陳 潔，崔明祥，劉 淼

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）2018年發(fā)布的最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌在女性癌癥中的發(fā)病率位于第5位［1］。超聲作為甲狀腺癌首選篩查技術(shù)，對(duì)甲狀腺腫瘤預(yù)防意義重大。由于甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖復(fù)雜，很難以單一聲像圖特征來(lái)鑒別良惡性，故多版甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)或惡性風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)陸續(xù)推出，旨在規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲描述及診斷，但因版本太多，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究遴選了目前應(yīng)用范圍比較廣的3種，即Kwak版甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid imaging reporting and data system，Kwak TI-RADS）［2］、2015 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）《成年人分化型甲狀腺癌診治指南》［3］（以下簡(jiǎn)稱ATA指南）超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TI-RADS）［4］進(jìn)行了比較，分別評(píng)估3種方法在甲狀腺結(jié)節(jié)篩查診斷中的價(jià)值，并比較其診斷效能，旨在發(fā)現(xiàn)比較適用于社區(qū)篩查的版本，提高社區(qū)醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月—2018年8月，在上海市閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診發(fā)現(xiàn)、經(jīng)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院手術(shù)或甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）病理證實(shí)的有完整的超聲圖像資料的甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象。排除其中FNA結(jié)果為不確定且未手術(shù)者。最后，825例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（986個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)）納入本研究。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者均知情同意。

1.2 儀器與檢查方法 美國(guó)飛利浦超聲診斷儀PHILIPS IU22及PHILIPS EPIQ5，探頭均為L(zhǎng)12-5?；颊呷⊙雠P位，墊高頸部后仰充分暴露檢查區(qū)域行甲狀腺超聲檢查，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)大小、部位、數(shù)量及二維超聲聲像圖特征，檢查由2名具有5年以上甲狀腺檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，留存圖像形式規(guī)范、統(tǒng)一。由2名具有10年以上甲狀腺結(jié)節(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)后讀圖，按照Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACR TI-RADS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類評(píng)估。

1.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Kwak TI-RADS分類使用韓國(guó)學(xué)者KWAK標(biāo)準(zhǔn)，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類：（1）Kwak TIRADS 1類；（2）Kwak TI-RADS 2類；（3）Kwak TIRADS 3類；（4）Kwak TI-RADS 4類：4a類、4b類、4c類；（5）Kwak TI-RADS 5類［2］（ 見 圖 1～6）。ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層分別為高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性和良性結(jié)節(jié)（以下簡(jiǎn)稱高危、中危、低危、極低危及良性）［3］。ACR TI-RADS分類從甲狀腺結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣及鈣化5個(gè)方面列舉數(shù)個(gè)二維超聲特征并賦予相對(duì)分值。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的計(jì)分結(jié)果分類：0分為ACR TIRADS 1類，1～2分為ACR TI-RADS 2類，3分為ACR TI-RADS 3類，4～6分為ACR TI-RADS 4類，≥7分為ACR TI-RADS 5 類［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0及MedCalc 15.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線計(jì)算曲線下面積（area under curve of ROC，AUC），根據(jù)ROC曲線確定Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACR TI-RADS最佳良惡性診斷界值，并評(píng)估三者各自診斷效能；用Z檢驗(yàn)兩兩比較三者診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本信息及病理結(jié)果 825例患者中，男223例262個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，年齡23～79歲，平均年齡（48.8±13.8）歲；女602例724個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，年齡17～84歲，平均年齡（51.5±12.4）歲。甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑3～84 mm，平均（15.9±10.9）mm。986個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性479個(gè)（乳頭狀癌457個(gè)、濾泡狀腺癌14個(gè)、髓樣癌7個(gè)、未分化癌1個(gè)），良性507個(gè)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫310個(gè)、甲狀腺腺瘤122個(gè)、橋本甲狀腺炎58個(gè)、亞急性甲狀腺炎17個(gè)）。

2.2 Kwak TI-RADS結(jié) 果 Kwak TI-RADS 2、3、4a、4b、4c、5類分別為1個(gè)（0.1%）、134個(gè)（13.6%）、61個(gè)（6.2%）、270個(gè)（27.4%）、500個(gè)（50.7%）、20個(gè)（2.0%）。與病理結(jié)果比較，各級(jí)惡性百分比分別為0、2.2%（3/134）、4.9%（3/61）、10.7%（29/270）、84.8%（424/500）、100.0%（20/20）。 根 據(jù) 繪 制 的ROC曲線得到最佳診斷界值為≥4c類。

