仲彪 仲華 孫巍巍

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折包括 AO 分型 A2 或 EVANS 分型 Ic、Id 型骨折。在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療中，髓內(nèi)固定是金標(biāo)準(zhǔn)。Inter Tan 和 PFNA-II 是股骨粗隆間骨折治療中常用的內(nèi)固定器材，臨床應(yīng)用廣泛，但孰優(yōu)孰劣尚無定論[1]。尖頂距 ( tip-apex distance，TAD ) 的概念是 1995 年由 Baumgaertner 等[2]提出的，他認(rèn)為合適的 TAD 是減少股骨頭切割的重要因素。Morris 等[3]認(rèn)為，股骨近端髓內(nèi)釘固定具有三點(diǎn)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，包括頭釘 TAD、外側(cè)壁的完整性、大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)完整性。筆者對 2016 年 1 月至 2018 年 6 月我院收治的 90 例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，分別采用 PFNA-II 和 InterTan 兩種治療方法治療，探討兩種方法對 TAD 的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 影像學(xué)上確診為單側(cè)股骨粗隆間骨折；( 2 ) 年齡均 ≥ 60 周歲；( 3 ) 所有患者均進(jìn)行 PFNA-II 和 InterTan 閉合復(fù)位內(nèi)固定治療；( 4 ) 骨折至手術(shù)時間＜2 周；( 5 ) 一般情況良好，可耐受手術(shù)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患有先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；( 2 ) 既往髖部骨折或股骨頸、粗隆間骨折；( 3 ) 截癱患者；( 4 ) 病理性骨折。

二、一般資料

共納入 90 例，分為 PFNA-II 組 ( 45 例 ) 和 InterTan 組 ( 45 例 )。PFNA-II 組男 23 例，女 22 例，年齡 65～81 歲，平均 71 歲；InterTan 組男 24 例，女 21 例，年齡 63～80 歲，平均 71 歲。本組致傷原因：高處跌落傷 32 例，車禍傷 26 例，自行跌倒受傷 32 例。外側(cè)壁危險型 ( 對應(yīng) AO 分型中 2.2～2.3 型 ) 26 例；外側(cè)壁破裂型 ( 對應(yīng) AO 分型中 3.1～3.3 型 ) 34 例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

(2)Because Michael is so busy,he has no time to make the tree house.

三、手術(shù)方法

髓內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其對不穩(wěn)定型骨折。PFNA 是 AO 公司在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上開發(fā)的一種新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，將 Gammar 釘?shù)穆菪沃麽敻聻槁菪镀哂懈叩陌殉至?，對股骨近端的支撐更穩(wěn)定，并具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力[5]。但 PFNA 都屬于單頭釘設(shè)計，容易發(fā)生切割，1995 年 Baumgaertner 等[2]設(shè)計 InterTan，InterTan 在頭釘設(shè)計上采用平行雙釘設(shè)計，采用 Z 字形效應(yīng)聯(lián)合交鎖，主釘近端為楔形，冠狀面直徑為 16.25 mm，矢狀面直徑為 15.25 mm，橫截面采用梯形設(shè)計，同時將近端外翻角從 PFNA 的 5°改為 4°，以減低插入過程中近端縱向骨折的發(fā)生率；同時 InterTan 主釘上的拉力螺釘孔適當(dāng)下移，減少了螺釘向上切割脫出的發(fā)生率[6-7]。TAD 的概念首先由 Baumgaertner 等[8]提出。術(shù)中螺釘尖應(yīng)距離股骨頭軟骨下 5～10 mm，TAD 應(yīng)控制在 20 mm 內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn) TAD 值為 45 mm 時拉力螺釘切出股骨頭的概率高達(dá) 50%，當(dāng) TAD 值 為 12～25 mm 時，拉力螺釘切出股骨頭發(fā)生率為 0[9]。有研究通過對 60 例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折研究發(fā)現(xiàn)，與 PFNA 相比，InterTan 具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性和抗壓縮性能[10]。Huang 等[11]比較了 PFNA 和 InterTan 的力學(xué)性能和臨床療效，結(jié)果提示與 PFNA 相比，InterTan 的截面近梯形設(shè)計，使其在股骨近端區(qū)域的固定更牢，同時具有橫向應(yīng)力和支撐功能，具有較高的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。在固定股骨頭時，在抵抗縱向位移方面，InterTan 比 PFNA 抗扭轉(zhuǎn)力高 27%～30%。

