羅曉穎，許 燕，張鳳如，吳立群，戚文航

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200025）

房顫是臨床上常見的心律失常，其在全球發(fā)病率為1%～2%,在我國的發(fā)病率為0.77%,且逐年升高,其具有較高的致死、致殘率，嚴(yán)重威脅著人類的健康[1-2]。近年來，房顫射頻消融術(shù)（以下簡稱消融術(shù)）已成為房顫非藥物治療的重要手段，與房顫消融術(shù)相比，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)因其具有冷凍標(biāo)測(cè)、冷凍粘結(jié)及組織損傷小而成為房顫消融領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)[1-3]。但采用消融術(shù)治療房顫具有較高的復(fù)發(fā)率，研究報(bào)道達(dá)20%～30%，這給臨床治療房顫帶來較大困擾，且目前對(duì)于影響患者復(fù)發(fā)的因素尚不了解。近年來，關(guān)于消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)因素的探討已成為房顫領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一，其中也包括N端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。有研究表明，血漿NT-proBNP與房顫的發(fā)生之間存在密切聯(lián)系[4-6]。但目前關(guān)于NT-proBNP 與消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)是否有關(guān)，研究結(jié)果尚有爭議。P 波離散度則是一項(xiàng)簡單的非侵入性心電圖指標(biāo)，其可以提供有關(guān)心房傳導(dǎo)的具體信息。既往研究表明，P 波離散度對(duì)預(yù)測(cè)房顫消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[7-9]，但關(guān)于P 波離散度是否可預(yù)測(cè)房顫冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，目前尚未見報(bào)道。因此，本研究的目的旨在探討P波離散度及NT-proBNP 與冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)間的關(guān)系。

資料與方法

一、資料

本研究選取自2017 年7 月至2018 年10 月在本中心（同一術(shù)者）進(jìn)行首次冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)成功的陣發(fā)性房顫患者182 例，其中男性81 例，女性101 例；所有患者年齡均超過18 歲，平均年齡為（53.8±15.3）歲。所有納入患者均排除合并起搏器植入術(shù)、左右束支傳導(dǎo)阻滯、血電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）及影響心電圖測(cè)量的預(yù)激綜合征患者；近3 個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史者；左心房血栓者；抗凝禁忌證者；先前有手術(shù)或射頻消融術(shù)史者；有嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病者。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者都在術(shù)前常規(guī)使用抗凝藥物至少6 周。所有患者均接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，排除左心房血栓，并接受肺靜脈和左心房螺旋CT 檢查并進(jìn)行三維重建。術(shù)前，所有患者均至少停用抗心律失常藥物5 個(gè)半減期，并在竇性心律（竇律）的情況下接受房顫冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)，若患者術(shù)前為房顫心律，則在術(shù)前先行電復(fù)律，恢復(fù)竇律后，再行冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)。

2.房顫冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)：手術(shù)中經(jīng)房間隔穿刺鞘將冷凍球囊送入肺靜脈口部，記錄肺靜脈電位，用冷凍球囊導(dǎo)管依次對(duì)左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈進(jìn)行消融，每次消融時(shí)間為180～360 s，消融終點(diǎn)為肺靜脈隔離，分別采用肺靜脈與心房起搏刺激驗(yàn)證肺靜脈與左心房傳導(dǎo)阻滯，平均X 線曝光時(shí)間為（14.3±1.8）min。

3.生化檢查和血漿NT-proBNP 測(cè)定：在入院即刻詳細(xì)詢問患者的病史，并進(jìn)行全面體格檢查。抽取患者的靜脈血作常規(guī)生化檢查，另采外周靜脈血3 mL，置于100 g/L 乙二胺四乙酸二鈉預(yù)冷試管中，4 ℃離心10 min，用放射免疫法測(cè)定冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)前及術(shù)后1 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的血漿NT-proBNP 值。

4.P 波離散度分析：患者于術(shù)前、術(shù)后1 d 及術(shù)后1、3、6 個(gè)月，取平臥位記錄竇律下12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。P 波離散度是全部12 導(dǎo)聯(lián)心電圖上最大P 波與最小P 波之間的差。由固定人員采用GEMAC5500HD 型自動(dòng)分析心電圖機(jī)，行常規(guī)心電圖檢查。將電子圖像放大4 倍，然后確定P 波測(cè)量起點(diǎn)和P 波測(cè)量終點(diǎn)。每一導(dǎo)聯(lián)至少測(cè)量3 個(gè)P 波，取平均值。

