王歡 金鋼 鄭楷煉 邵卓 郭世偉 周莉莉 劉海艷 黃建業(yè)

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胰腺外科，上海 200433

PD是治療胰頭部腫瘤和壺腹部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。胃排空延遲(delayed gastric emptying，DGE)是PD的常見并發(fā)癥，也是影響PD患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。DGE可延緩患者術(shù)后正常進食，延長其住院時間，還可能造成患者再次入院[2-3]，且DGE引起的急性大量嘔吐可導(dǎo)致患者誤吸而危及生命。國際胰腺外科研究小組(International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS)在2007年對DGE進行了定義和分級[4]，按照其嚴重程度，由低到高分為A、B、C 3級。A級為術(shù)后胃管留置4～7 d，或術(shù)后第7天仍不能進食固體食物；B級為術(shù)后胃管留置8～14 d，或術(shù)后14 d仍不能進食固體食物；C級為術(shù)后胃管留置>14 d，對患者術(shù)后恢復(fù)影響顯著，或>21 d仍不能進食固體食物。其中B、C級DGE對患者術(shù)后恢復(fù)影響顯著，歸為臨床相關(guān)胃排空延遲(clinically relevant delayed gastric emptying，CR-DGE)，A級DGE不需要特殊治療，且對患者術(shù)后恢復(fù)影響較小，歸為非CR-DGE。本研究分析385例PD患者術(shù)后發(fā)生DGE的情況，探討與CR-DGE發(fā)生相關(guān)的因素。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2017年1月至2017年11月間海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院行剖腹PD的385例患者的臨床資料(來源于長海醫(yī)院胰腺外科前瞻性數(shù)據(jù)庫)。其中男性235例(61.0%)，女性150例(39.0%)，年齡23～82歲，中位年齡63歲。

二、手術(shù)方法

自胰頸部離斷胰腺，根據(jù)胰管直徑選擇合適型號的腦室引流管或頭皮針作為內(nèi)引流支架，胰管直徑>4 mm時不放置胰管支架。胰腺殘端與近端空腸行導(dǎo)管對黏膜吻合，膽腸吻合采用單層連續(xù)縫合，肝總管直徑<6 mm時置入T管。根據(jù)患者的手術(shù)指征及術(shù)者經(jīng)驗選擇傳統(tǒng)PD或保留幽門的PD，在結(jié)腸前進行胃腸吻合，采用吻合器吻合或手工縫合。根據(jù)腫瘤侵犯程度及術(shù)者經(jīng)驗，行血管切除重建或聯(lián)合臟器(胃、結(jié)腸等)切除。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置胃管。

三、并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)ISGPS的標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的共識意見判斷術(shù)后DGE[4-5]、術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺(clinically relevant post-operative pancreatic fistula, CR-POPF)[6]、出血及乳糜漏[7]等并發(fā)癥。腹腔感染定義為術(shù)后出現(xiàn)影像學(xué)上的腹腔積液或出現(xiàn)臨床感染征象。心臟并發(fā)癥定義為術(shù)后出現(xiàn)心梗或嚴重心律失常。膽瘺定義為腹腔引流液呈膽汁樣。肺部感染定義為有明顯臨床感染征象且出現(xiàn)影像學(xué)改變，或痰培養(yǎng)陽性。并發(fā)癥的嚴重程度根據(jù)CD分級系統(tǒng)(Clavien-Dindo grading system)確定[8]。再入院定義為術(shù)后30 d內(nèi)由于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥造成的再次入院治療。

四、觀察指標(biāo)

患者的一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前糖尿病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、外分泌功能不全史、住院時間等。

手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中補液量、是否保留幽門、胰腺質(zhì)地、主胰管直徑、是否聯(lián)合血管切除。其中胰腺質(zhì)地分為“軟、硬”，由主刀醫(yī)師在術(shù)中判斷；胰管直徑在術(shù)中測得。

疾病相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)前血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素水平、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、術(shù)后第1天血清和引流液淀粉酶、術(shù)后病理類型等。同一天存在多根引流管的多個引流液淀粉酶值時，選取較高的值輔助并發(fā)癥判斷。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。分類變量以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；連續(xù)變量以M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。經(jīng)單因素分析后，P<0.05的變量被納入多因素分析，采用logistic回歸得出與CR-DGE相關(guān)的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PD患者并發(fā)DGE及術(shù)后情況

