呂天益，吳玉娥，胡榮超，王 康，徐 旭

癌痛規(guī)范化治療旨在將癌痛診療規(guī)范貫徹到臨床實(shí)踐，為患者提供規(guī)范化、個(gè)體化的癌痛治療方案，提升癌痛治療水平。為了進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化治療水平，2011年原衛(wèi)生部發(fā)布了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)方案［1］。隨后，各省市相繼開展了地區(qū)的癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)，貴州省衛(wèi)計(jì)委于2016年10月發(fā)文在全省范圍內(nèi)開展“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)。

藥物治療管理（medication therapy management）是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥依從性、預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤，最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我用藥管理，以提高療效［2］。興義市人民醫(yī)院臨床藥師以創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”為契機(jī)，充分應(yīng)用藥物治療管理全程化服務(wù)于癌痛患者，為癌痛規(guī)范化治療工作的開展提供藥學(xué)支持并取得一定成效。本研究旨在通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床研究評(píng)價(jià)臨床藥師藥物治療管理服務(wù)在癌痛規(guī)范化治療中的作用，為建立并完善基于臨床藥師藥物治療管理服務(wù)的腫瘤多學(xué)科診療“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年3月興義市人民醫(yī)院腫瘤科收治的122例腫瘤相關(guān)性疼痛患者為研究對(duì)象，其中男72例，女50例；年齡37～75歲，平均年齡（55.0±11.2）歲；腫瘤類型：肺癌29例，腸癌21例，肝癌21例，乳腺癌11例，胃癌14例，其他26例。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床病理診斷確診為腫瘤；（2）Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）＞70分；疼痛評(píng)分（數(shù)字分級(jí)法）［3］≥4分；（3）理解能力、語(yǔ)言表達(dá)能力良好，精神狀態(tài)正常；（4）簽署知情同意書。

本研究意義：

癌痛規(guī)范化治療需要多學(xué)科共同參與，臨床藥師如何應(yīng)用藥物治療管理參與癌痛多學(xué)科綜合診療，發(fā)揮其在解決藥物治療相關(guān)問(wèn)題上的優(yōu)勢(shì)，值得深入探索。本文通過(guò)提高藥學(xué)服務(wù)水平及質(zhì)量，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念，使患者在藥物治療中獲得更為專業(yè)的技術(shù)服務(wù)，臨床合理用藥水平得到明顯提升。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不能正確理解疼痛評(píng)分規(guī)則，中重度認(rèn)知障礙；（2）有慢性疼痛病史、精神病病史或腦部嚴(yán)重性疾病，酗酒或藥物濫用史。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各61例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、疼痛評(píng)分、用藥依從性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。試驗(yàn)組由臨床藥師應(yīng)用藥物治療管理模式全程化服務(wù)于癌痛患者；對(duì)照組僅由醫(yī)師及護(hù)理人員進(jìn)行傳統(tǒng)癌痛治療，且無(wú)臨床藥師對(duì)其進(jìn)行用藥教育與藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1.3.2 藥物治療管理實(shí)施流程 腫瘤專科臨床藥師按照藥物治療管理模式的5個(gè)核心元素［4］：藥物治療回顧（MTR）、個(gè)人藥物記錄（PMR）、藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃（MAP）、干預(yù)和/或提出參考意見(jiàn)、文檔設(shè)置，協(xié)助臨床醫(yī)師為患者制定用藥方案并行用藥教育與指導(dǎo)、藥物重整及藥學(xué)干預(yù)等藥學(xué)服務(wù)，其工作模式示意圖見(jiàn)圖1。

