楊冬妹，黃向陽(yáng)，王玉婷，陳康玉，王齊，徐健，嚴(yán)激*

慢性心力衰竭是心血管治療學(xué)上的難題，對(duì)于合并心臟不同步的患者，心臟再同步治療（CRT）可顯著改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，是指南推薦的有效治療手段［1-2］。但盡管按照指南的適應(yīng)證，仍有約30%的患者對(duì)CRT“無(wú)反應(yīng)”［3］。除QRS時(shí)限、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、心力衰竭病因、性別等因素外［4-6］，左心房容積（LAV）及左心房容積指數(shù)（LAVI）是影響CRT療效的重要因素［7-8］。MADIT-CRT研究證實(shí)，LAVI＜44 ml/m2是超反應(yīng)的有效預(yù)測(cè)因素［9］。事實(shí)上，在LAV或LAVI出現(xiàn)變化前，左心房功能已出現(xiàn)下降，其是否同樣對(duì)CRT療效有影響？本研究旨在評(píng)價(jià)左心房收縮期應(yīng)變（Sa）和應(yīng)變率（SRa）對(duì)CRT療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2015年5月—2018年1月因心力衰竭于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科行CRT的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)范藥物治療后美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（2）竇性心律，QRS時(shí)限≥130 ms；（3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%，LAVI＜44 ml/m2［9］。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征、3個(gè)月內(nèi)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療、嚴(yán)重肝腎功能衰竭。

1.2 基線資料采集 記錄CRT患者的基線資料，包括年齡、性別、心力衰竭病因、NYHA分級(jí)、心率、收縮壓、舒張壓、血肌酐、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和血紅蛋白。休息狀態(tài)下行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，走紙速度50 mm/s，振幅10 mm/mV，記錄是否存在LBBB及QRS時(shí)限。

1.3 二維斑點(diǎn)追蹤評(píng)價(jià)左心房收縮功能 使用Philips iE 33和Philips EPIQ 7c彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz。方法：采用相同的方法分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采集存儲(chǔ)圖像。由兩名固定的超聲檢查者完成圖像采集及分析工作?；颊呷∽髠?cè)臥位，在患者短暫的屏氣及穩(wěn)定的心電圖下，幀頻設(shè)置在60～80幀/s，獲取并儲(chǔ)存3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像。常規(guī)超聲心動(dòng)圖雙平面Simpsons法測(cè)量LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV），心尖四腔心切面頻譜多普勒測(cè)量左房室瓣E峰及A峰最大流速，計(jì)算E峰/A峰（E/A），組織多普勒測(cè)量左房室瓣環(huán)速率。大動(dòng)脈短軸切面連續(xù)脈沖多普勒測(cè)量右房室瓣最大反流壓差，計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP），SPAP=右房室瓣最大反流壓差+右心房壓。心尖兩腔心和四腔心的左心房視圖獲得傳統(tǒng)的二維灰階超聲心動(dòng)圖，雙平面法測(cè)量LAV。根據(jù)體表面積計(jì)算LAVI、左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）。采用Philips QLab 10.5軟件中CMQ插件測(cè)量房間隔、左心房側(cè)壁、左心房前壁及左心房下壁房縮期的峰值Sa及SRa，取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值（見(jiàn)圖1）。

圖1 CRT術(shù)前和術(shù)后左心房應(yīng)變率與應(yīng)變曲線Figure 1 Left Sa和SRa rate and curve before and after CRT

1.4 CRT 應(yīng)用經(jīng)靜脈途徑植入，首先穿刺鎖骨下靜脈或切開(kāi)頭靜脈，送入3根導(dǎo)絲，沿長(zhǎng)導(dǎo)絲送入長(zhǎng)鞘，達(dá)到冠狀靜脈后，逆行冠狀靜脈造影。將左心室導(dǎo)線置于靶靜脈后，測(cè)試左心室導(dǎo)線的起搏閾值和阻抗，并用10 V測(cè)試除外膈神經(jīng)刺激。右心室導(dǎo)線應(yīng)用常規(guī)方法置于心尖部或間隔部，右心房導(dǎo)線置于右心耳。參數(shù)測(cè)試滿意后，連接脈沖發(fā)生器，置入囊袋。間斷縫合切口，紗布包扎。