385例患者中78例(20.3%)術(shù)后發(fā)生DGE，其中A級43例(11.2%)，B級21例(5.5%)，C級14例(3.6%)。本研究將B、C級DGE患者歸為CR-DGE組，A級DGE患者歸為非CR-DGE組，因此，CR-DGE組患者35例，非CR-DGE組患者350例。CR-DGE組患者CD分級≥3級的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非CR-DGE組(45.7%比5.1%，χ2=60.109)，住院時間也明顯延長(19 d比11 d，Z=-5.824)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)。CR-DGE組再手術(shù)率(5.7%比1.1%，χ2=1.867，P=0.172)、再入院率(11.4%比6.9%，χ2=0.425，P=0.515)與非CR-DGE組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。35例CR-DGE患者術(shù)后均順利康復(fù)出院，無死亡病例。

二、PD患者并發(fā)CR-DGE的相關(guān)因素

單因素分析結(jié)果顯示，BMI、術(shù)前血清白蛋白、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、胰腺質(zhì)軟、主胰管直徑≤3 mm、術(shù)后第1天血清淀粉酶、術(shù)后第1天引流液淀粉酶與CR-DGE的發(fā)生相關(guān)。而患者年齡、性別、ASA分級、是否保留幽門、術(shù)中補液量及病理類型等因素與CR-DGE的發(fā)生無關(guān)(表1)。

表1 胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生臨床相關(guān)胃排空延遲的單因素分析

注：CR-DGE為臨床相關(guān)胃排空延遲；ASA為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

CR-DGE組的CR-POPF、中重度出血及肺部感染發(fā)生率均明顯高于非CR-DGE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組患者腹腔感染、心臟相關(guān)并發(fā)癥、乳糜漏及膽瘺發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

考慮到肺部感染與CR-DGE的相關(guān)性多是由于較長的住院時間及長期放置胃管所致，故不納入多因素分析。CR-POPF作為PD主要的術(shù)后并發(fā)癥，是患者不良結(jié)局的主要原因，故將其與單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量一同納入多因素分析。結(jié)果顯示，BMI、術(shù)前血清白蛋白、主胰管直徑≤3 mm、胰腺質(zhì)軟、CR-POPF是PD后CR-DGE發(fā)生的獨立危險因素(表3)。

討 論

本研究結(jié)果顯示，CR-DGE組患者的再手術(shù)率、再入院率及病死率與非CR-DGE組差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但中位住院時間明顯長于非CR-DGE組(19 d比11 d，P<0.001)。尤其是C級DGE，中位住院時間長達30.5 d，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，也耗費了大量醫(yī)療資源，在一定程度上也影響了惡性腫瘤患者術(shù)后輔助化療的進行。因此有必要對PD后并發(fā)CR-DGE的臨床相關(guān)因素進行探討。

既往對手術(shù)因素影響DGE的發(fā)生已有較多文獻報道，而為了減少DGE的發(fā)生，是否應(yīng)該切除幽門則一直存在爭議。一項來自日本的包含130例PD患者的隨機對照試驗結(jié)果顯示，保留幽門的患者DGE發(fā)生率明顯高于不保留幽門者(17.2%比4.5%，P=0.02)[9]。而另一項包含100例患者的隨機對照試驗結(jié)果顯示，保留幽門組DGE發(fā)生率為20%，不保留幽門組為12%，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.414)[10]。近期一項來自德國的隨機對照試驗研究報道，保留幽門組95例患者中有24例發(fā)生DGE(25.3%)，而不保留幽門組的93例患者中有29例發(fā)生DGE(31.2%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.208)[11]。本研究結(jié)果也未顯示是否保留幽門與DGE發(fā)生有相關(guān)性。雖然上述研究對術(shù)后發(fā)生DGE的結(jié)論各不相同，但保留幽門與不留保幽門在手術(shù)安全性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[9,11-12]。因此，在現(xiàn)有證據(jù)下可以認為是否保留幽門對PD后DGE的發(fā)生無明顯影響，術(shù)者可以根據(jù)腫瘤侵犯程度及各醫(yī)療中心經(jīng)驗，選擇是否保留幽門，二者都是安全可行的。

