孫芙蓉，陳克敏，潘自來(lái)，徐敬慈，饒 敏

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院嘉定北院放射科，上海 201800）

枕動(dòng)脈（occipital artery,OA）不僅是顱內(nèi)-顱外旁路手術(shù)的重要供體血管，在整形外科手術(shù)中，也是頭面部皮瓣的主要供血?jiǎng)用}，相關(guān)資料主要見(jiàn)于神經(jīng)外科及整形外科的病例報(bào)道，而評(píng)估OA 的影像學(xué)研究較少見(jiàn)。本研究收集分析80 例頭顱多層螺旋CT 血管造影（multi-slice spiral CT angiography,MSCTA）圖像，探討不同重建方法對(duì)OA 的顯示能力及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、資料

收集本院2012 年12 月至2018 年6 月期間所有頭顱MSCTA 圖像，選出診斷結(jié)果未見(jiàn)異常且完整包含OA 的圖像80 例。這些圖像來(lái)自男性45 例，來(lái)自女性35 例，被觀察者中位年齡為50 歲。

二、方法

1.MSCTA 檢查方法：采用日本東芝Aquilion 64 層螺旋CT 機(jī)進(jìn)行掃描。檢查時(shí)，患者取仰臥位，從足側(cè)至頭側(cè)掃描，掃描范圍從中頸部至顱頂。患者經(jīng)右肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（370 mg I/mL，先靈公司，德國(guó)）80～120 mL，注射速率3.5～4.0 mL/s。采用Surestar 技術(shù)跟蹤掃描，閾值為140～160 HU，有效層厚7 mm，螺距15，準(zhǔn)直1×16 mm，監(jiān)測(cè)層面置于頸總動(dòng)脈第5～6 頸椎水平。

2.圖像后處理及評(píng)估：掃描完成后將圖像薄層數(shù)據(jù)傳至東芝Vitrea 工作站，首先進(jìn)行遮蓋容積重建（shade volume rendering,SVR）處理，在此圖像上統(tǒng)計(jì)雙側(cè)OA（左OA、右OA）起點(diǎn)處及枕動(dòng)脈溝中點(diǎn)處（見(jiàn)圖1A～D）直徑。然后由同一操作者分別行SVR、曲面重組（curved plannar reconstruction,CPR）及最大密度投影（maximal intensity projection,MIP）進(jìn)行血管重建并保存圖像。分別由2 位有多年CT診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)3 種重建方法顯示的OA圖像進(jìn)行整體評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。5 分為血管顯影清晰，管壁光滑、銳利；4 分為血管顯影較清晰，管壁較光滑、銳利；3 分為血管顯影尚清晰，管壁尚光滑、銳利；2 分為血管顯影可，管壁不清晰，基本能評(píng)價(jià)；1 分為血管壁顯影差，無(wú)法評(píng)價(jià)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)都輸入SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。3 種后處理技術(shù)間兩兩比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、雙側(cè)OA 起始處及枕動(dòng)脈溝中點(diǎn)處直徑

左側(cè)枕動(dòng)脈起始處直徑為（2.33±0.26）mm，左側(cè)枕動(dòng)脈溝中點(diǎn)處直徑為（2.32±0.24）mm；右側(cè)枕動(dòng)脈起始處直徑為（2.28±0.24）mm，右側(cè)枕動(dòng)脈溝中點(diǎn)處直徑為（2.30±0.25）mm。

二、后處理圖像質(zhì)量

2 名醫(yī)師對(duì)3 種后處理圖像評(píng)分的結(jié)果見(jiàn)表1，80 例檢查者雙側(cè)OA 共160 根，其中SVR 重建的圖像質(zhì)量達(dá)到5 分的比例最高，占55.62%（89/160）及58.75%（94/160）。樣本t 檢驗(yàn)顯示，SVR 與MIP 圖像質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.91，P＞0.05），且均高于CPR（t=10.70、t=-10.03，P 均＜0.01）（見(jiàn)圖1）。

