孫芙蓉，陳克敏，潘自來，徐敬慈，饒 敏

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院嘉定北院放射科，上海 201800）

枕動脈（occipital artery,OA）不僅是顱內(nèi)-顱外旁路手術(shù)的重要供體血管，在整形外科手術(shù)中，也是頭面部皮瓣的主要供血動脈，相關(guān)資料主要見于神經(jīng)外科及整形外科的病例報道，而評估OA 的影像學(xué)研究較少見。本研究收集分析80 例頭顱多層螺旋CT 血管造影（multi-slice spiral CT angiography,MSCTA）圖像，探討不同重建方法對OA 的顯示能力及其臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、資料

收集本院2012 年12 月至2018 年6 月期間所有頭顱MSCTA 圖像，選出診斷結(jié)果未見異常且完整包含OA 的圖像80 例。這些圖像來自男性45 例，來自女性35 例，被觀察者中位年齡為50 歲。

二、方法

1.MSCTA 檢查方法：采用日本東芝Aquilion 64 層螺旋CT 機(jī)進(jìn)行掃描。檢查時，患者取仰臥位，從足側(cè)至頭側(cè)掃描，掃描范圍從中頸部至顱頂?；颊呓?jīng)右肘靜脈團(tuán)注非離子型對比劑優(yōu)維顯（370 mg I/mL，先靈公司，德國）80～120 mL，注射速率3.5～4.0 mL/s。采用Surestar 技術(shù)跟蹤掃描，閾值為140～160 HU，有效層厚7 mm，螺距15，準(zhǔn)直1×16 mm，監(jiān)測層面置于頸總動脈第5～6 頸椎水平。

2.圖像后處理及評估：掃描完成后將圖像薄層數(shù)據(jù)傳至東芝Vitrea 工作站，首先進(jìn)行遮蓋容積重建（shade volume rendering,SVR）處理，在此圖像上統(tǒng)計雙側(cè)OA（左OA、右OA）起點處及枕動脈溝中點處（見圖1A～D）直徑。然后由同一操作者分別行SVR、曲面重組（curved plannar reconstruction,CPR）及最大密度投影（maximal intensity projection,MIP）進(jìn)行血管重建并保存圖像。分別由2 位有多年CT診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對3 種重建方法顯示的OA圖像進(jìn)行整體評估，評分標(biāo)準(zhǔn)如下。5 分為血管顯影清晰，管壁光滑、銳利；4 分為血管顯影較清晰，管壁較光滑、銳利；3 分為血管顯影尚清晰，管壁尚光滑、銳利；2 分為血管顯影可，管壁不清晰，基本能評價；1 分為血管壁顯影差，無法評價。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)都輸入SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，經(jīng)過驗證所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用百分比表示。3 種后處理技術(shù)間兩兩比較采用配對樣本t 檢驗，P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、雙側(cè)OA 起始處及枕動脈溝中點處直徑

左側(cè)枕動脈起始處直徑為（2.33±0.26）mm，左側(cè)枕動脈溝中點處直徑為（2.32±0.24）mm；右側(cè)枕動脈起始處直徑為（2.28±0.24）mm，右側(cè)枕動脈溝中點處直徑為（2.30±0.25）mm。

二、后處理圖像質(zhì)量

2 名醫(yī)師對3 種后處理圖像評分的結(jié)果見表1，80 例檢查者雙側(cè)OA 共160 根，其中SVR 重建的圖像質(zhì)量達(dá)到5 分的比例最高，占55.62%（89/160）及58.75%（94/160）。樣本t 檢驗顯示，SVR 與MIP 圖像質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.91，P＞0.05），且均高于CPR（t=10.70、t=-10.03，P 均＜0.01）（見圖1）。

