溫對(duì)HIE 具有良好的療效和安全性［2］，目前認(rèn)為亞低溫治療持續(xù)時(shí)間在72 h，溫度保持在33.5oC為最佳［3］。然而HIE是一個(gè)綜合各種因素造成的病理生理過(guò)程，單純的亞低溫治療并不能完全阻止腦損傷的整個(gè)進(jìn)程，目前亞低溫與其他神經(jīng)保護(hù)劑聯(lián)合治療的研究成為一種趨勢(shì)，促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）這種可以迅速通過(guò)血腦屏障的神經(jīng)保護(hù)劑，可分別通過(guò)激活蛋白激酶A、C、磷酸化核轉(zhuǎn)錄因子途徑及P13k/Akt途徑，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡并促進(jìn)其修復(fù)［4］。本研究檢索亞低溫聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療的相關(guān)文獻(xiàn)行Meta分析，評(píng)估聯(lián)合治療法對(duì)新生兒HIE的有效性和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 所納入研究類(lèi)型均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs），并除去資料不全或無(wú)法獲得完整資料的研究，排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例分析、薈萃分析，綜述以及非隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)等文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 均為確診HIE 的足月兒，對(duì)于試驗(yàn)組的性別、出生孕周、出生體重、生產(chǎn)方式、1 min及5 min Apgar評(píng)分、妊娠時(shí)合并癥及原發(fā)病與對(duì)照組均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并排除先天發(fā)育異常、先天代謝異常，宮內(nèi)感染、產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)感染，嚴(yán)重的顱內(nèi)出血及腦膜炎的足月兒。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組靜脈注射或皮下予以促紅細(xì)胞生成素運(yùn)用，具體用量，療程不限，對(duì)照組給予安慰劑治療或空白對(duì)照。治療組與對(duì)照組均于生后6 h 內(nèi)行亞低溫基礎(chǔ)治療，48～72 h 后復(fù)溫，并輔以吸氧，鎮(zhèn)靜，降顱壓等常規(guī)治療。

1.1.4 觀察指標(biāo) 經(jīng)治療后血清中樞神經(jīng)特異蛋白（S100），血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）含量水平，生后14～28 d新生兒行為神經(jīng)評(píng)估（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）。安全性指標(biāo)：HIE 治療過(guò)程中的病死率、EPO 相關(guān)不良事件發(fā)生，亞低溫相關(guān)不良事件及HIE并發(fā)癥等（紅細(xì)胞增多癥，低血壓、凝血功能障礙、肝腎功能異常、骨髓抑制、感染、電解質(zhì)紊亂等）。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、Embase、the Cochrance Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2018 年4 月。中文檢索詞為缺氧缺血性腦病、窒息、腦損傷、新生兒、促紅細(xì)胞生成素、亞低溫。英文檢索詞為：EPO、erythropoietin、hypothermia、cooling、neonatal asphyxia、hypoxic ischemic encephalopathy、brain injury。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，手工檢索兒科學(xué)相關(guān)會(huì)議論文、納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者獨(dú)立雙盲進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)查閱資料或請(qǐng)教專(zhuān)家討論后決定。采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)行文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：隨機(jī)分配方法，分配隱藏，對(duì)試驗(yàn)實(shí)施者、研究對(duì)象和結(jié)果測(cè)量者的盲法，結(jié)局資料的完整性（是否描述退出、失訪），選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源。