1.5 臨床隨訪 CRT術(shù)后于起搏器門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1、3、6個(gè)月；非隨訪時(shí)間如有不適，則增加不適隨訪。CRT術(shù)后6個(gè)月按上述方法復(fù)查心臟彩超，CRT有反應(yīng)定義為CRT術(shù)后6個(gè)月LVESV縮小≥15%。根據(jù)CRT療效，將患者分為有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（x ±s）表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，兩組間比較分別采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。Sa和SRa在觀察者內(nèi)與觀察者間的可重復(fù)性以變異系數(shù)（CV）和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）表示。影響因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料和左心房收縮功能比較 共入選符合條件的患者121例，術(shù)后有反應(yīng)患者70例（57.9%）作為有反應(yīng)組，無(wú)反應(yīng)患者51例（42.1%）作為無(wú)反應(yīng)組。兩組年齡、性別、NYHA分級(jí)、收縮壓、舒張壓、血肌酐、NT-proBNP、血紅蛋白、LAVI、LVEDVI和LVESVI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組缺血性心臟病比例、心 率、LBBB比例、QRS時(shí)限、LVEF、SPAP、E/A、SRa、Sa比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 手術(shù)前后Sa和SRa比較 有反應(yīng)組術(shù)后Sa〔15.6%（6.6%）〕較術(shù)前〔12.5%（10.3%）〕改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.871，P=0.004）；術(shù)后SRa〔-1.3 s-1（0.6 s-1）〕較術(shù)前〔-0.9 s-1（0.4 s-1）〕改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.508，P＜0.001）。無(wú)反應(yīng)組術(shù)后Sa〔10.1%（7.4%）〕與術(shù)前〔9.3%（8.9%）〕比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.047，P=0.963）；術(shù)后SRa〔-0.7 s-1（0.8 s-1）〕與術(shù)前〔-0.7 s-1（0.4 s-1）〕比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.539，P=0.590）。

2.3 左心房Sa與SRa可重復(fù)性檢驗(yàn)與相關(guān)性分析 為評(píng)價(jià)檢查者對(duì)Sa和SRa結(jié)果的影響，明確檢查結(jié)果的穩(wěn)定性，本研究進(jìn)一步進(jìn)行了觀察者內(nèi)及觀察者間的CV、ICC計(jì)算，檢查結(jié)果具有良好的可重復(fù)性（見(jiàn)表2）。Spearman秩相關(guān)分析顯示Sa和SRa間呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.770，P＜0.001）。

2.4 單因素和多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后6個(gè)月CRT療效（賦值：無(wú)反應(yīng)=0，有反應(yīng)=1）為因變量，以年齡（賦值：連續(xù)性變量）、性別（賦值：男=1，女=0）、心力衰竭病因（賦值：缺血性心臟病=1，非缺血性心臟病=0 ）、NHYA分級(jí)（賦值：Ⅱ級(jí)=2，Ⅲ級(jí)=3，Ⅳ級(jí)=4 ）、LBBB（賦值：LBBB=1，非LBBB=0）及QRS時(shí)限、血肌酐、NT-ProBNP、血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、E/A、SPAP、LVEF、SRa、Sa（賦值：連續(xù)性變量）為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。將單因素Logistic回歸分析中P＜0.05的自變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明SRa和Sa均是CRT療效的影響因素，其他影響因素包括LBBB、QRS時(shí)限、E/A和SPAP（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表1 兩組患者基線資料和左心房收縮功能比較Table 1 Comparison of baseline data and left atrial systolic function between the two groups

表2 左心房應(yīng)變及應(yīng)變率的觀察者內(nèi)與觀察者間可重復(fù)性Table 2 Intra-and inter-observer reproducibility of left atrial strain and strain rate

