徐艷菊，張翊玲，路蘋，徐琳

EB病毒是一種常見的人類皰疹病毒，其主要感染人類口咽部的上皮細胞和B淋巴細胞。EB病毒感染后可引起多種疾病，如腎小球腎炎、腎病綜合征、病毒性心肌炎、心包炎、急性特發(fā)性血小板減少性紫癜、病毒性腦炎等疾病，也包括呼吸系統(tǒng)感染疾?。?-4］。結締組織病泛指結締組織受累的疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎等。結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎在臨床上較為常見，肺為結締組織病最易受累的臟器，而間質(zhì)性肺炎是結締組織病常見的臨床表現(xiàn)［4-7］。結締組織病為自身免疫相關性疾病，其發(fā)病機制一般認為與遺傳、免疫異常及病毒感染等有關，是一種多因性疾病。文獻報道感染EB病毒后患者機體免疫力會降低，增加細菌感染的風險，影響機體肺部巨噬細胞的吞噬能力及降低肺部防御能力，增加細菌感染的風險［8-12］。本研究通過對感染EB病毒的結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎患者的炎性反應程度、血氣分析、中性粒細胞分數(shù)、痰培養(yǎng)等多項指標進行綜合分析，評估EB病毒感染對結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎患者的影響，為EB病毒感染后結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎的臨床研究提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性研究。選擇貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科2016年12月—2018年12月收住院的結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎患者113例為研究對象。納入標準：臨床上結合影像學特征及實驗室相關檢查如自身抗體、抗核抗體譜、類風濕因子等相關的免疫指標共同確診為結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎患者。排除標準：患有其他伴發(fā)的活動性或有臨床意義的對研究有明顯影響的呼吸疾?。ㄈ缁顒有苑谓Y核、囊性纖維化、特發(fā)性肺纖維化、閉塞性細支氣管炎、肺癌、結節(jié)病、慢性阻塞性肺疾病等）；患有其他常見病毒感染，如呼吸道十一聯(lián)檢已除外支原體、流感病毒等其他常見病原體，行真菌葡聚糖、G試驗、痰培養(yǎng)及痰找抗酸桿菌、T-SPOT等檢測已除外支原體、真菌等病原體感染。入選患者均簽署知情同意書。

1.2 分組 EB病毒感染主要依靠血清學及EB病毒DNA檢測診斷，即血清中EB病毒抗體IgG、IgM陽性為輔助依據(jù)，EBV-DNA＞5×102copies/ml為主要的診斷依據(jù)［9-12］。依據(jù)患者是否感染EB病毒，將其分為結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎合并EB病毒感染組（EB病毒感染組，39例）和結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎未合并EB病毒感染組（無EB病毒感染組，74例）。

1.3 觀察指標 記錄患者一般資料（包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI）、合并疾病、血氣分析〔二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）〕、吸入氧濃度（FiO2）、EB病毒DNA含量、G-菌感染比例、中性粒細胞分數(shù)、耐藥菌感染比例、治療有效時間、轉重癥病房比例，以及炎性指標〔血清C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、誘生型一氧化氮合酶（iNOS）、白細胞計數(shù)及白介素（IL）-6、IL-17、IL-33〕。

1.4 檢測方法 患者入院第2天清晨空腹抽取外周靜脈血10 ml，室溫下靜置1 h，在3 000 r/min下離心10 min（離心半徑10 cm），得上清液，血清樣本保存于2～8 ℃，其余在-80 ℃下冷凍保存。

