叢慧芳，于洋，，李陽，刁旺平，張?zhí)鞁龋?*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis,EMs)是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮以外的部位，通常臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常、性交不適及不孕等，育齡期女性該病的發(fā)病率較高，約占10%～15%[1-2]，現(xiàn)代治療主要采用腹腔鏡手術(shù)或者激素療法。痛經(jīng)是該病臨床常見的主要癥狀表現(xiàn)，近年來，中醫(yī)外治法治療該病逐漸受到人們的關(guān)注，傳統(tǒng)刮痧療法依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，通過疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用達(dá)到治療疾病的目的。臨床研究報(bào)道采用足三陰經(jīng)刮療法治療原發(fā)性痛經(jīng)療效確切，并且可以明顯改善原發(fā)性痛經(jīng)引起的胃腸道癥狀[3]。銅砭刮痧療法相比于傳統(tǒng)刮痧療法，局部滲透作用及調(diào)暢氣血運(yùn)行的能力更深更強(qiáng)[4]。本研究以臨床常見的子宮內(nèi)膜異位癥寒凝血瘀癥型痛經(jīng)患者為研究對(duì)象，根據(jù)本證型的中醫(yī)病機(jī)對(duì)癥采用銅砭刮痧聯(lián)合桂香溫經(jīng)止痛膠囊治療的方法，并與單純口服桂香溫經(jīng)止痛膠囊療法比較，觀察對(duì)比兩組臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究56例寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者均來源于2017年1月—2019年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科一門診。將56例患者按照就診順序隨機(jī)分為治療組(銅砭刮痧+桂香溫經(jīng)止痛膠囊)和對(duì)照組(單純口服桂香溫經(jīng)止痛膠囊)各28例。治療組中已婚23例，未婚5例(有性生活史)，宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)20例，卵巢異位囊腫19例，盆腔觸痛結(jié)節(jié)23例；對(duì)照組中已婚25例，未婚3例(有性生活史)，宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)19例，卵巢異位囊腫21例，盆腔觸痛結(jié)節(jié)19例。兩組寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者年齡、病程、治療前中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組制定的《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[5]：①癥狀和體征：臨床主要表現(xiàn)疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛及性交痛、不孕;②影像學(xué)檢查：(包括彩超、CT和MIR檢查)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)異癥病灶;③腹腔鏡檢查確診;④血清CA125水平輕、中度升高。

中醫(yī)寒凝血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)(第七版)》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[6-8]中有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥寒凝血瘀型辨證分型并結(jié)合中醫(yī)辨證結(jié)果制定：經(jīng)前、經(jīng)期少腹及腰骶部不適或冷痛拒按，得熱痛減，經(jīng)量少，經(jīng)色紫暗，夾血塊，塊下痛減，畏寒肢冷，面色青白，肌膚甲錯(cuò)，舌紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈沉緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡16～40歲；③治療前12周未服用止痛、鎮(zhèn)靜及激素類藥物；④無其他重大內(nèi)科疾病和精神疾病者；⑤腹痛VAS疼痛積分≥3分者；⑥患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近3個(gè)月服用過激素類藥物，或潛在肝、腎功損害的藥物；②妊娠或哺乳期女性；③排除原發(fā)性痛經(jīng)或其他疾病導(dǎo)致的痛經(jīng)患者；④合并腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病者；⑤治療期間同時(shí)采用其它藥物治法干預(yù)者；⑥不能配合完成治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

采用單純口服桂香溫經(jīng)止痛膠囊治療，藥物的主要成分包括：山藥、白芍、小茴香、官桂、細(xì)辛、延胡索、五靈脂、川牛膝、當(dāng)歸、水蛭、山茱萸等(本藥為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院制劑室提供)。服用方法：每次4～6粒，每日3次。1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，月經(jīng)期正常服藥，連續(xù)服用3個(gè)療程。

治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加銅砭刮痧療法，于月經(jīng)來潮第1日起給予銅砭刮痧治療，每周1次，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.5.2 操作方法

銅砭刮痧方法：患者取坐位，囑患者放松，選取背部督脈、八髎穴、臀部、帶脈、小腹、腹股溝為重點(diǎn)治療部位，配合膝蓋以下足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰神經(jīng)刮痧，施術(shù)者應(yīng)手腕放松、以肘發(fā)力，先抹一層油，刮痧油不易太多，以免打滑不易出痧。銅砭刮痧板與皮膚呈45°角，操作手法為由上往下刮，下行為順，上行為逆。先上后下、先左后右，先軀干后肢體，順著肌肉骨骼方向，使疼痛相對(duì)減輕，操作時(shí)間為2 h，每周治療1次，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。

1.6 觀察及檢測(cè)指標(biāo)

1.6.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)對(duì)兩組患者治療前后疼痛進(jìn)行評(píng)分：用0～10數(shù)字表示疼痛程度，根據(jù)患者的主觀感受，0表示無疼痛，10表示無法忍受疼痛，數(shù)值越大表示疼痛程度越劇烈。