表1 SVR、MIP 及CPR 重建方法對OA 的顯示情況

圖1 3 種后處理圖像

討 論

一、OA 的正常起源

OA 起自下頜角水平的頸外動脈，經(jīng)二腹肌和乳突內(nèi)側(cè)向后上行，在斜方肌起點與胸鎖乳突肌止點間穿出至皮下，途中發(fā)出數(shù)枚分支，遠(yuǎn)端分布于顱頂后部。有研究報道，OA 異常起源自頸內(nèi)動脈[1]、頸升動脈[2]。OA 起源異常者常伴有其他血管異常，如Aqqarwal 等[3]報道的1 例偶然發(fā)現(xiàn)的患者，其OA起源于頸內(nèi)動脈，且與甲狀腺上動脈及咽升動脈共干。本驗究觀察到，所有OA 均發(fā)自頸外動脈，未見起源異常。Keser 等[4]報道，OA 的平均直徑為2.6 mm。胡繼良等[5]報道，枕動脈起點直徑為（2.4±0.4）mm。黨瑞山等[6]報道，OA 在乳突后緣處的外徑為（2.60±0.06）mm。本研究測量所得雙側(cè)OA 起始處直徑各為（2.33±0.26）mm 及（2.28±0.24）mm，雙側(cè)枕動脈溝中點處直徑分別為（2.32±0.24）mm及（2.30±0.25）mm，與國內(nèi)外報道基本相符。

二、OA 的臨床意義及MSCTA 檢查OA 的價值

顱內(nèi)-顱外旁路手術(shù)是神經(jīng)外科中重要的血管重建術(shù)而，顳淺動脈是該手術(shù)的首選動脈。Kazumata 等[7]研究報道，煙霧病患者接受OA-大腦后動脈旁路或OA-大腦中動脈旁路手術(shù)能有效預(yù)防缺血事件。Hirano 等[8]報道了5 例由于顳淺動脈已經(jīng)用于其他旁路手術(shù)或無法滿足手術(shù)需求時，采用OA-大腦中動脈旁路術(shù)有效替代顳淺動脈-大腦中動脈旁路手術(shù)。當(dāng)后交通動脈或其他側(cè)支發(fā)育不良時，雙側(cè)椎動脈狹窄可引起后循環(huán)功能不全。椎動脈的近端部分（尤其是起源部）是椎動脈中動脈粥樣硬化閉塞性疾病的最常見位置（92%）[9]。醫(yī)學(xué)治療無效的癥狀性椎動脈狹窄引起卒中或死亡率為5%～11%年[10]。因此，后循環(huán)血運重建是重要的治療手段。Katsuki 等[11]報道了1 例OA-椎動脈吻合術(shù)治療有效的原發(fā)性雙側(cè)嚴(yán)重椎動脈狹窄。張永力等[12]報道，對累及小腦下后動脈的椎動脈瘤，尤其是梭形動脈瘤，最好的治療方法是行OA-小腦下后動脈吻合術(shù)或原位吻合術(shù)。除了神經(jīng)外科，整形外科李荷歡等[13]報道了9 例以O(shè)A 為供血動脈而跨區(qū)切取大面積的頭皮瓣，一次修復(fù)頭部腫瘤切除術(shù)后大面積復(fù)雜頭皮缺損，術(shù)后頭皮瓣及植皮均完全成活。

通過MSCTA 掃描，原始圖像可進(jìn)行多種圖像后處理重建技術(shù)，以滿足不同的觀察需要。本研究結(jié)果顯示，頭顱MSCTA 能清晰顯示OA 起源、走行及主要分支位置等。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，SVR 與MIP圖像質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且均高于CPR（P 均＜0.01）。SVR 圖像能直觀顯示OA 與顱骨、鄰近肌肉及血管的毗鄰關(guān)系；MIP 圖像則能清晰顯示OA 血管壁有無斑塊，管腔有無狹窄等有關(guān)血管本身的情況。本研究中，2 名高年資醫(yī)師給予SVR 及MIP 圖像質(zhì)量評分5 分的例數(shù)較多，說明SVR 及MIP 圖像能清晰顯示OA，醫(yī)師可對血管本身及周圍情況評估更精確。CPR 評分為4 分的病例數(shù)量多于5 分，說明CPR 圖像對血管顯示效果欠佳，可能的原因是OA 走行迂曲，中遠(yuǎn)段貼近顱骨表面，CPR 對血管識別功能有限，重建出來的圖像不夠清晰或者不夠完整，導(dǎo)致醫(yī)師對其評分不高。

總之，頭顱MSCTA 能診斷顱內(nèi)血管病變的同時，亦能清晰而準(zhǔn)確地顯示OA，為臨床提供準(zhǔn)確的術(shù)前評估。