EB病毒抗體檢測：免疫酶染色法檢測血清EB IgG抗體與EB IgM抗體（試劑盒來源于德國IBL公司）；EB病毒DNA含量檢測：采用實時熒光定量PCR法檢測外周血EB病毒DNA含量（試劑盒來源于中山大學達安基因股份有限公司）。取外周血上清液，分別采用ELISA試劑盒檢測血清CRP、PCT、iNOS、IL-17、IL-33及IL-6。嚴格按照ELISA試劑盒說明書操作。450 nm酶標處讀取吸光度（A）值，制作相應的標準曲線，根據(jù)標準曲線，定量分析CRP、PCT、iNOS、IL-17、IL-33、IL-6的表達。中性粒細胞分數(shù)和白細胞計數(shù)采用全自動血細胞分析儀進行檢測。痰培養(yǎng)：取患者合格痰標本，痰標本上皮細胞＜10個、白細胞＞25個考慮痰標本合格，然后根據(jù)需要進行需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)等，定量培養(yǎng)≥107 cfu考慮為致病菌，并根據(jù)藥敏試驗評估是否耐藥。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或t'檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用GraphPad Prism6做圖，行Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 兩組患者一般資料、合并疾病、PaCO2、FiO2、中性粒細胞分數(shù)、耐藥菌感染比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組PaO2、EB病毒DNA含量＞5×102copies/ml比例、G-菌感染比例、治療有效時間、轉重癥病房比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 炎性指標比較 EB病毒感染組各項炎性指標高于無EB病毒感染組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 EB病毒DNA含量與部分炎性指標的相關性分析 EB病毒感染組患者血清CRP、PCT、iNOS、IL-17、IL-33與EB病毒DNA含量呈正相關（r=0.674 5、0.584 3、0.620 4、0.698 9、0.585 1，P＜0.05），IL-6與 EB 病毒DNA含量無直線相關關系（r=0.105 2，P＞0.05，見圖1）。

3 討論

結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎包括類風濕關節(jié)炎、肌炎或皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、舍格倫綜合征、混合性結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎［8-10］。許多結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎患者常合并EB病毒感染，然而EB病毒感染后是否增加結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎患者細菌感染的風險，加重結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎患者的炎性反應程度、增加并發(fā)癥及延長治療時間等相關文獻報道較少。本研究基于該目的而展開。

表1 EB病毒感染組和無EB病毒感染組臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data of EB virus infected and uninfected groups

表2 EB病毒感染組和無EB病毒感染組炎性指標比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory markers between EB virus infected and uninfected groups

表2 EB病毒感染組和無EB病毒感染組炎性指標比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory markers between EB virus infected and uninfected groups

注：CRP=C反應蛋白，PCT=降鈣素原，iNOS=誘生型一氧化氮合酶，IL=白介素

檢測指標 EB病毒感染組（n=39）無EB病毒感染組（n=74） t值 P值CRP（mg/L） 71.28±4.13 39.96±2.22 52.526 ＜0.001 PCT（μg/L） 0.78±0.07 0.33±0.03 50.072 ＜0.001 iNOS（ng/L） 180.62±12.81 85.42±4.82 56.915 ＜0.001白細胞計數(shù)（×109/L） 14.53±0.51 11.83±0.34 33.585 ＜0.001 IL-6（ng/L） 154.74±13.04 77.25±4.52 46.265 ＜0.001 IL-17（ng/L） 116.16±5.91 70.01±2.82 56.257 ＜0.001 IL-33（ng/L） 61.74±2.71 35.76±1.84 60.301 ＜0.001

圖1 EB病毒感染組患者EB病毒DNA含量與部分炎性指標的相關性分析Figure 1 Correlation analysis of EB virus DNA copies and partial inflammatory markers in patients with EB virus infection