治愈：患者疼痛完全消失，VAS分值=0；顯效：治療后，患者疼痛癥狀顯著減輕，VAS分值較治療前減少2/3及以上；有效:治療后，患者疼痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，VAS分值較治療前減少1/3～2/3；無效：治療后，患者疼痛癥狀無改善，VAS分值較治療前減少1/3以內(nèi)或無改善。

1.6.2 中醫(yī)痛經(jīng)癥狀評(píng)分

參照《中藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，寒凝血瘀型痛經(jīng)中醫(yī)癥狀評(píng)分情況如下：

主癥包括小腹冷痛，按之則痛，得熱痛減3項(xiàng)，每項(xiàng)按無、輕、中、重程度分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)分0、2、4、6；兼癥包括月經(jīng)后期、量少或經(jīng)行不暢，畏寒肢冷，面色蒼白，經(jīng)色黯淡有血塊5項(xiàng)，每項(xiàng)按無、輕、中、重程度分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)分0、1、2、3分。

1.6.3 包塊直徑測(cè)定

采用腹腔鏡檢查確定子宮內(nèi)膜異位的位置和性質(zhì)，同時(shí)使用美國GE公司的LOGI400型超聲診斷儀，分別于治療前后月經(jīng)來潮干凈后測(cè)量卵巢異位囊腫包塊最大切面的直徑。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

治療結(jié)束后，對(duì)比評(píng)價(jià)兩組治療后臨床療效，結(jié)果顯示，治療組有效率96.43%,對(duì)照組有效率78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示銅砭刮痧聯(lián)合桂香溫經(jīng)止痛膠囊治療EMs痛經(jīng)患者的療效明顯優(yōu)于單純口服桂香溫經(jīng)止痛膠囊。見表2。

表2 治療結(jié)束后兩組患者臨床療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 治療前后兩組患者VAS評(píng)分比較

觀察比較兩組患者治療前后VAS評(píng)分改變情況。結(jié)果顯示：兩組治療2個(gè)療程后和治療3個(gè)療程后與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療3個(gè)療程結(jié)束后，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者VAS評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療3個(gè)療程后比較，*P<0.05

2.3 治療前后兩組患者中醫(yī)證型癥狀評(píng)分比較

觀察比較兩組患者治療前后中醫(yī)寒凝血瘀型痛經(jīng)評(píng)分改變情況。結(jié)果顯示：組內(nèi)比較，與治療前比，各癥狀積分較前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，兩組治療后小腹冷痛、得熱痛減癥狀改善情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組寒凝血瘀型EMs痛經(jīng)中醫(yī)癥狀積分評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 兩組卵巢異位囊腫患者治療前后包塊直徑的比較

治療結(jié)束后，觀察比較兩組卵巢異位囊腫患者治療前后包塊直徑的改變情況。結(jié)果顯示：經(jīng)治療，治療組、對(duì)照組包塊直徑均明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組卵巢異位囊腫包塊直徑明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明銅砭刮痧聯(lián)合桂香溫經(jīng)止痛膠囊與單純口服桂香溫經(jīng)止痛膠囊均對(duì)卵巢異位囊腫包塊直徑減小有一定作用，但銅砭刮痧聯(lián)合桂香溫經(jīng)止痛膠囊的作用效果更佳。見表5。

表5 治療前后包塊直徑比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的痛經(jīng)，歸屬于中醫(yī)學(xué)中“痛經(jīng)”“癥瘕”等范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)病原因不外乎外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，正如《傅青主女科》云：“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈居于下焦……經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭(zhēng)而作痛?！彼^“不通則痛、不榮則痛”，痛經(jīng)日久，氣血運(yùn)行不暢，瘀血瘀積于內(nèi)，則為癥瘕，癥屬氣分，而瘕屬血分，《醫(yī)林繩墨·癥瘕》中云：“癥瘕之癥，在婦人有之，由乎氣聚而血不行也……又或當(dāng)經(jīng)之時(shí)，經(jīng)行未盡，交媾阻塞，血室有傷，是則為瘕，瘕當(dāng)破血可也。”叢慧芳教授首創(chuàng)提出“伏寒傷腎、致瘀損絡(luò)”的病機(jī)理論，“伏邪”即伏氣，指人體感受外邪而邪伏藏于人體內(nèi)，逾時(shí)發(fā)病。伏寒三階梯：一為先天之寒，即稟賦父母先天之陽虛而生內(nèi)寒；二為胎傳之寒，指孕期傷及寒邪通過沖任傳至胎兒即所謂的胎毒；三則自感之寒，因感受寒邪不即刻發(fā)病，內(nèi)伏伺機(jī)而動(dòng)。寒性收引，感寒后機(jī)體血脈失于溫煦，氣血凝滯，氣機(jī)收斂，經(jīng)脈拘緊，脈絡(luò)瘀阻而致血瘀，瘀血不去新血難安，瘀血阻滯致使血行脈外為離經(jīng)之血，反復(fù)周始，日久傷絡(luò)。

