上海市放射診斷質量控制中心

自2019 年12 月以來，全國暴發(fā)了乙類傳染病新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”），發(fā)病地區(qū)以武漢為主。2020 年2 月11 日，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在日內瓦召開了首屆冠狀病毒全球研究與創(chuàng)新論壇，正式宣布將此型冠狀病毒所致疾病的命名為“COVID-19（Corona virus disease 2019）”[1]。

影像學檢查是新冠肺炎診療過程中的重要手段，規(guī)范的影像學檢查流程對新冠肺炎病例的篩查、早期診斷、療效評價和降低醫(yī)院感染均具有重要意義。按照國家及上海市防疫相關工作要求，并結合本市各醫(yī)療機構的實際情況，本中心擬定以下防控工作指導性意見。

組織管理方面的要求

各醫(yī)療機構放射科（醫(yī)學影像科）建立新冠肺炎防控組織構架如下。由科主任負責，由技術組負責人、護理組負責人、醫(yī)院感染管理（院感）專員等牽頭成立若干工作小組（如CT 應急組、物資管理組、防控檢查組等），各組要明確工作職責。①掌握最新的診療及防控規(guī)范，并對科室全體成員進行培訓；②制定疫情防控期間的工作流程和制度；③制定疫情防控期間的排班和人員調配制度；④傳達工作指令，反饋存在的問題。在醫(yī)院領導、醫(yī)務和醫(yī)院感染等職能部門的指導和協(xié)調下，統(tǒng)籌安排發(fā)熱門急診患者影像學檢查和診斷的相關工作。

影像學檢查的作用及影像設備的選擇

影像學檢查速度快，各醫(yī)療機構的普及程度高，其中CT 檢查的靈敏度高，所以在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中將“疑似病例具有肺炎影像學特征”作為疑似病例的診斷標準之一。同時，在解除隔離和出院的標準中，新增加“肺部影像學顯示炎癥明顯吸收”的內容，也體現(xiàn)了影像學檢查的重要性[2]。

常規(guī)的肺部影像學檢查主要有胸部X 線片和胸部CT 檢查，在《新型冠狀病毒肺炎的放射學診斷：中華醫(yī)學會放射學分會專家推薦意見（第一版）》中指出，病變早期，胸部X 線片無明顯表現(xiàn)或表現(xiàn)為支氣管炎及局限性斑片影，嚴重時才表現(xiàn)為雙肺彌漫性多發(fā)磨玻璃影和（或）實變影，所以胸部X 線片在早期漏診率較高，重癥患者不作推薦。該指南推薦胸部CT 檢查作為首選的篩查及診斷的主要手段，并將CT 圖像上顯示的病灶表現(xiàn)分為早期、進展期、轉歸期和重型及危重型。新冠肺炎篩查常規(guī)只需進行CT 平掃，并推薦采用高分辨率薄層CT掃描，危重者如使用呼吸機患者慎用，一般不需要增強檢查[3]。

影像學檢查專用區(qū)域和流程

建議各醫(yī)療機構設置新冠肺炎影像學檢查區(qū)域，劃定專用檢查通道，有條件的醫(yī)院應在發(fā)熱門急診區(qū)域內設置專用的影像學檢查設備，實行專機、專人檢查，確保發(fā)熱患者進入診區(qū)后，實現(xiàn)掛號、檢驗、檢查、取藥、治療、留觀的一體化管理模式(“六不出門”)，盡量減少院內交叉感染的機會。同時，此專用設備不能用于其他門診、急診及住院患者的檢查。因客觀條件無法做到影像學設備專用的醫(yī)療機構，則在檢查前應疏散其他患者，嚴格按照院內感染防控要求，進行檢查路線及檢查場所的消毒，并經(jīng)醫(yī)院感染控制人員檢查后，才能重新對其他患者進行檢查。

一、疑似新冠肺炎患者的影像學檢查流程及注意事項

1.檢查前的準備：患者需佩戴口罩，在專人陪同下前往專用機房進行檢查。同時，患者應逐一前往專用機房，盡量不要在機房門口排隊等候。

2.檢查時的流程及注意事項：①放射科技師按規(guī)定做好個人防護；②放射科技師盡可能遠距離或通過對講機與患者溝通；③非專用影像學檢查機房在接受發(fā)熱患者檢查前應疏散其他患者；④檢查隔離病房患者，建議使用床邊攝片。