5.超聲心動(dòng)圖檢查：所有患者均于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月時(shí)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。檢查時(shí)，取胸骨長軸位測(cè)量左心房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）；取心尖四腔位測(cè)量舒張?jiān)缙诳缍獍暄魉俣龋‥）、室間隔二尖瓣環(huán)速度（e′）以及左心房收縮晚期速度（A）；用Simpson’s 法測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular eject fraction，LVEF）。

6.術(shù)后處理和隨訪：所有患者在術(shù)后的3 d 內(nèi)接受持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，3 個(gè)月后停用抗凝藥物治療，并常規(guī)進(jìn)行2 個(gè)月的口服胺碘酮治療。術(shù)后所有患者均在本院心內(nèi)科門診隨訪6 個(gè)月，并在術(shù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。隨訪期間，若患者出現(xiàn)房顫癥狀，可行即刻心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)，若證實(shí)為房顫復(fù)發(fā)，則予行直流電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)。按隨訪期間有無房顫復(fù)發(fā)，將182 例患者分為房顫復(fù)發(fā)組（39 例）和無房顫復(fù)發(fā)組（143 例）。房顫復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)記錄到持續(xù)30 s 以上的房顫。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用t 檢驗(yàn)、ANOVA 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 檢驗(yàn)。變量之間的相關(guān)性用Pearson 相關(guān)系數(shù)來判斷。采用多變量Logistic 回歸分析評(píng)估變量對(duì)房顫冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、房顫復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組患者的臨床特點(diǎn)比較

2 組患者的臨床特點(diǎn)比較見表1。182 例房顫患者在接受冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后6 個(gè)月的房顫復(fù)發(fā)率為21.4%。與無房顫復(fù)發(fā)組患者相比，房顫復(fù)發(fā)者的年齡大、孤立性房顫少（P<0.05），但2 組在性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)、血肌酐、腎小球?yàn)V過率、他汀和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）使用率和X 線曝光時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、房顫復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組患者間的P 波離散度變化比較

2 組患者的P 波離散度變化比較見表2。無房顫復(fù)發(fā)組患者術(shù)前和術(shù)后1 d 以及術(shù)后1、3、6 個(gè)月的P 波離散度均顯著小于房顫復(fù)發(fā)組（P<0.05）。無房顫復(fù)發(fā)組患者在術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)的P波離散度均較術(shù)前顯著減小（P<0.05），而房顫復(fù)發(fā)組患者術(shù)后的P 波離散度與術(shù)前比較無變化（P>0.05）。

三、房顫復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組患者間NT-proBNP水平變化比較

2 組患者間不同時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP 水平比較結(jié)果見表3。無房顫復(fù)發(fā)組，無論在術(shù)前還是術(shù)后1 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的NT-proBNP 水平均顯著低于同期房顫復(fù)發(fā)組（P<0.05）。無房顫復(fù)發(fā)組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月的NT-proBNP 水平顯著低于術(shù)前（P<0.05）；而房顫復(fù)發(fā)組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)的NTproBNP 水平與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 房顫復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組的臨床資料比較

表2 房顫復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組各時(shí)間點(diǎn)的P 波離散度（±s，ms）

表2 房顫復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組各時(shí)間點(diǎn)的P 波離散度（±s，ms）

a)：與無房顫復(fù)發(fā)組相比，P<0.05；b)：組內(nèi)與術(shù)前相比，P<0.05

表3 房顫復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組各時(shí)間點(diǎn)的NT-proBNP 水平（pg/mL）

四、房顫復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組患者間的超聲心動(dòng)圖參數(shù)變化比較

2 組患者間的術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月的超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較見表4。無房顫復(fù)發(fā)組患者術(shù)前的LAD就顯著小于房顫復(fù)發(fā)組，且在消融術(shù)后6 個(gè)月無房顫復(fù)發(fā)組患者的LAD 進(jìn)一步顯著縮?。≒<0.05）。