該病纏綿難愈，易復(fù)發(fā)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)EMs導(dǎo)致的痛經(jīng)，中醫(yī)寒凝血瘀證型者居多，因此本項(xiàng)目研究選擇寒凝血瘀型EMs痛經(jīng)患者為研究對(duì)象，治療方法以散寒化瘀，通脈止痛為主。目前，中醫(yī)治療除采用活血化瘀、散寒止痛中藥治療外，越來越多的臨床研究報(bào)道中醫(yī)外治療法包括針灸、刮痧、拔罐療法也可明顯改善痛經(jīng)癥狀[10-12]。

刮痧療法的起源最早追溯于舊石器時(shí)代，隨著人類社會(huì)的不斷積累與發(fā)展，逐步形成了砭石治病的方法，本研究采用的銅砭刮痧療法也是古老刮痧療法的衍變成果?，F(xiàn)代應(yīng)用的刮痧療法主要以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴理論為基礎(chǔ)，采用器具作用于人體的皮膚反復(fù)刮試，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用，同時(shí)可通過觀察患者的痧像，對(duì)判斷疾病的發(fā)病部位及病因有積極的作用。本研究采用的銅砭刮痧器具主要由黃銅制成，研究表明黃銅可以與人體達(dá)到良好的共振作用，因此相對(duì)于其它刮痧器具，銅砭刮痧法的作用力更強(qiáng)，更有利于將氣血通達(dá)到機(jī)體更深更遠(yuǎn)的部位，此外臨床研究認(rèn)為,中醫(yī)外治療法包括針灸和刮痧療法，可以通過激活經(jīng)絡(luò)和腧穴部位的皮質(zhì)、皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)和小腦等，與疼痛相關(guān)區(qū)域的中樞網(wǎng)絡(luò)平衡，進(jìn)而減緩疼痛[13-14]。鄭紅等[15]認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)多屬實(shí)證，其病機(jī)主要為寒濕凝滯、氣血瘀阻，因此采用刮痧療法通過對(duì)局部皮膚的反復(fù)刮拭，加速氣血循環(huán)，引邪外出，到達(dá)溫經(jīng)散寒、活血化瘀的目的，臨床總有效率達(dá)94%。

本研究選取督脈為主要的刮痧部位，督脈為“陽脈之海”，主一身之陽氣，寒凝血瘀型EMs痛經(jīng)患者，中醫(yī)認(rèn)為多由寒邪內(nèi)阻、經(jīng)脈瘀滯所致，而督脈具有推動(dòng)溫煦固攝的作用，通過銅砭刮痧法可加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行的作用。其次八髎穴是女性痛經(jīng)常用穴，佐以臀部、帶脈、小腹、腹股溝加強(qiáng)溫通化瘀、調(diào)經(jīng)氣血的作用。此外研究應(yīng)用的桂香溫經(jīng)止痛膠囊是本院治療寒凝血瘀型痛經(jīng)病的院內(nèi)制劑，本方主要以經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯和少腹逐瘀湯加減化裁而來，主要治療女性寒邪潛伏、瘀血阻絡(luò)所致的腹痛，調(diào)節(jié)得溫痛減、手足厥冷、面色蒼白等中醫(yī)癥狀。方中山藥與山茱萸同用，意在調(diào)補(bǔ)肝腎，白芍與當(dāng)歸相配通補(bǔ)兼施，一者有柔肝緩急止痛之功，一者有補(bǔ)血活血止痛之效。此外，葫蘆巴、小茴香、肉桂主要起到散寒、溫經(jīng)、通脈的功效，延胡索、川牛膝引血下行，活血通經(jīng)止痛，五靈脂活血化瘀，水蛭則增強(qiáng)了破血通絡(luò)功效。本研究采用銅砭刮痧聯(lián)合桂香溫經(jīng)止痛膠囊治療寒凝血瘀型EMs痛經(jīng)，通過與單純口服桂香溫經(jīng)止痛膠囊作對(duì)照，觀察比較兩組患者臨床療效及治療前后VAS評(píng)分、中醫(yī)寒凝血瘀型癥狀評(píng)分、卵巢異位囊腫的大小改善情況，治療結(jié)果顯示單純口服桂香溫經(jīng)止痛膠囊可以緩解寒凝血瘀型EMs痛經(jīng)的癥狀，但聯(lián)合銅砭刮痧法的治療效果更佳，總有效率96.43%，可明顯改善卵巢異位囊腫的大小，對(duì)于部分寒凝血瘀證的中醫(yī)癥狀緩解效果明顯優(yōu)于單純口服桂香溫經(jīng)止痛膠囊。

EMs導(dǎo)致的痛經(jīng)，重則嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致不孕，近年來傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)采用自身特色療法治療該病取得了良好的治療進(jìn)展，且臨床應(yīng)用安全無毒副作用，患者易于接受。本研究結(jié)果提示銅砭刮痧聯(lián)合桂香溫經(jīng)止痛膠囊可明顯改善EMs導(dǎo)致痛經(jīng)的臨床癥狀，療效確切，值得臨床推廣和應(yīng)用。