3.完成檢查后的報告流程：①發(fā)熱患者檢查完畢后，診斷醫(yī)師在第一時間出具診斷結果，減少患者在院內逗留時間。②發(fā)熱門急診應設置專用患者取報告處，并需放置明確的標識及指引，避免患者多次詢問及走動，隔離病房患者的影像學檢查報告由隔離病房內工作人員打印，建議采用網(wǎng)絡傳輸。

二、影像學檢查防護和消毒要求

應對放射科工作人員進行新冠肺炎影像學檢查崗前培訓，要求工作人員掌握醫(yī)院感染防控知識，能正確穿脫防護用品，掌握檢查設備、地面的消毒方法等。技師長和護理組長定期抽查防護用品的使用，重點檢查機房技師對防護用品的穿戴和使用是否正確。

1.防護規(guī)則：具體防護規(guī)則見表1。

2.消毒規(guī)則

（1）影像設備消毒：發(fā)熱患者專用機房的設備需使用2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，不耐腐蝕的設備使用75%的乙醇擦拭，每日4 次；普通患者檢查的機房設備可用500～1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，或使用含醇的一次性消毒濕巾，每日2 次。遇污染則應隨時消毒，有肉眼可見污染物時，應先使用一次性吸水材料清除污染物，然后進行常規(guī)消毒。

（2）操作臺消毒：操作臺需使用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，不耐腐蝕的使用75%的乙醇擦拭，每4 小時1 次；遇污染時隨時消毒，有肉眼可見的污染時，使用一次性吸水材料完全清除污染物后，再用2 000 mg/L 的含氯消毒液浸泡過的抹布覆蓋30 min，然后再擦拭消毒。

（3）地面消毒：地面消毒時首選用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，每4 小時1 次；遇污染時則應隨時消毒，有肉眼可見的污染時，使用一次性吸水材料完全清除污染物后，再用200 mg/L 的含氯消毒液浸泡過的抹布覆蓋30 min，然后再擦拭消毒。

（4）空氣消毒：在檢查操作中，可使用循環(huán)空氣消毒機持續(xù)消毒；在無人狀態(tài)下，持續(xù)使用紫外線照射消毒，每日4 次，每次60 min。

3.放射科區(qū)域劃分：發(fā)熱患者的專用機房、發(fā)熱患者通道為污染區(qū)；普通患者檢查的機房、控制室、普通患者通道、預約登記處、護士站為半污染區(qū)；醫(yī)生辦公室為清潔區(qū)。應注意區(qū)分患者通道與工作人員通道。

4.醫(yī)療廢棄物管理：發(fā)熱門急診患者所有的廢棄物應當視為感染性醫(yī)療廢物。處置醫(yī)療廢棄物時，應嚴格遵循《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，規(guī)范使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝后，按照常規(guī)處置流程進行處置。封裝、轉運醫(yī)療廢棄物時，要求雙層封扎、標識清楚、密閉轉運。同時嚴禁隨意丟棄口罩、手套、帽子等防護用品。

影像學診斷的要求

一、影像學檢查的技術要求

1.數(shù)字化X 線攝影（digital radiolograph，DR）

（1）攝片流程及參數(shù)：攝片前，患者應使用鉛圍裙等盡可能遮擋身體其他部位。檢查者距離探測器180 cm；曝光條件如下，建議使用一般電壓的攝片方法，電壓為80 kV 左右，采用自動曝光技術；攝片體位為后前位，受檢者的雙手背放在髂骨上或抱住探測器，肩部下垂、上臂內旋，頭稍后仰，下頜置探測器上緣之上，中心線對準第六胸椎水平處垂直于探測器入射，于深吸氣末屏氣采集圖像。

（2）注意事項：攝片時需注意去除患者體外的異物，曝光時應囑患者深吸氣后屏氣。曝光條件應使密度層次豐富，對比度適當，無模糊現(xiàn)象。圖像能分辨肺野與縱隔、肺野與胸壁、肺野與肩部軟組織的層次，肺紋理清晰可見。