1.3.3 藥物治療管理服務(wù)內(nèi)容 在癌痛規(guī)范化治療過(guò)程中，臨床藥師藥物治療管理服務(wù)的主要工作內(nèi)容包括：（1）從藥品、疾病、患者3個(gè)層面，系統(tǒng)、全面、客觀收集患者入院前藥物治療相關(guān)問(wèn)題；（2）依次從適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性4個(gè)維度對(duì)收集信息進(jìn)行綜合評(píng)估分析：在考量鎮(zhèn)痛藥品的適應(yīng)證、禁忌證、潛在藥品不良反應(yīng)和相互作用的前提下，評(píng)估患者所使用鎮(zhèn)痛藥品劑量的適當(dāng)性；考察患者是否存在重復(fù)用藥和不必要用藥的現(xiàn)象：評(píng)估患者用藥的依從性、藥品費(fèi)用的合理性；（3）根據(jù)患者具體情況及藥物治療評(píng)估分析，與醫(yī)師合作制定癌痛規(guī)范化治療方案，選擇適合的鎮(zhèn)痛藥物；（4）臨床藥師參與/介入癌痛初始化治療時(shí)的劑量滴定、維持治療及阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換，鎮(zhèn)痛藥物耐受情況及患者藥品不良反應(yīng)的判斷與處理；（5）為癌痛規(guī)范化治療患者建立個(gè)人用藥記錄，優(yōu)化藥物使用、提升患者治療的連續(xù)性；（6）開展疼痛藥學(xué)門診，為癌痛規(guī)范化治療出院患者進(jìn)行隨訪并提供持續(xù)、有效的個(gè)體化藥物治療管理服務(wù)。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià) 按照“癌痛患者治療監(jiān)護(hù)表”、病程記錄及護(hù)理記錄中的客觀以及主觀評(píng)價(jià)對(duì)患者癌痛緩解率、用藥依從性以及不良反應(yīng)發(fā)生率等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖1 藥物治療管理實(shí)施流程圖Figure 1 Implementation flow chart of medication therapy management

1.4.1 疼痛評(píng)分 治療前及治療7 d后醫(yī)務(wù)人員遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則，應(yīng)用數(shù)字分級(jí)法，對(duì)患者進(jìn)行癌痛量化評(píng)估，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）［3］。爆發(fā)痛采用2009年英國(guó)和愛(ài)爾蘭姑息治療協(xié)會(huì)（APM）的定義，是指基礎(chǔ)疼痛控制相對(duì)穩(wěn)定和充分的前提下，自發(fā)的或有相關(guān)的可知或不可知的觸發(fā)因素引發(fā)的短暫疼痛加重［5］。

1.4.2 療效評(píng)價(jià) 治療2周后，采用疼痛緩解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)價(jià)療效，完全緩解（CR）：疼痛完全消失；部分緩解（PR）：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；輕度緩解（MR）：疼痛較治療前有所減輕，仍感有明顯疼痛，影響睡眠和生活；無(wú)效（NR）：治療前后疼痛無(wú)減輕。疼痛緩解有效率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 用藥依從性評(píng)價(jià) 用藥依從性情況采用Morisky服藥依從性量表［7］評(píng)價(jià)：（1）你是否有忘記服藥經(jīng)歷？（2）你是否有時(shí)不注意用藥？（3）當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？（4）當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？4個(gè)問(wèn)題均答“否”，即為依從性好，1個(gè)及以上回答“是”，即為依從性差。

1.4.4 不良反應(yīng) 觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后疼痛評(píng)分比較 治療前，兩組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，試驗(yàn)組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療7 d后疼痛評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 爆發(fā)痛的發(fā)生率和緩解率 治療2周后，兩組患者爆發(fā)痛的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔36例（59.0%）與33例（54.1%），χ2=0.300，P=0.584〕；試驗(yàn)組爆發(fā)痛的緩解率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔24例（72.7%） 與 17例（47.2%），χ2=4.645，P=0.031〕。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristics of patients between two groups

2.3 療效比較 試驗(yàn)組疼痛緩解有效率為91.8%（56/61），高于對(duì)照組的63.9%（39/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.746，P＜0.001，見(jiàn)表3）。

2.4 用藥依從性 治療2周后，試驗(yàn)組用藥依從性好49例（80.3%），用藥依從性差12例（19.7%）；對(duì)照組用藥依從性好24例（39.3%），用藥依從性差37例（60.7%）。試驗(yàn)組用藥依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.317，P＜0.001）。對(duì)照組治療前和治療2周后用藥依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.317，P=0.573）；試驗(yàn)組治療2周后用藥依從性優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.816，P＜0.001）。

2.5 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組便秘、惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，臨床藥師在癌痛規(guī)范化治療中可以發(fā)揮重要的作用，提高癌痛患者治療效果和生活質(zhì)量，顯著降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率；藥物治療管理服務(wù)在降低藥品相關(guān)問(wèn)題（DRPs）發(fā)生率、提高患者用藥依從性、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以有效規(guī)范患者用藥行為，促進(jìn)患者合理用藥［8-12］。本研究中，臨床藥師充分應(yīng)用藥物治療管理服務(wù)模式，利用自身熟悉藥學(xué)知識(shí)及藥物特點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者用藥依從性及可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)和相互作用進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，協(xié)助臨床醫(yī)師合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，積極防治藥品不良反應(yīng)，提高了止痛藥物的治療效果和患者用藥依從性，降低或避免了藥品不良反應(yīng)。研究證明了基于藥物治療管理的臨床藥師藥學(xué)服務(wù)模式是癌痛患者規(guī)范化治療服務(wù)個(gè)體化，醫(yī)療結(jié)果最優(yōu)化的有效途徑和方法。