PCT反映了全身炎性反應的活躍程度，是診斷和監(jiān)測細菌炎性疾病的重要參數(shù)，可作為一種急性的參數(shù)鑒別診斷細菌性和非細菌性感染［13-15］。本研究結果表明EB病毒感染組PCT高于無EB病毒感染組。同時本研究顯示，EB病毒感染組EB病毒DNA含量與血清PCT呈正相關。CRP是一種非特異性的炎性標志物，其升高幅度與感染的程度呈正相關［16-17］。本研究結果顯示EB病毒感染組血清CRP高于無EB病毒感染組，且EB病毒感染組EB病毒DNA含量與血清CRP呈正相關。iNOS的激活與炎性遞質(zhì)、細胞因子、感染、缺氧等刺激因素密切相關。iNOS過度激活、引起大量的NO產(chǎn)生是機體損害的重要因素之一，iNOS表達水平與機體炎性反應的嚴重程度呈正相關［18-20］。本研究結果顯示，EB病毒感染組患者血清iNOS高于無EB病毒感染組患者，且發(fā)現(xiàn)EB病毒感染組iNOS與EB病毒DNA含量呈正相關。IL-6是一種細胞因子，參與炎性反應與發(fā)熱反應，是反映全身炎性反應的非特異性指標［21-22］，本研究結果顯示IL-6在EB病毒感染者血清中表達顯著升高，但與EB病毒DNA含量無直線相關關系。Th17細胞主要效應因子是IL-17。IL-17是一種主要由活化的T 細胞產(chǎn)生的致炎細胞因子，可以促進T 細胞的激活并促進多種細胞如上皮細胞、內(nèi)皮細胞等產(chǎn)生多種炎性遞質(zhì)從而促進炎性反應的發(fā)生［23-25］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，IL-17在EB病毒感染者血清中表達顯著升高，且與EB病毒DNA含量呈正相關。IL-33通過與ST2L作用激活核因子（NF）-κB與MAPK信號通路，與T細胞調(diào)節(jié)、樹突細胞分化及巨噬細胞、肥大細胞激活相關；IL-33作為細胞因子的重要誘生因素已被公認，其介導的IL-33/ST2通路可廣泛作用于Th2細胞、肥大細胞、嗜堿粒細胞、嗜酸粒細胞、氣道上皮細胞及平滑肌細胞等，維持或加劇炎性反應。且IL-33/ST2通路可以與多種炎性細胞相互作用，調(diào)節(jié)其在炎癥發(fā)生發(fā)展中的功能［26-28］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，IL-33在EB病毒感染者血清中表達顯著升高，且與EB病毒DNA含量呈正相關。與無EB病毒感染組相比，EB病毒感染組患者G-菌感染比例增加，且治療有效時間延長、轉重癥病房比例增加。血氣方面，與無EB病毒感染組相比，EB病毒感染組PaO2明顯降低。以上結果均表明EB病毒感染患者炎性反應重，治療有效時間與治療難度顯著增加。本研究結果與文獻所報道的EB病毒多潛伏在人體淋巴組織中，當機體免疫功能低下時EB病毒復發(fā)感染一致［29-31］。相關資料表明當免疫力低下時合并肺部感染的細菌多為G-菌，本研究所得結果與其一致［29-31］。

總之，EB病毒感染后結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎患者炎性反應程度增加、預后變差及住院時間延長，EB病毒感染可能促進細菌性感染的發(fā)生發(fā)展或增加細菌性感染的風險，與相關文獻報道結果一致，即患者感染病毒后其機體免疫力降低，細菌感染的風險增加，影響其機體肺部巨噬細胞的吞噬能力及降低肺部防御能力，增加細菌感染的風險［32-33］。流感和EB病毒及其他呼吸道病毒感染是最常見的急性呼吸道感染。由流感等急性呼吸道感染引起的抗病毒免疫反應與微生物組成及其功能的變化，反過來可能改變免疫對抗繼發(fā)性細菌感染的作用或改變微生物間的動力學相互作用，從而增強潛在致病細菌的增殖能力。病毒感染會破壞微生物組成及其功能的變化，從而促使其發(fā)病，繼發(fā)細菌感染。病毒感染繼發(fā)細菌感染后引起的臨床癥狀更嚴重，其能加重全身炎性反應，并且明顯增加炎性反應和組織損傷［32-33］。本研究表明EB病毒可促進結締組織病相關性間質(zhì)性肺炎患者病情進展與惡化，為EB病毒感染后的臨床研究提供一定的理論依據(jù)。

作者貢獻：徐艷菊負責文章的構思與設計、文章的可行性分析、資料的收集及標本檢測，撰寫論文，進行中英文的修訂；路蘋負責臨床資料收集及標本的收集；徐琳負責臨床資料收集、標本的檢測；張翊玲負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。