四、術(shù)后隨訪

術(shù)前、術(shù)后 1 周兩組 Harris 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后 3 個月和 1 年 InterTan 組 Harris 評分高于 PFNA-II 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.000 ) ( 表 4 )。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

羅列了這么多的敘事類型，其實(shí)整合一下，可以發(fā)現(xiàn)能夠歸為三大類。因為在大的范圍里，這么多類型的敘事方式其實(shí)是有交集的。比如喜劇類型和愛情類類型，動作類型與犯罪類型，也通常都會組合出現(xiàn)。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

兩組術(shù)后 1 周、3 個月和末次隨訪 TAD 見表 3。 術(shù)后 1 周和 3 個月組間 TAD 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )；術(shù)后 1 年 InterTan 組 TAD 小于 PFNA-II 組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＝0.001 )。

由于油墨清洗廢水色度較高，色度由油墨等難生化降解物質(zhì)構(gòu)成，因此，必須對該廢水進(jìn)行預(yù)處理，防止廢水難降解污染物含量過高影響生物反應(yīng)，因此，需采用混凝沉淀裝置進(jìn)行脫色預(yù)處理。

二、兩組 TAD 的比較

InterTan 組手術(shù)時間明顯高于 PFNA-II 組 (P＜0.05 )；兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，同時將術(shù)后 1 年復(fù)查的 TAD 值與術(shù)后 1 周測量的 TAD 值進(jìn)行配對t檢驗，評估術(shù)后有無螺旋刀片切割或穿出趨勢。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、兩組術(shù)后隨訪 Harris 評分的比較

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。指導(dǎo)患者不負(fù)重功能鍛煉，3 個月后負(fù)重鍛煉。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪 1 年，定期隨訪進(jìn)行 Harris 評分，術(shù)后 3、6、12 個月門診復(fù)查 X 線片，測量 TAD，觀察骨折愈合情況。Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、髖關(guān)節(jié)活動度、肢體畸形、內(nèi)固定物位置等方面，每項 20 分，滿分 100 分， 分值越高，關(guān)節(jié)功能越好。

表 2 兩組一般資料比較Tab.2 Comparison of operation time, bleeding volume, and fracture healing time between the two groups

表 3 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 周、3 個月和末次隨訪 TAD ( mm )Tab.3 TAD of the two groups preoperatively, 1 week and3 months postoperatively, at the fi nal follow-up ( mm )

四、Pearson 相關(guān)性分析

研究表明，隨著時間的延長，PFNA 組主釘發(fā)生了退出，但并未發(fā)生切割。說明兩種方法均能牢固地恢復(fù)頸干角，因此術(shù)后隨訪中兩組髖關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，而 TAD 雖發(fā)生了一定程度地增大，但對關(guān)節(jié)功能并無明顯影響，可能與隨訪時間較短有關(guān)。在老年不穩(wěn)定型患者，尤其伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者，單純靠螺旋刀片的擠壓可能并不能維持很好的固定，而 InterTan 在頭釘設(shè)計上采用平行雙釘設(shè)計，采用 Z 字形效應(yīng)聯(lián)合交鎖對穩(wěn)定性的加強(qiáng)具有很好的作用。此外，很多不穩(wěn)定型骨折都伴有股骨外側(cè)壁的不完整，髖內(nèi)翻力量增大，螺釘切割股骨頭，易導(dǎo)致頭釘切出 ，內(nèi)固定失敗[11]。而 InterTan 抗彎能力更高，防切出效果明顯，與本研究結(jié)果一致。本研究同時對兩組的術(shù)中情況進(jìn)行比較。結(jié)果提示：Inter Tan 手術(shù)時間略長，術(shù)中出血量略多，可能與手術(shù)操作相對復(fù)雜、操作不熟練有關(guān)。在骨折愈合時間上，兩組無明顯差異，說明兩種髓內(nèi)固定方式均能促進(jìn)骨折愈合。