1.4 資料分析 制定“文獻(xiàn)基本特征表”進(jìn)行資料整理，內(nèi)容包括對(duì)象、試驗(yàn)組和對(duì)照組例數(shù)、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)。將治療后NSE、S100蛋白的濃度值，NBNA 評(píng)分、病死率、不良事件發(fā)生率作為效應(yīng)量，采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件做Meta分析，若各文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model）進(jìn)行Meta 分析；若各文獻(xiàn)問(wèn)存在異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model）。對(duì)于連續(xù)性變量，采用加權(quán)均方差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standard mean difference，SMD）作為分析統(tǒng)計(jì)量；對(duì)于二分類(lèi)變量，采用比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)量，各統(tǒng)計(jì)量均以95%CI 表示。根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析，必要時(shí)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況及基本特征 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢出822 篇文獻(xiàn)，去除187 篇重復(fù)文獻(xiàn)后余635 篇，閱讀題目和摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和其他主題不相關(guān)文獻(xiàn)539篇，對(duì)余下96篇閱讀全文后復(fù)篩，排除與本文干預(yù)措施及觀察指標(biāo)不相符文獻(xiàn)85 篇，最終納入12 篇文獻(xiàn)進(jìn)入研究，其中中文10篇，英文2篇，各個(gè)文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入的12篇文獻(xiàn)行文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有7篇選用的隨機(jī)方案為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，有2篇提及“隨機(jī)”，但未對(duì)方案進(jìn)行描述；3篇文獻(xiàn)報(bào)告分配隱藏及對(duì)病人和研究人員采用盲法，其余均未提及盲法；2篇文獻(xiàn)指出結(jié)局資料無(wú)缺失，其余均未提及數(shù)據(jù)完整性問(wèn)題；在12篇文獻(xiàn)中大部分都不能排除選擇偏倚和實(shí)施偏倚。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對(duì)血清S100 的影響 6 篇文獻(xiàn)報(bào)道了亞低溫聯(lián)合EPO 與單獨(dú)亞低溫治療對(duì)HIE 病兒血清S100影響的研究，森林圖見(jiàn)圖1。文獻(xiàn)間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為：P＝0.002，I2＝74%，提示具有異質(zhì)性，故運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，得到Meta 分析結(jié)果示：MD＝-0.34（95%CI：-0.43～-0.25，P＜0.000 01），提示經(jīng)治療后聯(lián)合治療組S100 濃度均低于對(duì)照組。根據(jù)EPO 使用劑量不同行亞組分析，大劑量亞組（1 000 U/kg）和小劑量亞組（200～300 U/kg）S100濃度與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨機(jī)效應(yīng)模型合并MD 值分別為-0.38（95%CI：-0.45～-0.31，P＜0.05）和-0.30（95%CI：-0.41～-0.19，P＜0.05）。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 血清S100森林圖

2.3.2 對(duì)血清NSE的影響 共7篇文獻(xiàn)報(bào)道了亞低溫聯(lián)合EPO與單獨(dú)亞低溫治療對(duì)HIE病兒血清NSE影響的研究，森林圖見(jiàn)圖2。文獻(xiàn)間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為：P＝0.11，I2＝43%，運(yùn)用固定效應(yīng)模型分析，Meta 分析結(jié)果示：SMD＝-1.74（95%CI：-1.96～-1.51，P＜0.000 01），提示經(jīng)治療后聯(lián)合治療組NSE濃度均低于對(duì)照組。大劑量亞組（1 000 U/kg）和小劑量亞組（200～300 U/kg）與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，固定效應(yīng)模型合并SMD 值分別為-1.55（95%CI：-1.90～-1.20，P＜0.05）和-1.87（95%CI：-2.17～-1.58，P＜0.05）。

2.3.3 NABA 評(píng)分 7 篇文獻(xiàn)報(bào)道了聯(lián)合治療組與亞低溫組NBNA 評(píng)分，森林圖見(jiàn)圖3。文獻(xiàn)間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為：P＜0.000 01，I2＝87%，隨機(jī)效應(yīng)模型分析后得到Meta分析結(jié)果示：SMD＝1.64（95%CI：0.97～2.31，P＜0.000 01），提示經(jīng)治療后聯(lián)合治療組比對(duì)照組NBNA 得分有明顯提高。另外，亞組分析結(jié)果示，大劑量亞組（1 000 U/kg）和小劑量亞組（200～300 U/kg）與對(duì)照組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SMD值分別為1.00（95%CI：0.30～1.69，P＜0.000 01）和1.92（95%CI：1.02～2.81，P＜0.000 01）。

圖2 血清NSE森林圖

圖3 NABA評(píng)分的森林圖

圖4 HIE病兒病死率的森林圖

圖5 對(duì)HIE病兒治療前后Hb、PLT影響的森林圖

2.3.4 安全性評(píng)分 5篇研究報(bào)道了聯(lián)合治療組與亞低溫組病死率，森林圖見(jiàn)圖4，文獻(xiàn)具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果示OR＝0.51，95%CI：0.20～1.27，聯(lián)合治療組與亞低溫組的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。另外，2 篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后血紅蛋白Hb、血小板PLT 的變化，森林圖見(jiàn)圖5，運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型分析得出治療前后數(shù)值差異與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD 值分別為6.54（95%CI：- 26.76～39.84，P＞0.05）和7.04（95%CI：-23.78～37.87，P＞0.05）。此外，有3 篇文獻(xiàn)［8，15-16］報(bào)告聯(lián)合治療組和亞低溫組在治療過(guò)程中發(fā)生以下不良事件，文獻(xiàn)間具有同質(zhì)性，均P＞0.1，運(yùn)用固定效應(yīng)模型分析示，腎功能損害（OR＝0.59，95%CI：0.19～1.77）、肝功能損害（OR＝1.33，95%CI：0.69～2.55）、骨 髓 抑 制（OR＝1.09，95%CI：0.56～2.14）、全身感染（OR＝0.48，95%CI：0.13～1.79）、紅細(xì)胞增多癥（OR＝1.15，95%CI：0.35～3.75）、低血壓（OR＝0.87，95%CI：46.00～1.63）及凝血障礙（OR＝0.64，95%CI：0.28～1.45），與對(duì)照組比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3 討論