表2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores before and after the treatment between the two groups

表2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores before and after the treatment between the two groups

組別 例數(shù) 治療前 治療7 d后對(duì)照組 61 6.8±1.1 3.2±1.1試驗(yàn)組 61 6.9±1.1 1.3±1.0 t值 0.617 13.737 P值 0.541 ＜0.001

表3 治療2周后兩組患者的療效〔n（%）〕Table 3 Short-term clinical outcomes of patients in the two groups after two weeks of treatment

表4 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups

藥學(xué)門診是癌痛規(guī)范化治療的重要組成部分，有助于提高癌痛患者用藥依從性、提高患者疼痛治療有效性、安全性以及整體生活質(zhì)量，以藥師為主導(dǎo)的疼痛門診在國(guó)外也已經(jīng)有了成功的嘗試［13-14］。國(guó)外藥師門診的發(fā)展表明：充分利用藥師的專業(yè)技能，可有效提高患者的用藥依從性，降低藥源性疾病的發(fā)生率，提高臨床用藥的安全性及有效性［15］。本院腫瘤?？婆R床藥師充分借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，把納入本研究項(xiàng)目的患者在出院后轉(zhuǎn)入藥學(xué)門診，提供個(gè)體化、全程化的藥學(xué)服務(wù)，持續(xù)為癌痛患者的藥物治療提供科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)，包括對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疼痛治療知識(shí)教育和用藥指導(dǎo)、調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案、防治不良反應(yīng)等。通過(guò)藥學(xué)門診實(shí)現(xiàn)癌痛患者規(guī)范化治療的全程藥物治療管理，最大限度滿足患者的鎮(zhèn)痛需要，保障其獲得持續(xù)、合理、安全、有效的治療；從而達(dá)到優(yōu)化治療效果、減少用藥不良反應(yīng)及醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，創(chuàng)新了藥學(xué)服務(wù)模式，促進(jìn)了學(xué)科建設(shè)與發(fā)展。

癌痛規(guī)范化治療是對(duì)癌痛患者進(jìn)行規(guī)范評(píng)估和有效控制疼痛，強(qiáng)調(diào)全方位和全程管理［16］。臨床藥師參與癌痛患者藥物治療的全過(guò)程，目的是最大限度地加強(qiáng)醫(yī)師與藥師的合作，利用臨床藥師的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)對(duì)癌痛患者的藥物治療過(guò)程進(jìn)行管理，避免或防范藥物相關(guān)問(wèn)題的出現(xiàn)，促進(jìn)合理用藥。建立癌痛患者全程化的藥物治療管理服務(wù)有利于藥師及時(shí)了解和追蹤患者的情況，以專業(yè)的知識(shí)指導(dǎo)患者用藥和提出復(fù)診的建議，確保癌痛患者接受正確的藥物治療。

腫瘤患者姑息治療中最重要的一項(xiàng)就是消滅疼痛，而癌痛原因十分復(fù)雜，需要由臨床、藥學(xué)、護(hù)理等多學(xué)科共同參與，進(jìn)一步規(guī)范對(duì)癌痛患者診療行為［17-18］。在癌痛規(guī)范化治療過(guò)程中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作各有分工，又密不可分，臨床藥師作為其中一員，通過(guò)全程藥物治療管理，深化藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量，促進(jìn)藥物治療規(guī)范化，在癌痛診療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮了重要作用，成為治療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一員。本院基于臨床藥師藥物治療管理服務(wù)的腫瘤多學(xué)科診療模式成功實(shí)踐，有效地促進(jìn)了各專業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展，提升了癌痛診療水平，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，進(jìn)一步增強(qiáng)了人民群眾獲得感，并成為國(guó)家衛(wèi)健委“第一批腫瘤（消化系統(tǒng)）多學(xué)科診療試點(diǎn)醫(yī)院”［19］。

作者貢獻(xiàn)：呂天益、吳玉娥、胡榮超進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋；吳玉娥、胡榮超進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王康、徐旭進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；呂天益撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；呂天益、吳玉娥進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。