2.3 ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估結(jié)果 良性、極低危、低危、中危、高危分別為2個(gè)（0.2%）、104個(gè)（10.6%）、101個(gè)（10.2%）、249個(gè)（25.3%）、530個(gè)（53.7%）。與病理結(jié)果比較，各級(jí)惡性百分比分別為0、5.8%（6/104）、10.9%（11/101）、11.7%（29/249）、81.7%（433/530）。根據(jù)繪制的ROC曲線得到最佳診斷界值為≥高危。

2.4 ACR TI-RADS結(jié) 果 ACR TI-RADS 2、3、4、5類分別為3個(gè)（0.3%）、153個(gè)（15.5%）、343個(gè)（34.8%）、487個(gè)（49.4%）。與病理結(jié)果比較，各級(jí)惡性百分比分別為0、5.2%（8/153）、15.2%（52/343）、86.0%（419/487）。根據(jù)繪制的ROC曲線得到最佳診斷界值為≥5類。

2.5 3種方法在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的診斷價(jià)值Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACRTI-RADS 3種方法在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中均有診斷價(jià)值（P＜0.05，見表1），3種方法診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線具體情況，詳見表2及圖7。Kwak TI-RADS診斷效能優(yōu)于ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACR TI-RADS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.811、2.513，P＜0.05）（見表2）。

表1 Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACR TI-RADS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)價(jià)值的比較（n=986，個(gè)）Table 1 Accuracy of Kwak TI-RADS，ATA Guidelines and ACR TIRADS in differentiating benign and malignant thyroid nodules

圖1 Kwak TI-RADS 2類超聲聲像圖Figure 1 Ultrasonography image classified as category 2 by Kwak TIRADS

3 討論

圖2 Kwak TI-RADS 3類超聲聲像圖Figure 2 Ultrasonography image classified as category 3 by Kwak TIRADS

圖3 Kwak TI-TADS 4a類超聲聲像圖Figure 3 Ultrasonography image classified as category 4a by Kwak TIRADS

表2 Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACR TI-RADS診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的結(jié)果Table 2 Results of Kwak TI-RADS，ATA guidelines and ACR TI-RADS in the diagnosis of malignant thyroid nodules

圖4 Kwak TI-RADS 4b類超聲聲像圖Figure 4 Ultrasonography image classified as category 4b by Kwak TIRADS

圖5 Kwak TI-RADS 4c類超聲聲像圖Figure 5 Ultrasonography image classified as category 4c by Kwak TIRADS

圖6 Kwak TI-RADS 5類超聲聲像圖Figure 6 Ultrasonography image classified as category 5 by Kwak TIRADS

由于國(guó)內(nèi)外的TI-RADS分類或惡性風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)版本較多，給國(guó)內(nèi)超聲醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生在開展甲狀腺篩查工作中造成了困惑。所以，本研究遴選了3種目前運(yùn)用較廣泛的評(píng)估系統(tǒng)，看哪一種更適合在社區(qū)推廣運(yùn)用。2011年，KWAK等［2］根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖的5項(xiàng)惡性特征，建立了一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，研究的TI-RADS分類2～5類結(jié)節(jié)的理論惡性百分比為0、0.3%～2.0%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%、88.7%～97.9%。章晶等［7］前瞻性研究的實(shí)際惡性百分比為0、0.5%、4.6%、25.0%、73.0%、94.0%與其高度相符。本研究中惡性百分比為0、2.2%、4.9%、10.7%、84.8%及100.0%，也大部分在其理論惡性百分比范圍內(nèi)，Kwak TI-RADS 3類稍高于理論惡性百分比，與該法對(duì)混合性回聲結(jié)節(jié)估計(jì)不足相關(guān)，而Kwak TI-RADS 5類為100.0%惡性，可能與研究中入選病例大部分為典型病例有關(guān)。Kwak TI-RADS診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.7%、84.6%、85.1%及92.5%，說(shuō)明Kwak TI-RADS具有較高的靈敏度適合篩查不易漏診，這也與黃嫻等［8］研究相符。但Kwak TI-RADS分類中沒(méi)有加權(quán)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，也不包括腺外生長(zhǎng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這兩個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于結(jié)節(jié)型亞甲狀腺炎，存在3個(gè)及以上惡性特征，即歸為惡性結(jié)節(jié)，對(duì)于此類結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步FNA比較好，避免不必要的手術(shù)。

