馮永恒 潘超 周琎 張磊 楊坤興

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)普外科，南京 210006

【提要】 根據(jù)87例胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)中胰液的引流方式分為內(nèi)引流組(39例)和外引流組(48例)。兩組患者的一般情況、術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率、術(shù)后其他并發(fā)癥(腹腔內(nèi)出血、消化道出血、腹腔感染、胃排空障礙)總發(fā)生率、二次手術(shù)率、病死率和住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但外引流組C級(jí)胰瘺發(fā)生率顯著低于內(nèi)引流組(2.1%比12.8%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組總體療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為安全、可行，但外引流組可以更好地預(yù)防嚴(yán)重胰瘺。

PD是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，切除臟器多，消化道重建復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～50%[1]。術(shù)后胰瘺最為常見(jiàn)，發(fā)生率可達(dá)10%～30%[2]，且胰瘺引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致近50%的患者死亡[3]。因此如何有效地預(yù)防和控制PD術(shù)后胰瘺一直以來(lái)都是外科醫(yī)師關(guān)注和討論的焦點(diǎn)。近年來(lái)，主胰管內(nèi)放置支撐管被認(rèn)為是減少胰腸吻合口瘺的一項(xiàng)有效措施，但支撐管內(nèi)引流還是外引流的效果目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。為此，本研究選取87例PD患者的臨床資料，回顧性分析胰管內(nèi)引流與外引流的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．病例資料：收集2016年1月至2019年1月間南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院普外科87例行PD患者的臨床資料。依據(jù)術(shù)中胰管支撐管的放置方式分為內(nèi)引流組(39例)和外引流組(48例)。

2．胰腸吻合及胰管引流方法：所有患者胰腸吻合均采用胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜端側(cè)吻合。于胰腺斷面用3-0可吸收線(xiàn)間斷縫合胰腺后緣與空腸漿膜層，然后在對(duì)應(yīng)主胰管部位的空腸黏膜層處開(kāi)一小口，用4-0可吸收線(xiàn)間斷縫合胰管后壁與空腸黏膜后壁，主胰管內(nèi)放置帶有側(cè)孔的胰管支撐管，間斷縫合胰管前壁和空腸黏膜前壁，胰管前壁縫合時(shí)12點(diǎn)鐘方向的一針應(yīng)穿過(guò)少許支撐管壁以固定支撐管，防止滑脫，最后間斷縫合空腸漿肌層與胰腺被膜。主胰管內(nèi)插入一根與其直徑相近的硅膠管 (頭皮針軟管或腦室引流管 )，頭端設(shè)置多個(gè)側(cè)孔，置入胰管內(nèi)3～4 cm，遠(yuǎn)端置入空腸內(nèi)約10 cm，為內(nèi)引流術(shù)；距吻合口5～7 cm處的腸壁上戳一小切口，硅膠引流管遠(yuǎn)端自空腸腔內(nèi)向盲端移行至小切口處引出，荷包縫合固定導(dǎo)管于空腸壁，最后硅膠引流管自右上腹引出固定，為外引流術(shù)。

3．圍術(shù)期管理：(1)術(shù)后3 d內(nèi)選擇完全靜脈營(yíng)養(yǎng)，3 d后視患者通氣情況開(kāi)始鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后1周逐步過(guò)渡至經(jīng)口進(jìn)食；(2)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡；(3)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；(4)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌；(5)應(yīng)用PPI制劑抑制胃酸分泌；(6)動(dòng)態(tài)復(fù)查血清及腹水淀粉酶，術(shù)后1周復(fù)查腹部CT；(7)外引流患者監(jiān)測(cè)每日胰液引流量和胰液性狀；(8)無(wú)胰瘺者術(shù)后1周逐步拔除腹腔引流管，外引流患者1個(gè)月后拔除胰管引流管；(9)術(shù)后出現(xiàn)腹腔局限性積液時(shí)，在B超或CT引導(dǎo)下行穿刺引流；(10)術(shù)后腹腔或消化道出血?jiǎng)t選擇數(shù)字減影血管造影術(shù)或內(nèi)鏡下止血，必要時(shí)行二次手術(shù)。

4．術(shù)后胰瘺的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)際胰腺外科研究小組2016 版術(shù)后胰瘺定義和分級(jí)系統(tǒng)[4]，對(duì)術(shù)后胰瘺進(jìn)行診斷分級(jí)，即臨床相關(guān)胰瘺(2005版的B級(jí)、C級(jí))和生化瘺(2005版的A級(jí))。

二、結(jié)果

1．兩組患者一般資料比較：兩組患者的性別、年齡、術(shù)前黃疸、血清白蛋白水平以及組織病理類(lèi)型等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2．兩組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率比較：87例患者中術(shù)后出現(xiàn)臨床相關(guān)胰瘺12例(13.8%)，其中內(nèi)引流組7例(7/39，17.9%)，外引流組5例(5/48，10.4%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.726，P=0.189)。其中生化瘺發(fā)生率(20.5%比22.9%)和B級(jí)瘺發(fā)生率(7.7%比8.3%)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而內(nèi)引流組C級(jí)胰瘺發(fā)生率顯著高于外引流組(12.8%比2.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.0863，P=0.048)。