表2 CR-DGE組與非CR-DGE組患者胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例，(%)]

注：CR-DGE為臨床相關(guān)胃排空延遲；CR-POPF為術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺

注：CR-POPF為術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺

患者年齡、性別、術(shù)前糖尿病史及手術(shù)時間等也被一些研究報道與DGE的發(fā)生相關(guān)[11,13]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)這些因素與DGE的發(fā)生有關(guān)。

在多因素分析中，患者BMI、術(shù)前血清白蛋白、主胰管直徑≤3 mm、胰腺質(zhì)軟及CR-POPF等與CR-DGE的發(fā)生存在統(tǒng)計學(xué)意義上的相關(guān)性。較高的BMI在既往多項研究中被報道與DGE的發(fā)生相關(guān)[13-14]，有研究者認為可能是由于高BMI的患者容易發(fā)生POPF，從而繼發(fā)產(chǎn)生DGE；但本研究在多因素分析中加入了CR-POPF后仍然得到BMI與DGE的相關(guān)性，說明BMI可獨立于POPF影響DGE的發(fā)生。關(guān)于患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)對DGE影響的研究較少，本研究結(jié)果顯示CR-DGE組的術(shù)前血清白蛋白水平低于非CR-DGE組，且多因素分析中顯示其與DGE的發(fā)生獨立相關(guān)。但由于兩組間術(shù)前血清白蛋白的中位值較接近，所以實踐中難以用術(shù)前血清白蛋白水平預(yù)測術(shù)后DGE的發(fā)生，但此結(jié)果還是可以說明患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)對術(shù)后DGE的發(fā)生存在一定影響。

既往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腹部并發(fā)癥是DGE發(fā)生的重要危險因素[9,11-12,15-16]。在一項包含1 443名患者的薈萃分析中，術(shù)后出現(xiàn)其他腹部并發(fā)癥的患者發(fā)生DGE的比例明顯升高(16%比9%，P<0.001)[11]。作為PD后最重要的手術(shù)并發(fā)癥，POPF也被認為是術(shù)后DGE發(fā)生的重要原因[11-12,15-18]。本研究結(jié)果顯示，CR-POPF是發(fā)生CR-DGE的獨立預(yù)后因素，且胰腺質(zhì)軟和主胰管直徑較細這兩個POPF的高風(fēng)險因素也同樣是CR-DGE發(fā)生的獨立預(yù)后因素。本研究43例CR-POPF患者中有14例發(fā)生CR-DGE，明顯高于非CR-POPF患者。但目前為止POPF導(dǎo)致DGE發(fā)生的機制還未闡明。有觀點認為，POPF所形成的局部炎癥或感染灶可能是促進DGE發(fā)生的因素之一[11,18]，所以在臨床實踐中積極預(yù)防并治療POPF可能是減少DGE發(fā)生的重要手段，比如在術(shù)中采用合適的胰腺吻合技術(shù)、術(shù)后出現(xiàn)POPF時及時應(yīng)用生長抑素類似物抑制胰酶分泌，以及積極引流腹腔積液等措施。另外，由于POPF及其風(fēng)險因素與DGE相關(guān)，以胰瘺風(fēng)險評分為基礎(chǔ)增減一定的變量可能會形成適合DGE的預(yù)測評分系統(tǒng)，當(dāng)然還需要更大樣本量的病例數(shù)據(jù)進行探索和驗證。

本研究為單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)收集及分析過程可能存在偏倚，一定程度上會影響最終的研究結(jié)果。所以本研究結(jié)論應(yīng)結(jié)合不同醫(yī)療中心具體實踐進行解釋和應(yīng)用。

綜上所述，本研究通過對385例PD患者術(shù)后出現(xiàn)CR-DGE的相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)較高的BMI、較低的術(shù)前血清白蛋白、主胰管直徑≤3mm、胰腺質(zhì)軟以及術(shù)后發(fā)生胰瘺是CR-DGE發(fā)生的獨立危險因素。通過以上因素可以識別出高危的CR-DGE患者，應(yīng)進行早期臨床干預(yù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突