表 4 兩組術(shù)前、術(shù)后 1 周、3 個月和末次隨訪 Harris 評分Tab.4 Harri s scores of t he t wo groups 1 week and3 mont hs postoperatively, at the fi nal follow-up

討 論

In t er Ta n 組：腰麻生效后，患者仰臥于牽引床，患側(cè)臀部墊高，C 型臂 X 線機(jī)透視下牽引、內(nèi)旋、輕微內(nèi)收閉合復(fù)位，常規(guī)切口，于股骨大粗隆頂點(diǎn)處行長約 3～4 cm 切口。切開皮下組織及闊筋膜張肌，摸到梨狀窩和大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在其外側(cè)開口，打入導(dǎo)針 ( 入釘點(diǎn)開路應(yīng)該在大粗隆尖端，而且開路時寧可稍微偏內(nèi)，不可偏外 )，C 型臂 X 線機(jī)透視滿意后，順導(dǎo)針擴(kuò)髓。插入主釘，調(diào)整角度和深度后連接組件，沿拉力螺釘套筒將導(dǎo)針鉆入股骨頸，C 型臂 X 線機(jī)透視導(dǎo)針位于股骨頸中央；將加壓螺釘沿導(dǎo)針打入股骨頸，調(diào)整合適的長度后拔出防旋尺，將加壓螺釘自拉力螺釘下方擰入，完成加壓，透視滿意后，鎖緊遠(yuǎn)端鎖釘。PFNA-II 組：手術(shù)步驟基本同 InterTan 組。不同的是插入主釘后沿股骨頸方向打入螺旋刀片，并敲緊加壓，然后擰入遠(yuǎn)端鎖釘。復(fù)位和內(nèi)固定放置標(biāo)準(zhǔn)[4]：( 1 ) 術(shù)中透視及術(shù)后正位 X 線片顯示頭釘或組合釘于股骨頸中下 1 / 3 處，側(cè)位 X 線片顯示位于股骨頸中央； ( 2 ) 頭釘或組合釘深度可至股骨頭軟骨下骨，TAD＜ 25 mm。TAD 的測量方法見圖 1。

圖 2 患者，男，62 歲，因外傷致左股骨粗隆間骨折入院，行 InterTan 固定 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后 1 周正側(cè)位 X 線片示內(nèi)固定位置良好，骨折對位對線佳，頸干角正常，TDA 測量值為 21.3 mm；e～f：術(shù)后 3 個月正側(cè)位 X 線片示內(nèi)固定位置良好，骨折對位對線佳，骨折線模糊，頸干角正常，TDA 測量值為 21.4 mm圖 3 患者，男，80 歲，因外傷致左股骨粗隆間骨折入院 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后 1 周正側(cè)位 X 線片示內(nèi)固定位置良好，骨折對位對線佳，頸干角正常，TDA 測量值為 18.6 mm；e～f：術(shù)后 3 個月正側(cè)位 X 線片示內(nèi)固定位置良好，骨折對位對線佳，骨折線模糊，頸干角正常，TDA 測量值為 18.9 mmFig.2 Male, 62 years old, left intertrochanteric fracture after an injury, Intertan fi xation a - b: Preoperative AP and lateral radiographs; c - d: AP and lateral radiographs 1 week after the internal fi xation showed good fi xation position, good fracture alignment, normal neck shaft angle, TDA 21.3 mm; e - f: AP and lateral radiographs 3 months after the internal fi xation showed good fi xation position, good fracture alignment, blurred fracture line, normal neck shaft angle, TDA 21.4 mmFig.3 Male, 80 years old, left intertrochanteric fracture after an injury, PFNA fi xation a - b: Preoperative AP and lateral radiographs; c - d: AP and lateral radiographs 1 week after the internal fi xation showed good fi xation position, good fracture alignment, normal neck shaft angle, TDA 18.6 mm; e - f: AP and lateral radiographs 3 months after the internal fi xation showed good fi xation position, good fracture alignment, blurred fracture line, normal neck shaft angle, TDA 18.9 mm