ATA指南于2009年首次發(fā)布［5］，并于2015年進(jìn)行了修訂［3］。2015年指南中刪除了結(jié)節(jié)血流的超聲特征，此外，將低回聲的風(fēng)險(xiǎn)降低。ATA指南清楚地確定了3個(gè)特征，這些特征高度指示惡性結(jié)節(jié)（中位數(shù)＞90%）：微鈣化，不規(guī)則邊緣和縱橫比＞1。這些指導(dǎo)原則直接推動(dòng)了風(fēng)險(xiǎn)分層的概念。ATA指南的缺點(diǎn)是使用風(fēng)險(xiǎn)分層將不同重要性的可疑超聲特征分類到同一層次結(jié)構(gòu)中，沒(méi)有獨(dú)立的可靠性分類作為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。

圖7 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACR TI-RADS診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線Figure 7 ROC curve analysis of Kwak TI-RADS，ATA Guidelines and ACR TI-RADS in the diagnosis of malignant thyroid nodules with pathological results as the gold standard

ACR TI-RADS適用于所有結(jié)節(jié)，因?yàn)槠湔狭怂谐暡ㄌ卣?，根?jù)其惡性潛能評(píng)分從0～3分，分?jǐn)?shù)越高，惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，ACR TI-RADS是一種客觀而全面的方法，用于評(píng)估每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的特征，并指導(dǎo)治療。缺點(diǎn)是其較其他指南更復(fù)雜，基層醫(yī)院醫(yī)生掌握困難。此外，混合性回聲的惡性結(jié)節(jié)在ACR TIRADS中評(píng)分較低，容易誤診。

本研究結(jié)果顯示，Kwak TI-RADS診斷效能優(yōu)于ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACR TI-RADS。ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACR TI-RADS針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)提出了穿刺活檢指征和治療建議，而ACR TI-RADS還規(guī)定了復(fù)查時(shí)間和穿刺閾值。KWAK等［2］提出的5項(xiàng)可疑惡性特征全部基于二維超聲圖像，簡(jiǎn)單明確，每一項(xiàng)均具有診斷價(jià)值，不涉及彩色血流，不涉及彈性技術(shù)及超聲造影技術(shù)。岳林先等［9］綜述認(rèn)為Kwak TI-RADS簡(jiǎn)化了甲狀腺的TI-RADS分類，便于超聲醫(yī)師掌握，具有特殊貢獻(xiàn)?；鶎俞t(yī)院只要配備具有高頻探頭的超聲儀器就可以開展檢查。硬件要求低，超聲醫(yī)師容易掌握，因此Kwak TI-RADS適合在基層醫(yī)院開展甲狀腺結(jié)節(jié)篩查。在基層醫(yī)院完成初步篩查后，可疑惡性患者仍需上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查，結(jié)合多模態(tài)超聲技術(shù)，如超聲彈性成像技術(shù)等［10］，提高準(zhǔn)確性，減少細(xì)針穿刺率和手術(shù)率。

本研究為單中心回顧性研究，惡性結(jié)節(jié)類型比較單一，下一步的研究方向是加大樣本量，聯(lián)合周圍其他社區(qū)醫(yī)院，進(jìn)行多版指南運(yùn)用比較，為社區(qū)開展甲狀腺篩查作進(jìn)一步努力。

綜上所述，Kwak TI-RADS、ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACR TI-RADS在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中均有良好診斷價(jià)值，ATA指南超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及ACR TI-RADS在甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺閾值判斷、隨訪及治療時(shí)，價(jià)值更大。Kwak TI-RADS臨床使用簡(jiǎn)便，靈敏度高，硬件要求低，更適合社區(qū)醫(yī)院超聲科在甲狀腺結(jié)節(jié)篩查中應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：陳潔、劉淼進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)整理，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；陳潔、崔明祥、劉淼進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；陳潔撰寫論文；劉淼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。