根據(jù)2011 版足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南，對(duì)于HIE 病兒除了“三支持，三對(duì)癥”的療法外，亞低溫療法是唯一推薦的神經(jīng)保護(hù)治療措施［17］。但是HIE 的發(fā)生是由生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的多個(gè)環(huán)節(jié)造成的，亞低溫療法只能將死亡率及重大殘疾率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至50%［18］。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)始了亞低溫與其他神經(jīng)保護(hù)劑聯(lián)合治療的研究。EPO 在新生兒腦損傷中可促進(jìn)神經(jīng)母細(xì)胞增殖、遷移和分化，致使受損的基底神經(jīng)節(jié)和皮質(zhì)神經(jīng)的重新形成［19］。有證據(jù)表明，即使是在新生嚙齒動(dòng)物受傷后的1周內(nèi)開(kāi)始使用，仍然能夠增加軸突的數(shù)量，降低腦白質(zhì)損傷的程度及改善其行為能力［20］。另外隨著使用劑量的增加，腦脊液內(nèi)EPO濃度也在緩慢上升［16］，并且有人發(fā)現(xiàn)即使早期加大劑量（3 000 U/kg）重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)早產(chǎn)兒也是安全的，不會(huì)導(dǎo)致死亡或重大不良事件發(fā)生［21］。

本研究利用Meta 分析探討亞低溫聯(lián)合EPO 對(duì)HIE病兒血清NSE、S100蛋白、神經(jīng)功能評(píng)分及不良事件發(fā)生率的影響。與單獨(dú)亞低溫治療相比較，聯(lián)合治療法能顯著降低HIE 病兒血清NSE 和S100 蛋白的濃度，提高NABA評(píng)分。血清NSE、S100蛋白作為腦損傷的標(biāo)志物，其水平的高低可判斷損傷的范圍和嚴(yán)重程度［22］。本研究表明聯(lián)合治療法對(duì)HIE病兒腦損傷的療效顯著，并且有助于提高神經(jīng)功能水平，具有神經(jīng)保護(hù)作用。

另外本研究不僅分析了兩者聯(lián)合的使用療效，還探討了相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生。EPO 在治療腦損傷的同時(shí)，還有激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)紅細(xì)胞、血小板生成的作用，可能造成血栓及紅細(xì)胞增多癥［23］。但本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組血紅蛋白、血小板治療前后差值，及紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率與單獨(dú)使用亞低溫治療組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余不良事件發(fā)生率，例如治療過(guò)程中的死亡人數(shù)，肝腎功能損害、凝血功能障礙、低血壓與對(duì)照組差異不明顯，說(shuō)明與單獨(dú)使用亞低溫治療相比聯(lián)合治療組并不增加不良事件的發(fā)生。

本研究仍然存在著不足：（1）方法學(xué)質(zhì)量均不高，大多研究未報(bào)道隱藏分組情況，且未提及對(duì)病人及研究者采取雙盲，因此選擇偏倚和實(shí)施偏倚無(wú)法做出判斷，影響研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性，故需更多高質(zhì)量，大樣本的研究提供更加充分的證據(jù)；（2）結(jié)局指標(biāo)NABA評(píng)分，均由新生兒醫(yī)師評(píng)定，受個(gè)人能力、經(jīng)驗(yàn)等主觀影響較大，另外EPO 的療程，使用方法，及亞低溫治療時(shí)采取的溫度、方式、持續(xù)時(shí)間等差異較大，這可能是Meta分析異質(zhì)性存在的原因，且因納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，未做劑量反應(yīng)關(guān)系分析，故需要進(jìn)一步大量的臨床試驗(yàn)，采用客觀指標(biāo)進(jìn)行分析探討；（3）納入的文獻(xiàn)缺少遠(yuǎn)期的隨訪，對(duì)于HIE病兒今后的生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)能力及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥缺少證據(jù)；（4）僅有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明聯(lián)合治療法的安全性。

綜上，亞低溫聯(lián)合EPO較單獨(dú)亞低溫治療在治療HIE 上臨床效果更加明顯，且是安全可行的。但由于受納入試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量限制，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高，尚需進(jìn)一步開(kāi)展設(shè)計(jì)科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為亞低溫聯(lián)合EPO治療HIE的應(yīng)用提供證據(jù)。