王芳，高業(yè)博，薛鵬，高音，周磊，何生奇，蘆殿榮，王寧軍，朱世杰

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科，北京 100102)

癌癥相關(guān)性疲乏(CRF)是影響癌癥患者生活質(zhì)量的一組常見癥狀，可以發(fā)生于腫瘤治療期間和恢復(fù)期，因其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，癥狀重，已成為影響患者生活質(zhì)量的首要因素。西醫(yī)治療癌性疲乏尚缺乏理性的治療手段，以對(duì)癥治療為主。艾灸、針刺等非藥物干預(yù)方法，已顯示出一定的臨床療效，中藥的效果在改善臨床癥狀及生活質(zhì)量方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，CRF在中醫(yī)學(xué)中歸屬為“虛勞”范疇，本研究通過前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，采用溫陽升白顆粒聯(lián)合艾灸治療取得一定臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 病例分組

于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科2017年1月—2017年12月期間共招募83例癌癥相關(guān)性疲乏患者，參照入、排標(biāo)準(zhǔn)，最后納入60例患者。艾灸組28例，男11例，女17例；年齡最小43歲，最大78歲，平均61歲；病程時(shí)間平均14.4個(gè)月。艾灸加中藥組30例，男14例，女16例；年齡最小53歲，最大79歲，平均71歲；病程時(shí)間平均15.2個(gè)月。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者通過SAS9.1.2統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)數(shù)字，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為艾灸組(對(duì)照組)及艾灸加中藥組(治療組)，治療期間有58例患者完成全部隨訪周期，其中有2例對(duì)照組患者脫落，2例患者均因無法耐受艾灸氣味退出試驗(yàn)。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷、組織病理學(xué)診斷確診為惡性腫瘤;②符合CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)-BFI得分為4或以上;③KPS評(píng)分>50；預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月;④發(fā)病后一直未有接受艾灸治療；⑤無明顯進(jìn)食障礙，心、肝、腎功能無嚴(yán)重障礙;⑥在接受治療前的3周之內(nèi)未曾接受激素治療;⑦患者充分知情，簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的；②困勞累等原因出現(xiàn)的疲勞，經(jīng)休息后可緩解；③意識(shí)障礙或無法配合者；④施灸處皮膚破損；⑤合并發(fā)熱或有出血傾向患者。

1.4 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按醫(yī)囑服藥或自行停藥者;②嚴(yán)重違背臨床試驗(yàn)方案，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者;③違反合并用藥規(guī)定者;④受試者未完成方案所規(guī)定治療周期視為脫落。

1.5 治療方法

艾灸組(對(duì)照組)：將直徑為18～20 mm左右的普通艾條，長(zhǎng)度為200 mm，平均分為6段(每段長(zhǎng)度為3～4 cm)，點(diǎn)燃一端后固定于艾盒內(nèi)，并使燃燒一端始終處于向下的位置，以對(duì)應(yīng)皮膚腧穴(關(guān)元、氣海穴)行艾灸治療。以上灸量以局部皮膚潮紅而無灼燙感為度(約30 min/次)。連續(xù)治療14 d。

艾灸加中藥組(治療組)：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予患者溫陽升白顆粒:黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，生黃芪10 g，干姜5 g，肉桂10 g，熟地黃20 g，川椒10 g，附子6 g，女貞子10 g,菟絲子10 g，甘草6 g,日1劑，分兩次早晚飯后溫服。連續(xù)治療14 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疲勞狀況

采用Piper疲勞量表(RPFS)測(cè)量，治療前后各評(píng)價(jià)一次。以疲勞分值為觀察指標(biāo)，分值越高表明CRF程度越重。根據(jù)分值將疲勞程度分劃分為3個(gè)等級(jí)，輕度疲勞：0～3分；中度疲勞:4～6分；重度疲勞≥7分。

1.6.2 生活質(zhì)量評(píng)分

卡氏評(píng)分(Karnofsky，KPS)，治療前后各評(píng)價(jià)一次。在治療結(jié)束后較治療前評(píng)分增加≥10分為提高，減少≥10分為降低，KPS評(píng)分無變化者為穩(wěn)定。