表1 兩組患者一般資料比較

3．兩組患者其他術(shù)后并發(fā)癥比較：87例患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為29.9%(26/87)，其中內(nèi)引流組的并發(fā)癥總發(fā)生率為30.8%(12/39)，外引流組29.2%(14/48)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的膽瘺(5.1%比4.2%)、腹腔內(nèi)出血(2.6%比4.1%)、消化道出血(7.7%比2.1%)、腹腔感染(20.5%比18.8%)、排空障礙(2.6%比10.4%)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4．兩組患者二次手術(shù)率、病死率、住院時(shí)間比較：內(nèi)引流組和外引流組間二次手術(shù)率(10.3%比2.08%)、病死率(5.1%比2.1%)、住院時(shí)間[(18.9±9.5)d比(21.3±10.1)d]的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論自1935年Whipple等首次實(shí)施PD以來(lái)，該手術(shù)已成為治療胰頭部、膽管下段、十二指腸乳頭部以及壺腹部周?chē)紣盒圆∽兊臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同時(shí)也是最有效的治療手段。歷經(jīng)80余年的不斷總結(jié)，目前PD的手術(shù)方式及手術(shù)技巧都日益規(guī)范和成熟，但PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是胰瘺的發(fā)生率仍然居高不下。

如何降低胰瘺的外科學(xué)爭(zhēng)論主要可歸為兩個(gè)方面：一是有效的胰腸吻合技術(shù)。目前胰腸吻合大多應(yīng)用套入式端端胰空腸吻合和胰管對(duì)空腸黏膜(即黏膜對(duì)黏膜)端側(cè)胰管空腸吻合[5]，這兩種方法目前也被認(rèn)為是預(yù)防胰瘺最實(shí)用的吻合技術(shù)。二是合理的置管引流。沈柏用等[6]提及，PD引流管的合理留置和有效引流是防止并發(fā)癥和降低病死率最后也是至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。近年來(lái)胰管支架管的使用受到了越來(lái)越多胰腺外科醫(yī)師的推崇，Sachs等[7]認(rèn)為，胰管支撐管可避免胰腸吻合時(shí)無(wú)意中縫閉胰管，減少醫(yī)源性胰管堵塞，同時(shí)支撐管能將胰腺分泌的胰液直接引流跨過(guò)胰腺吻合口，理論上可降低胰腸吻合口瘺的發(fā)生，降低胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。董家鴻院士研究團(tuán)隊(duì)曾通過(guò)流體動(dòng)力學(xué)模擬研究論證了PD術(shù)中放置胰管引流管是安全、可行的[8]。然而關(guān)于PD術(shù)中胰管置管引流究竟選擇內(nèi)引流還是外引流，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。

多數(shù)研究認(rèn)為胰管內(nèi)引流和外引流對(duì)于預(yù)防PD術(shù)后近(手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥(胰腺萎縮、外分泌功能不全等)的效果相當(dāng)[9-11]，但部分學(xué)者提出完全胰液外引流會(huì)造成導(dǎo)管滑脫相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[12-13]，由此認(rèn)為胰管內(nèi)引流優(yōu)于外引流。但這一論點(diǎn)缺乏確切的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)支持。本課題組開(kāi)展的胰管外引流病例，未出現(xiàn)胰管支架意外滑脫或?qū)Ч芟嚓P(guān)性腹腔感染等情況，這可能與筆者在胰管-空腸黏膜吻合時(shí)常規(guī)于12點(diǎn)鐘方向?qū)⒁裙莛つず椭Ъ芄芸p合固定有關(guān)。還有部分學(xué)者考慮胰液完全外引流可造成消化液丟失[14]，進(jìn)而影響胃腸道功能的恢復(fù)。本研究分析結(jié)果也發(fā)現(xiàn)外引流組胃排空障礙發(fā)生率高于內(nèi)引流組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量小有關(guān)，因此還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

另有一些研究認(rèn)為胰管外引流優(yōu)于內(nèi)引流[15]。Schulick[16]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，胰管支架管外引流相較于內(nèi)引流可降低胰瘺發(fā)生率，減少并發(fā)癥。Meng等[17]通過(guò)對(duì)128例內(nèi)引流和188例外引流病例的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PD術(shù)中胰管外引流可減輕術(shù)后胰瘺的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果也提示外引流組C級(jí)胰瘺發(fā)生率低于內(nèi)引流組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，國(guó)際胰腺外科研究小組也肯定了這一結(jié)論，其在關(guān)于PD術(shù)后胰腺吻合術(shù)的立場(chǎng)聲明中提出，在胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為高風(fēng)險(xiǎn)患者中可考慮胰管支架外引流術(shù)[18]。

通過(guò)長(zhǎng)期PD的實(shí)踐，筆者對(duì)于術(shù)中胰管外引流方式的選擇有如下體會(huì)：(1)胰液完全引出體外可以減輕空腸腔內(nèi)液體潴留，降低腸管內(nèi)壓力和吻合口張力，從而減少吻合口瘺的機(jī)會(huì)；(2)胰液不進(jìn)入腸腔可避免胰蛋白酶被腸液和膽汁激活，降低其腐蝕性，減少腐蝕性吻合口瘺和血管腐蝕性出血的可能性，進(jìn)而降低嚴(yán)重胰瘺及其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；(3)胰液經(jīng)導(dǎo)管引出至引流袋便于每日監(jiān)測(cè)胰液量和胰液性狀，便于及早發(fā)現(xiàn)胰瘺，避免嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)限于胰管支架管選材有限，對(duì)于一些主胰管過(guò)細(xì)的患者，支架管可能會(huì)造成胰管黏膜損傷，因此此類(lèi)病例不建議置入支架管，最好選擇不置胰管引流的胰腺空腸套入式吻合。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突