表1 防護適用范圍及要求

2.床邊攝片：攝片前，患者應同樣使用鉛圍裙等盡可能遮擋身體其他部位。攝片時，檢查者距離探測器100 cm，曝光條件如下。使用濾線柵時，建議電壓設置在75～85 kV；不使用濾線柵時，建議電壓為65～70 kV。對于病情危重的患者，應縮短曝光時間，適當增加電壓（kV），減少電流（mAs）。攝片時探測器應緊貼患者背部放置，中心線對準兩乳頭連線的中心垂直入射，若患者不能平臥，可根據(jù)具體情況調整患者的角度和入射角度，于深吸氣末屏氣采集圖像。

3.CT 掃描

（1）掃描方案：采取常規(guī)胸部CT 掃描及重建參數(shù)，一般采用螺旋掃描，開啟自動管電壓或固定管電壓，使用智能輻射劑量跟蹤技術（50～350 mAs）。重型及危重型患者可以優(yōu)先縮短掃描時間，采用大螺距1.5～1.7，加大準直器寬度，以減少患者呼吸運動偽影。掃描范圍從肺尖掃至膈底，對于不能長時間屏氣的重癥患者，則從膈底部掃至肺尖。

（2）圖像重建：在常規(guī)5 mm 層厚縱隔窗和肺窗重建的基礎上，增加1 mm 層厚進行肺窗重建。利用多種三維后處理重建技術對病變進行全面觀察，推薦常規(guī)使用多平面重建技術對病變進行冠狀面、矢狀面以及任意角度斷面的圖像重建。使圖像能更精確地顯示病變形態(tài)及分布、病灶內血管及支氣管改變、病灶內部不同密度區(qū)域等影像特征。

二、影像學診斷的主要征象

1.DR 攝片[2-4]：新冠肺炎早期患者的胸部X 線片多無異常改變，而隨著其病情演變，可以表現(xiàn)為相應的影像學特征。疾病進展期時，患者胸部X 線片表現(xiàn)為兩肺中外帶和胸膜下的局限性斑片狀或多發(fā)節(jié)段性片狀陰影（見圖1）。到了重癥期，患者的X 線胸片表現(xiàn)為雙肺多發(fā)實變影，部分融合成大片狀實變，可有少量胸腔積液。當病變進展為危重型，患者的X 線胸片上可表現(xiàn)為兩肺彌漫性實變陰影，呈“白肺”表現(xiàn)，可以伴有少量胸腔積液。治療后吸收期時，患者的X 線胸片上則可見原病變消散或密度減低，或演變?yōu)槔w維索條樣影。

2.胸部CT：大多數(shù)被確診的新冠肺炎患者，其胸部CT 影像均可見異常改變，具有一定的影像學特征。常見征象為兩肺多發(fā)病灶，單發(fā)少見；多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主；可表現(xiàn)為磨玻璃影、實變影、結節(jié)影或索條影，多無胸腔積液、淋巴結腫大。發(fā)病初期，肺部病灶多以磨玻璃影為主；進展期，肺部病灶為多種性質病變共存，同時可見鄰近胸膜或葉間胸膜增厚，有少量胸腔積液，無明顯淋巴結腫大。

圖1 兩肺中外帶和胸膜下的局限性斑片狀或多發(fā)節(jié)段性片狀陰影

基于目前的臨床實踐[5-7]，參考《新型冠狀病毒肺炎的放射學診斷：中華醫(yī)學會放射學分會專家推薦意見（第一版）》[3]，根據(jù)病變的特點及隨訪變化，可將新冠肺炎的CT 表現(xiàn)分為早期、進展期、重癥期、吸收期共4 個階段。各期的主要影像學特征如下。