1.6.3 中醫(yī)癥狀療效判定

對(duì)陽虛證候進(jìn)行研究，并按輕中重度給癥狀評(píng)分，治療前、治療后各記錄一次。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀積分(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)描述采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)量資料：采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料：采用卡方檢驗(yàn)；所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均釆用雙側(cè)檢驗(yàn)，以α=0.05，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料在病程、年齡、性別方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組治療前后Piper疲乏量表評(píng)分比較

治療后艾灸組及艾灸+中藥組CRF均呈不同程度下降，兩組治療前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；艾灸+中藥組與艾灸組比較差異顯著(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后Piper疲乏量表評(píng)分比較(例)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與艾灸組同時(shí)間點(diǎn)比較,bP<0.05

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

與本組治療前比較，艾灸+中藥組評(píng)分明顯升高，兩組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；艾灸+中藥組明顯優(yōu)于艾灸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后KPS評(píng)分變化例數(shù)比較(例)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與艾灸組同時(shí)間點(diǎn)比較,bP<0.05

表3 兩組治療前后KPS評(píng)分差值比較

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與艾灸組同時(shí)間點(diǎn)比較,bP<0.05

2.4 兩組陽虛證候療效比較

艾灸+中藥組癥狀改善優(yōu)于艾灸組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后陽虛證候療效比較(例)

注：與艾灸組比較，bP<0.05

3 討論

癌性疲乏是癌癥患者最常見的癥狀,不僅是無疾病狀態(tài)的癌癥患者的常見癥狀,更是腫瘤進(jìn)展患者的臨床表現(xiàn)。系統(tǒng)回顧分析40項(xiàng)關(guān)于CRF的報(bào)告顯示，CRF的發(fā)生率是46%～96%，并且超過25%的患者，在治療結(jié)束后仍持續(xù)存在這一癥狀[1]。歐美等國家的權(quán)威性指南[2-3]中指出：癌性疲乏是一種令人感受痛苦，長(zhǎng)期存在于癌癥病程或因癌癥治療出現(xiàn)的，軀體性、情感性疲勞的主觀感受，影響患者日常及活動(dòng)功能。與正常人的疲乏相比較，CRF的特點(diǎn)是程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無法通過休息緩解。盡管CRF的發(fā)生率很高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的發(fā)生機(jī)制尚不明確，病理生理研究認(rèn)為可能的原因是細(xì)胞代謝產(chǎn)物異常，細(xì)胞因子釋放，神經(jīng)-體液功能的變化，5-HT調(diào)節(jié)及ATP合成酶異常，以及迷走神經(jīng)傳入異常[4-6]，研究顯示抑郁和壓力對(duì)促進(jìn)癌性疲乏可能通過改變5-HT水平及影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的下丘腦-垂體-腎上腺軸 (hypothalamus-pituitary-adrenal cortex axis, HPA)功能發(fā)揮作用，從而促進(jìn)CRF的發(fā)生發(fā)展[7]。

