張明華，王 薈，翁香琴，房 振，韓志宏，吳麗莉

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院病理科，上海 201203；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院血液病研究所，上海 200025）

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是一類由髓系原始細胞和幼稚細胞在骨髓以外部位增殖而形成的少見腫瘤。本研究報道1 例經腹水樣本病理檢查而確診的MS 患者，并對其臨床表現、細胞形態(tài)和免疫表型特點進行總結，同時結合文獻進行分析，旨在從細胞學角度加強醫(yī)師對髓系肉瘤的認識。

資料與方法

一、臨床資料

患者為女性，31 歲，因“反復水樣瀉伴腹脹1 個月余，短期體重減少5 kg”收治入我院?；颊邿o發(fā)熱、里急后重、嘔血、黑便等癥狀，體檢示腹部脹滿，血、尿常規(guī)檢查均未見明顯異常。予患者行下腹部CT 動脈造影檢查顯示，回腸末端局段腸壁明顯均勻增厚，伴管腔狹窄及小腸梗阻，近端小腸腸壁增厚分層，考慮存在缺血、水腫可能；另見局部團片狀軟組織密度灶，大網膜及系膜增厚伴多發(fā)小結節(jié)樣改變，盆腹腔多發(fā)積液，結果認為需排除結核，腫瘤不能完全除外，建議完善PET-CT 檢查。B 超檢查結果顯示，患者有腹腔積液，雙側腹股溝及雙側腋下見淋巴結，遂行腹水脫落細胞檢查。

二、腹水脫落細胞病理檢查

1.細胞形態(tài)學觀察：使用美國BD 公司細胞沉降式制片染色機制備腹水細胞涂片，并在光鏡下觀察。

2.細胞塊切片：將200 mL 腹水分次放入50 mL 離心管中，行1 800 r/min 離心5 min；棄去上清液后，在沉渣內加入約2 倍體積的95%酒精，行1 800 r/min 離心5 min，靜置2 h；棄去酒精，取出沉淀物，外包濾紙，放入包埋盒內，常規(guī)行4%中性甲醛溶液固定、脫水、包埋、切片。

3.免疫細胞化學檢查：使用羅氏公司Ventana XT 全自動免疫組織化學染色機，對細胞塊切片進行免疫細胞化學檢查，所用抗體包括MPO、CD34、CD117、CD68、LCA、CD20、CD3、AE1/AE3、Desmin、CD99、HMB45、Vimentin 和Ki-67 均為中杉金橋科技公司產品。

4.流式細胞儀檢測：部分腹水送上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院血液病研究所，于24 h 內完成流式細胞儀檢測。檢測抗體組合為，①CD3+CD138/CD5/CD7/CD19/CD38/CD56/CD34/CD117/CD123/CD45；②CD38/CD16/CD13/CD33/CD34/CD117/HLA-DR/CD15/CD45；③CD64/CD14/CD11B/CD117/CD34/CD56/CD2/CD71/CD45；④uTdT/MPO/cCD79a/cCD3/CD45。抗體購自Beckman Coulter 和Becton Dickinson公司，檢測儀器為美國Becton Dickinson 公司的FACS Canto 10 色流式細胞儀，每管至少獲取104個原始細胞或3×105個有核細胞，利用FACS Diva 分析軟件進行數據分析。在CD45/SSC 散點圖中圈定CD45 弱到中等表達、SSC 中等表達的細胞群體，分析血細胞分化抗原的表達情況。原始細胞膜抗原表達率≥20%判斷為陽性，細胞內抗原≥10%判斷為陽性。

結 果

一、細胞涂片觀察

腹水細胞涂片在光鏡下可見大量彌散分布的圓形、卵圓形腫瘤細胞（見圖1A），大小相對一致；細胞質少，嗜堿性；核呈圓形、卵圓形或爆米花樣，部分有核裂，染色質顆粒較細，可見小核仁，偶見核分裂（見圖1B）；背景可見少量中性粒細胞，但未見明顯嗜酸性粒細胞。

圖1 腹水腫瘤細胞表現

二、細胞塊免疫細胞化學檢查

腫瘤細胞的免疫細胞化學檢測結果顯示，MPO(+)（見圖2A）、Ki-67（35%+），而CD34、CD117、CD68、LCA（圖2B）、CD20、CD3、AE1/AE3、Desmin、CD99、HMB45、Vimentin 均為陰性。

三、流式細胞儀免疫分型檢測

流式細胞儀檢測結果顯示，腹水中的原始細胞以髓系為主，占74.4%，表達CD34、CD117、MPO、CD13、CD33、CD15；同時看到極少量B 淋巴系原始細胞，占0.3%（見圖3）。

圖2 腹水腫瘤細胞的免疫細胞化學檢查

四、細胞學病理診斷

腹水涂片見大量圓形惡性細胞，結合免疫表型檢查及影像學檢查結果，考慮為（小腸）MS，建議行骨髓檢查進一步明確。

五、后續(xù)檢查、治療及隨訪

后患者轉入外院血液科進一步診治，其外周血、骨髓活檢和涂片均未見幼稚細胞明顯增生，但腹水細胞學檢查和腹水流式細胞儀檢測結果與本院的檢測結果相同，臨床診斷為MS，遂行聯合化療。6 個月后，患者復查骨髓病理檢查，結果示“粒系增生明顯活躍，紅系大致正常，巨核系減低骨髓象”；骨髓細胞基因檢測示CBFβ 基因融合，NRAS 基因突變。遂予患者行單倍體異基因造血干細胞移植，隨訪至今，計6 個月，患者仍存活。