（1）新冠肺炎早期：患者的病毒核酸檢測可為陰性；伴或不伴臨床相關癥狀。CT 圖像上的病灶以多發(fā)為主，少數(shù)為單發(fā)（見圖2）；病灶的分布以外周胸膜下肺實質為主，部分沿氣管支氣管束分布，可呈多葉分布，下葉多見；病灶形態(tài)為不規(guī)則的片狀影，呈葉段分布或不按葉段分布，長軸多平行于胸膜，多種形態(tài)可同時存在；多數(shù)磨玻璃影邊緣不清，部分病灶邊緣清晰；病灶密度多以磨玻璃密度或混雜磨玻璃密度為主；伴隨征象可見暈征、反暈征、鋪路石征（病變內微血管增多，呈細網(wǎng)格狀影）、血管增粗（磨玻璃影內血管影一般呈柱狀增粗，邊緣欠光整），病變內支氣管壁輕度增厚（見圖3A～3D），而較少見的伴隨征象有胸膜增厚、胸腔積液、淋巴結腫大。

（2）進展期：新冠肺炎患者的病灶數(shù)目、形態(tài)及密度在短期內變化較快，此期核酸檢測多為陽性，也可表現(xiàn)為陰性，多伴有相應的臨床癥狀。進展期患者的CT 圖像上病灶數(shù)目增多，為多發(fā)病灶，新病灶的CT 表現(xiàn)與上述早期病灶相似，病灶亦可此消彼長；病變范圍擴大，病灶由胸膜下向肺門區(qū)域延伸，由非對稱分布可演變?yōu)榈頎罡淖儯徊≡钜部扇诤匣虿糠治?，融合后病變范圍和形態(tài)發(fā)生變化；病灶密度改變，病灶內出現(xiàn)大小、程度不等的實變，實變內可見充氣支氣管，可見亞段性肺不張及少許纖維化。

圖2 右下肺單發(fā)病灶及胸膜下片狀磨玻璃影

（3）重癥期：此時，患者的核酸檢測為陽性，臨床癥狀重、進展快，疾病可在短期內迅速進展，有影像學研究顯示病灶48 h 內進展可達50%以上。重癥期患者的CT 圖像上可見，病變呈兩肺肺段和（或）肺葉分布，累及肺中心及外周，雙肺大部分受累時呈“白肺”表現(xiàn)（見圖3E～3F）；病灶密度呈多發(fā)斑片狀混合密度灶或雙肺彌漫性實變，密度不均，邊界較清，其內可見空氣支氣管征與支氣管擴張，非實變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃影表現(xiàn)，膈面升高；伴隨征象為葉間胸膜和雙側胸膜常見增厚，可見少量胸腔積液，呈游離積液或局部包裹表現(xiàn)。合并其他疾病的重癥新冠肺炎患者，其肺部病變形態(tài)則更為多樣，可混雜繼發(fā)病變的影像學特征。

（4）吸收期：患者經(jīng)過臨床治療，病情趨向穩(wěn)定。患者的CT 圖像顯示，病灶數(shù)目減少，病變范圍縮小，亦可在主要病變吸收的同時，其他區(qū)域新發(fā)散在小病灶；磨玻璃影可完全吸收，實變區(qū)密度逐漸減低，可吸收或演變?yōu)轭愃评w維化的條索影；伴隨征象為胸腔積液吸收，胸膜增厚程度減輕或恢復正常。

結 語

疾病的診斷是由臨床醫(yī)師結合患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和輔助檢查作出的綜合判斷。在新冠肺炎的疫情防控篩查、診療評估過程中，精準和規(guī)范的影像學檢查，尤其是胸部CT 掃描是非常重要的輔助檢查手段。但是影像學診斷存在“同病異影，異病同影”現(xiàn)象，就以病毒性肺炎而論，其致病原可以是流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等，而混合感染更增加了僅從CT 征象推論致病原的難度。此外，肺間質病、肺水腫等非感染性疾病也可出現(xiàn)類似征象。所以在病例不多的非高發(fā)區(qū)，要更多地強調反復多次的核酸檢測，提高檢測試劑的靈敏度、加強質量控制和標本采集的規(guī)范，從而提高診斷的陽性率。

疫情期間的特殊性對于影像學檢查流程、防護要求和診療規(guī)范提出了新的要求，本指導性意見適用于新型冠狀病毒感染疫情期間，疫情結束后，按常規(guī)診療進行。

圖3 兩肺多發(fā)病灶（48 h 內病變迅速進展）