辨證論治是中醫(yī)治病的原則，癌性疲乏根據(jù)證候、癥狀當(dāng)屬于虛勞范疇。漢代著名醫(yī)家張仲景在《金匱要略》把虛勞作為一個(gè)病名首次提出來，指出五臟氣血虛損成勞，治療上重視補(bǔ)益脾腎二臟；金元以后,各醫(yī)家對(duì)虛勞的理論認(rèn)識(shí)及臨證處方都有各家獨(dú)到的見解，其中最為推崇的當(dāng)屬李東垣，其認(rèn)為“形體勞倦則脾病為要領(lǐng)”，潛方用藥長(zhǎng)于甘溫補(bǔ)中，以此創(chuàng)立了治療虛勞的新理論。李中梓的《醫(yī)宗必讀》則強(qiáng)調(diào)脾腎兩臟在虛勞中的重要性，認(rèn)為“水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。歷代醫(yī)家對(duì)于虛勞的學(xué)說和治療法則，均可靈活應(yīng)用在現(xiàn)代的癌性疲乏的治療之中，尤以溫陽補(bǔ)虛為代表。筆者所用溫陽升白顆粒，具有溫陽益氣，健脾補(bǔ)腎的功效，本方以《太平惠民和劑局方》所載附子理中丸為主方，黨參溫中補(bǔ)虛之效最優(yōu)，茯苓、白術(shù)健運(yùn)脾氣，助脾胃運(yùn)化為君藥，加生黃芪補(bǔ)中氣，固表除虛，干姜、附子相須為用，可溫陽助火，肉桂、熟地黃溫腎陽、益精血，有補(bǔ)腎填精，溫陽補(bǔ)虛之功，取陰陽互生互用之法則；癌性疲勞患者多羸瘦，虛寒困體，川椒性溫，可行氣散寒，對(duì)虛寒體質(zhì)有載藥上行之功效，女貞子，菟絲子溫腎益精，與參類藥物同用可培元固本，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載為補(bǔ)益藥之上上品。

此外，CRF患者的中醫(yī)辨證常為多證相兼的情況，如兩證相兼(脾腎陽虛證)或三證相兼(腎虛兼氣血兩虛證)；分型以虛證為多，實(shí)證較少，特別是陽虛為主。孫桂枝[8]治療腫瘤多用金匱腎氣丸聯(lián)合四君子湯，主張補(bǔ)腎溫陽。李佩文[9]教授治療化療后疲乏認(rèn)為應(yīng)在補(bǔ)氣藥同時(shí)加用補(bǔ)陽藥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰成形，陽化氣”，溫陽益氣是補(bǔ)充陽氣的重要治則，艾灸具有明顯溫?zé)峁π?，是用艾葉制成，以艾熱刺激體表穴位或特定部位，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動(dòng)來治療疾病，從而達(dá)到防病治病的一種治療方法[10]。艾灸氣海、關(guān)元具有培元固本的功效，醫(yī)家用于治療虛損疾病由來已久，《丹溪心法》記載: “灸丹田者，所以補(bǔ)陽，陽生則陰長(zhǎng)也”， 腹部有任脈所過，主血，為“陰脈之?！?，氣海、關(guān)元是任脈要穴，主虛癥可治羸瘦為患。以燃燒之艾草施灸強(qiáng)壯之穴可以使陽得陰助而生化無窮, 陰得陽升而泉源不竭，達(dá)到扶陰助陽目的。臟腑陰陽得調(diào)，神得充，筋得柔，則周身疲勞之癥隨之消。誠如《外臺(tái)秘要》卷三十九說：“故湯藥攻其內(nèi)，以灸攻其外，則病無所逃?！?/p>

隨著對(duì) CRF 研究的深入，中藥開始加入到 CRF 的治療中，并取得了一定的效果。研究報(bào)道參芪扶正注射液及康萊特注射液等中成藥注射液，治療腫瘤患者化療過程中CRF，均能明顯改善患者生活質(zhì)量及疲勞狀況[11-12]。本研究表明，兩組治療前后，Piper疲乏量表評(píng)分均有不同程度升高，艾灸+中藥組與艾灸組比較差異顯著(P<0.05)。兩組治療前后，艾灸組與艾灸+中藥組KPS評(píng)分均升高，兩組KPS評(píng)分差值比較，艾灸+中藥組明顯優(yōu)于艾灸組(P<0.05)。兩組治療陽虛證候療效比較，艾灸加中藥組癥狀改善率為86.7%，艾灸組為75.0%，明顯優(yōu)于艾灸組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

綜上所述，中藥溫陽升白顆粒聯(lián)合艾灸治療癌性疲乏，可以改善癌性疲乏的發(fā)生率，較單純的物理治療療效更高，內(nèi)外兼治，有利于減輕脾腎陽虛型患者的中醫(yī)證候，減輕疲乏癥狀，提高癌癥患者生活質(zhì)量。