表1 SVR、MIP 及CPR 重建方法對(duì)OA 的顯示情況

圖1 3 種后處理圖像

討 論

一、OA 的正常起源

OA 起自下頜角水平的頸外動(dòng)脈，經(jīng)二腹肌和乳突內(nèi)側(cè)向后上行，在斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)間穿出至皮下，途中發(fā)出數(shù)枚分支，遠(yuǎn)端分布于顱頂后部。有研究報(bào)道，OA 異常起源自頸內(nèi)動(dòng)脈[1]、頸升動(dòng)脈[2]。OA 起源異常者常伴有其他血管異常，如Aqqarwal 等[3]報(bào)道的1 例偶然發(fā)現(xiàn)的患者，其OA起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，且與甲狀腺上動(dòng)脈及咽升動(dòng)脈共干。本驗(yàn)究觀察到，所有OA 均發(fā)自頸外動(dòng)脈，未見(jiàn)起源異常。Keser 等[4]報(bào)道，OA 的平均直徑為2.6 mm。胡繼良等[5]報(bào)道，枕動(dòng)脈起點(diǎn)直徑為（2.4±0.4）mm。黨瑞山等[6]報(bào)道，OA 在乳突后緣處的外徑為（2.60±0.06）mm。本研究測(cè)量所得雙側(cè)OA 起始處直徑各為（2.33±0.26）mm 及（2.28±0.24）mm，雙側(cè)枕動(dòng)脈溝中點(diǎn)處直徑分別為（2.32±0.24）mm及（2.30±0.25）mm，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本相符。

二、OA 的臨床意義及MSCTA 檢查OA 的價(jià)值

顱內(nèi)-顱外旁路手術(shù)是神經(jīng)外科中重要的血管重建術(shù)而，顳淺動(dòng)脈是該手術(shù)的首選動(dòng)脈。Kazumata 等[7]研究報(bào)道，煙霧病患者接受OA-大腦后動(dòng)脈旁路或OA-大腦中動(dòng)脈旁路手術(shù)能有效預(yù)防缺血事件。Hirano 等[8]報(bào)道了5 例由于顳淺動(dòng)脈已經(jīng)用于其他旁路手術(shù)或無(wú)法滿足手術(shù)需求時(shí)，采用OA-大腦中動(dòng)脈旁路術(shù)有效替代顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈旁路手術(shù)。當(dāng)后交通動(dòng)脈或其他側(cè)支發(fā)育不良時(shí)，雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄可引起后循環(huán)功能不全。椎動(dòng)脈的近端部分（尤其是起源部）是椎動(dòng)脈中動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾病的最常見(jiàn)位置（92%）[9]。醫(yī)學(xué)治療無(wú)效的癥狀性椎動(dòng)脈狹窄引起卒中或死亡率為5%～11%年[10]。因此，后循環(huán)血運(yùn)重建是重要的治療手段。Katsuki 等[11]報(bào)道了1 例OA-椎動(dòng)脈吻合術(shù)治療有效的原發(fā)性雙側(cè)嚴(yán)重椎動(dòng)脈狹窄。張永力等[12]報(bào)道，對(duì)累及小腦下后動(dòng)脈的椎動(dòng)脈瘤，尤其是梭形動(dòng)脈瘤，最好的治療方法是行OA-小腦下后動(dòng)脈吻合術(shù)或原位吻合術(shù)。除了神經(jīng)外科，整形外科李荷歡等[13]報(bào)道了9 例以O(shè)A 為供血?jiǎng)用}而跨區(qū)切取大面積的頭皮瓣，一次修復(fù)頭部腫瘤切除術(shù)后大面積復(fù)雜頭皮缺損，術(shù)后頭皮瓣及植皮均完全成活。

通過(guò)MSCTA 掃描，原始圖像可進(jìn)行多種圖像后處理重建技術(shù)，以滿足不同的觀察需要。本研究結(jié)果顯示，頭顱MSCTA 能清晰顯示OA 起源、走行及主要分支位置等。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，SVR 與MIP圖像質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均高于CPR（P 均＜0.01）。SVR 圖像能直觀顯示OA 與顱骨、鄰近肌肉及血管的毗鄰關(guān)系；MIP 圖像則能清晰顯示OA 血管壁有無(wú)斑塊，管腔有無(wú)狹窄等有關(guān)血管本身的情況。本研究中，2 名高年資醫(yī)師給予SVR 及MIP 圖像質(zhì)量評(píng)分5 分的例數(shù)較多，說(shuō)明SVR 及MIP 圖像能清晰顯示OA，醫(yī)師可對(duì)血管本身及周圍情況評(píng)估更精確。CPR 評(píng)分為4 分的病例數(shù)量多于5 分，說(shuō)明CPR 圖像對(duì)血管顯示效果欠佳，可能的原因是OA 走行迂曲，中遠(yuǎn)段貼近顱骨表面，CPR 對(duì)血管識(shí)別功能有限，重建出來(lái)的圖像不夠清晰或者不夠完整，導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)其評(píng)分不高。

總之，頭顱MSCTA 能診斷顱內(nèi)血管病變的同時(shí)，亦能清晰而準(zhǔn)確地顯示OA，為臨床提供準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估。