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后6個(gè)月，有反應(yīng)組Sa和SRa較術(shù)前顯著改善，基線Sa和SRa是影響CRT療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。慢性心力衰竭是多因素疾病，CRT過(guò)程中同樣受到多因素的影響。盡管研究者一直試圖找出CRT療效的關(guān)鍵影響因素，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單一因素難以完全預(yù)測(cè)CRT有效性，盡管按照目前指南的要求，無(wú)反應(yīng)現(xiàn)象并不少見(jiàn)［10-11］。因此，研究者不斷尋找可能的影響因素，LAV對(duì)CRT療效的影響逐步被認(rèn)識(shí)。MADIT-CRT研究共有191例患者出現(xiàn)超反應(yīng)（LVEF增加≥14.5%），LVEF提高（17.5±2.7）%，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)LAVI＜44 ml/m2是獨(dú)立影響因素［9］。另一項(xiàng)納入100例CRT患者的研究中，為期（17.0±10.6）個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，死亡患者的LAVI顯著高于生存患者，在校正相關(guān)因素后，LAVI＞59.4 ml/m2仍是死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，LAVI＞59.4 ml/m2患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是LAVI≤59.4 ml/m2患者的5倍［12］。由此可見(jiàn)，LAVI是CRT療效的重要預(yù)測(cè)因素，但有關(guān)左心房功能的研究報(bào)道較少。

Sa和SRa是反映心房心肌機(jī)械收縮功能的重要指標(biāo)。Sa是指心房心肌發(fā)生形變的能力，即心肌長(zhǎng)度的變化值占心肌原長(zhǎng)度的百分?jǐn)?shù)。SRa是指心房心肌發(fā)生形變的速度，即局部?jī)牲c(diǎn)之間的速度差除以兩點(diǎn)之間的距離。雖然組織多普勒技術(shù)也可分析心肌的Sa，但由于依賴聲束角度的局限性，在臨床應(yīng)用中存在較大困難。既往Sa和SRa的研究多集中在左心室，左心房相關(guān)研究較少［13］。已有研究證實(shí)，Sa和SRa與心房心肌纖維化密切相關(guān)，是心房功能評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)［14-15］。在一項(xiàng)小樣本研究中（n=37），BADRAN等［16］評(píng)價(jià)了LAV和左心房功能在CRT前后的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月僅在有反應(yīng)患者中觀察到LAV、LVEF和縱向Sa的改善?；€Sa和SRa是CRT療效的重要影響因素之一［17］。本研究入選LAVI相對(duì)較小的CRT患者，亦得到上述類似的結(jié)論，提示在LAV出現(xiàn)明顯改變前，左心房功能亦是CRT有效性的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

表3 CRT療效影響因素的單因素和多因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate and multivariate Logistic regression analyses of factors associated with postoperative outcome of CRT

Sa和SRa作為超聲心動(dòng)圖新技術(shù)仍存在可重復(fù)性的問(wèn)題，本研究為明確觀察者內(nèi)和觀察者間的一致性，對(duì)CV和ICC進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示可重復(fù)性良好。在熟練掌握該技術(shù)后，Sa和SRa指標(biāo)可應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

本研究發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后有反應(yīng)者Sa和SRa顯著改善，基線Sa和SRa是CRT有效性的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。CRT療效是多因素共同作用的結(jié)果，臨床實(shí)踐中Sa和SRa可作為術(shù)前預(yù)測(cè)CRT療效的指標(biāo)之一，具有一定的應(yīng)用前景。但Sa和SRa對(duì)技術(shù)水平有一定要求，需要熟練掌握后方可具有良好的可重復(fù)性。本研究為回顧性分析，樣本量有限，未能對(duì)Sa和SRa進(jìn)行進(jìn)一步的量化分析，有待更深入的研究來(lái)明確。

作者貢獻(xiàn)：楊冬妹完成超聲心動(dòng)圖左心房二維斑點(diǎn)圖像的采集和分析以及文章的撰寫(xiě)；黃向陽(yáng)完成超聲心動(dòng)圖部分的質(zhì)量控制；王玉婷協(xié)助完成超聲心動(dòng)圖左心房二維斑點(diǎn)圖像的采集和分析；陳康玉、王齊完成臨床資料的收集和分析；徐健、嚴(yán)激完成起搏器的植入手術(shù)；嚴(yán)激完成對(duì)文章總體的指導(dǎo)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。