五、P 波離散度與LAD、NT-proBNP 間相關(guān)性的分析

相關(guān)性分析顯示，P 波離散度與NT-proBNP、LAD 間均無相關(guān)性（r=0.03，P=0.73；r=0.02，P=0.86），但術(shù)前NT-proBNP 與術(shù)前LAD 間有相關(guān)性（r=0.39，P＜0.05）。

表4 房顫復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組的術(shù)前、術(shù)后超聲心動(dòng)圖參數(shù)變化

六、房顫冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的多因素回歸分析

將單變量分析中的年齡、孤立性房顫、術(shù)前P 波離散度、術(shù)前NT-proBNP 水平、術(shù)前LAD 進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有術(shù)前LAD（OR=1.3,95% CI 為0.9～1.0,P＜0.01）、術(shù)前P 波離散度（OR=1.2,95% CI 為1.0～1.1,P=0.04）和術(shù)前NT-proBNP水平（OR=2.3,95%CI 為1.3～1.7,P=0.03)是房顫冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

討 論

一、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)

與既往研究相似[2-3]，本研究亦發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)患者的年齡大、孤立性房顫少、LAD 大，且LAD 是冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但反映左心室舒張功能的指標(biāo)E/A、E/e′以及反映左心室收縮功能的指標(biāo)LVEF 均無顯著改變，提示術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)竇性節(jié)律的維持對(duì)左心室的收縮和舒張功能并沒有顯著的改善作用。

二、P 波離散度與消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)

P 波離散度為體表心電圖上反映心房間傳導(dǎo)受損和異質(zhì)性和心房重構(gòu)的無創(chuàng)指標(biāo)[7-8]。近來學(xué)者們對(duì)P 波離散度延長與房顫復(fù)律后復(fù)發(fā)間的關(guān)系作了相應(yīng)研究。Aytemir 等[10]研究合并預(yù)激綜合征的陣發(fā)性房顫患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前P 波離散度≥32.5 ms 是一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)合并預(yù)激綜合征的陣發(fā)性房顫患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)的可靠指標(biāo)。本研究在對(duì)P 波離散度的動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)，無房顫復(fù)發(fā)組患者的P 波離散度在冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后3～6 個(gè)月顯著減小，而房顫復(fù)發(fā)組在術(shù)前就顯著高于無復(fù)發(fā)組，且在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)維持高水平。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前P 波離散度是冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，本研究中P 波離散度在術(shù)后1 d及術(shù)后1 個(gè)月時(shí)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示竇性節(jié)律的維持在逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)中起了重要作用。

三、NT-proBNP 與消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)

一些研究表明，房顫患者的血漿NT-proBNP 濃度增高，原因可能與房顫發(fā)作時(shí)心房與心室收縮不同步，導(dǎo)致室壁張力增大、心房肌受牽拉引起左心房容積增大有關(guān)。NT-proBNP 水平與房顫的發(fā)生、轉(zhuǎn)復(fù)及轉(zhuǎn)復(fù)后竇性節(jié)律的維持密切相關(guān)[4-6]。本研究在對(duì)NT-proBNP 的動(dòng)態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)，房顫復(fù)發(fā)組患者術(shù)前的NT-proBNP 水平就顯著高于無復(fù)發(fā)組，并持續(xù)維持在較高水平；而無復(fù)發(fā)組患者術(shù)后1 個(gè)月時(shí)的NT-proBNP 水平已較術(shù)前有顯著下降，多因素回歸分析結(jié)果也顯示，術(shù)前NT-proBNP 是冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但目前對(duì)于將術(shù)前NT-proBNP 水平作為房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子仍存有爭議[5-6]，各研究結(jié)果間的差異可能與其入選不同的研究對(duì)象、不同的消融手術(shù)以及不同的隨訪方式有關(guān)。

本研究本研究在分析P 波離散度、NT-proBNP和LAD 的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，P 波離散度與NT-proBNP及LAD 間均無相關(guān)性，提示心房傳導(dǎo)的恢復(fù)可能不同于神經(jīng)內(nèi)分泌激素和心房結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

總之，采用簡單無創(chuàng)的心電圖檢查中的P 波離散度、可重復(fù)測(cè)量的NT-proBNP 水平，結(jié)合患者的左心房大小，可能對(duì)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后早期房顫復(fù)發(fā)提供一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，有利于術(shù)前患者的篩選，提高手術(shù)成功率。