表1 髓系肉瘤的免疫組織/細胞化學鑒別診斷

討 論

一、MS 的發(fā)病情況

MS 亦被稱為粒細胞肉瘤或綠色瘤，是急性髓細胞白血病（acute myeloid leukaemia，AML）的髓外表現，占所有AML病例的2.5%～9.1%[1]。MS 多在AML 之后或同時發(fā)生，少數出現在AML 之前，有時為骨髓異常增生綜合征、骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasms,MPN）的急性原始細胞轉化。缺乏外周血或骨髓白血病證據的MS 罕見，MD 安德森癌癥中心的一個系列報道顯示，在12 年的隨訪中，原發(fā)性（非白血?。㎝S 僅占所有AML 的1.4%[2]。

MS 在各個年齡段均可發(fā)病，兒童和青少年較多見。MS可發(fā)生在身體任何部位，而皮膚、淋巴結、睪丸和中樞神經系統(tǒng)是相對常見的發(fā)病部位，乳房、骨骼、腸系膜和脾臟等部位的MS 也有報道。MS 患者的臨床表現無特異性，多表現為孤立性腫塊破壞周圍組織引起的相應臨床癥狀，而對于缺乏全身癥狀及體征的病例，則極易造成誤診[3-4]。

二、MS 的診斷

MS 組織病理檢查提示其最常由原始粒細胞構成，可伴有或不伴早幼粒細胞或中幼粒細胞；部分MS 細胞為粒-單核細胞或原單核細胞形態(tài)；由紅系前體細胞或巨核細胞組成的MS 罕見；不成熟的嗜酸性粒細胞和成熟的中性粒細胞的存在常對診斷有提示作用。目前，組織病理將由粒細胞構成的MS 分為3 個分化水平：母細胞型、不成熟型和分化型。母細胞型MS 主要由原始粒細胞組成，伴有極少成熟到早幼粒細胞階段的細胞，通常見不到嗜酸性中幼粒細胞。不成熟型MS 主要含有原始粒細胞和早幼粒細胞，常見嗜酸性中幼粒細胞。分化型MS 主要由早幼粒細胞和成熟晚期階段的粒細胞組成，嗜酸性中幼粒細胞在該期最為豐富[5]。

在細胞涂片上，母細胞型或原始粒細胞為主的MS，由于其核/質比例大，且極少見到嗜酸性粒細胞，需要與非霍奇金淋巴瘤、低分化癌、肉瘤和黑素瘤等圓形細胞惡性腫瘤進行鑒別。利用一組抗體（見表1）對細胞塊進行免疫細胞化學檢測和（或）流式細胞儀免疫分型，有助于MS 的確診。熒光原位雜交檢測提示約有半數的MS 病例可檢測到包括-7、+8、MLL 重排、inv（16）、+4、-16、16q-、5q-、20q-和+11 在內的染色體異常[6]。

三、本病例特征分析及文獻復習

對照文獻，本研究報道的該例患者有以下特點。①為年輕女性，有反復腹瀉伴腹脹癥狀，無全身癥狀；②影像學檢查提示其病變位于小腸、腸系膜和大網膜；③出現腹水是其主要的初始體征之一；④發(fā)病初期，患者外周血和骨髓未見白血病證據；⑤MS 的診斷確立完全依靠腹水細胞學檢查（包括形態(tài)學和免疫表型檢測）。查閱文獻，雖有個別病例采用腹水診斷為MS，但同時都有組織活檢作為印證[7-8]，將腹水作為首次和唯一樣本確診MS 的病例尚未見報道。腹水脫落細胞形態(tài)在一定程度上可以區(qū)分良惡性，因此常用于惡性腫瘤的篩查，但對于來源不明的腫瘤，則需要在細胞形態(tài)基礎上結合免疫表型檢測進行綜合判斷。

本例患者的腹水液基細胞形態(tài)顯示，大量相對一致的淋巴樣腫瘤細胞彌散分布，核/質比例高，可見小核仁，背景見到少量中性粒細胞，但未見嗜酸性粒細胞，應當與淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、未分化癌及其他少見的圓形細胞惡性腫瘤進行鑒別。本研究采用一組抗體對該患者的腹水細胞塊進行了免疫細胞化學檢查，結果顯示腫瘤細胞表達MPO，Ki-67 增殖指數為35%，其余免疫標志均呈陰性，提示腫瘤細胞為粒細胞來源；腹水流式細胞儀免疫分型結果顯示，表達髓系標志的原始細胞占74.4%，進一步證明了MS 的診斷。該例患者當時的外周血和骨髓像均未見白血病證據，但6 個月后，其骨髓細胞學表現為“粒系增生明顯活躍，紅系大致正常，巨核系減低骨髓象”；骨髓細胞基因檢測顯示，CBFβ 基因融合以及NRAS 基因突變，進一步肯定了當初（小腸）MS 的診斷正確。該病例結果提示，在沒有組織活檢印證的情況下，通過腹水脫落細胞形態(tài)學結合免疫表型檢測和影像學檢查診斷周圍器官的MS 是可行并可靠的。

早期診斷對于MS 贏得最佳治療效果至關重要。在多種治療策略中，多數研究者認為造血干細胞移植更有利于MS患者獲得良好預后[1,9]。本例患者先后接受了聯合化療和異基因造血干細胞移植治療，雖歷經肺炎和肝功能損傷等，隨訪至今（6 個月）仍存活。