將術(shù)后 1 周和 1 年兩組 TAD 值分別進(jìn)行配對t檢驗，并進(jìn)行兩變量 Pearson 相關(guān)分析，以r＝ 1.42，P＜0.001，表示有顯著相關(guān)性。術(shù)后 1 年 InterTan 組 TAD 值 ( 24.0±2.5 ) mm 與術(shù)后 1 周 TAD 值 ( 23.1±3.0 ) mm 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝0.301，P＝0.756 )；術(shù)后 1 年 PFNA-II 組 TAD 值 ( 26.4±2.6 ) mm，與術(shù)后 1 周 TAD 值 ( 23.7±2.5 ) mm 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝1.984，P＝0.022 )。典型病例見圖 2、3。

馬彥成等[12]采用 InterTan 治療粗隆間骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn) InterTan 平均手術(shù)時間僅為 41.6 min，與本研究存在較大差異，這與 InterTan 在置釘過程中操作比較復(fù)雜有關(guān)。Pearson 相關(guān)性分析是判斷兩變量相關(guān)性的重要方法。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組術(shù)后末次隨訪 TAD 值和術(shù)前相比具有明顯的變化趨勢，說明主釘切割和退出的趨勢更為明顯，這與相關(guān)研究結(jié)果是一致的[13]。

需要強(qiáng)調(diào)的是，無論采用何種方式固定，雖然 TAD 是重要的術(shù)中測量標(biāo)準(zhǔn)，但不能全依賴于 TAD，手術(shù)操作中的細(xì)節(jié)更為重要，包括良好的復(fù)位，但如行閉合復(fù)位，則不須行小粗隆的解剖復(fù)位，不僅操作困難，而且也無法分擔(dān)骨折塊應(yīng) 力[14]。在本研究中，兩組內(nèi)固定療效比較時性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而這與有關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)論不一致，可能是由于本研究納入的樣本含量較少所導(dǎo)致；術(shù)后 1 年的隨訪過程中所幸運(yùn)的是無一例患者術(shù)后失訪，無一例死亡病例，這可能是個巧合。另外本研究隨訪時間較短，中長期療效需要進(jìn)一步觀察和統(tǒng)計，因此需要更深入的研究。

選擇退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者70例,選擇時間:2016年7月~2017年7月,行不同的治療方式:刺絡(luò)放血配合溫針灸治療、單一的溫針灸治療,對應(yīng)組別名稱:研究組、對照組。

在20世紀(jì)70年代，美國學(xué)者T.L.Saaty提出了層次分析法，一經(jīng)推出就引起了世界系統(tǒng)工程人員的興趣。層次分析法把與決策始終相關(guān)的元素進(jìn)行分解，分為方案、準(zhǔn)則、目標(biāo)等層次，同時進(jìn)行定量定性分析。根據(jù)定量和程度等級方法的結(jié)果，可以從很大程度上出現(xiàn)定性分析的可能性。這種方法符合人們的主觀判斷思維，有利于從客觀的角度去整理和思索。由于層次分析的方法具有實(shí)用性、科學(xué)性和系統(tǒng)性，運(yùn)用這種方法能夠在很多領(lǐng)域解決實(shí)際問題，例如在煤礦運(yùn)營領(lǐng)域。

盡管如此，從本研究結(jié)果看，Inter Tan 在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療上抗切割和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較 PFNA 更好，值得臨床上推廣及應(yīng)用。