楊艷蓉，汪子琪，李 錚，付良秀，胡婷婷

衰弱是一種新出現(xiàn)的老年綜合征，由多種因素引起［1］，其特點(diǎn)是生理儲(chǔ)備減少，對(duì)環(huán)境因素的脆弱性增加［2］，影響人類(lèi)多種功能［3］，是衰老常見(jiàn)的負(fù)面后果［4］，衰弱在老年人中很普遍，與認(rèn)知障礙有明顯共同特征。2013年國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與老齡化學(xué)會(huì)和國(guó)際老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出了“認(rèn)知衰弱”的概念，即無(wú)癡呆的身體虛弱的老年人存在的認(rèn)知障礙［5］，有別于經(jīng)典的“衰弱綜合征”［6］，是身體衰弱和認(rèn)知障礙并存，但無(wú)阿爾茨海默?。ˋD）或其他類(lèi)型癡呆癥的臨床診斷［7］，存在殘疾、生活質(zhì)量低下、癡呆和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［8］。有研究認(rèn)為，認(rèn)知衰弱是老年癡呆的主要易感性疾病，是一種與身體原因相關(guān)的具有潛在可逆性的認(rèn)知障礙的臨床實(shí)體［9］。有輕度認(rèn)知障礙（MCI）跡象的衰弱老年人預(yù)后較差，證明了認(rèn)知衰弱是一種獨(dú)特的生理病理和臨床綜合征［10-11］。這一新概念的提出，能更綜合評(píng)估衰弱合并認(rèn)知障礙，但目前對(duì)于認(rèn)知衰弱的定義、流行病學(xué)、病理生理、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未定論。本研究旨在探討60歲以上住院患者衰弱現(xiàn)狀及其與認(rèn)知功能的關(guān)系，為臨床工作提供支持，為衰弱和認(rèn)知障礙的預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年11月—2016年5月采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇在成都市第五人民醫(yī)院住院的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）能配合相關(guān)評(píng)估；（3）愿意參與研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，不能配合評(píng)估；（2）存在精神障礙，不能配合評(píng)估；（3）存在聽(tīng)力、視力障礙，不能配合評(píng)估；（4）患者或家屬不愿參與研究。本研究經(jīng)成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究方法 采用自制登記表，收集基本信息，包括：性別、年齡、民族、文化程度、月收入。使用衰弱篩查量表（FRAIL量表）［12］評(píng)估衰弱情況，該量表2008年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組的專(zhuān)家提出，主要包含5個(gè)方面內(nèi)容：（1）過(guò)去4周內(nèi)感到疲乏嗎？（2）在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，爬10步樓梯中途不能休息有困難嗎？（3）在不用輔助工具以及他人幫助下，走完一個(gè)街區(qū)有困難嗎？（4）您是否存在以下5種以上疾?。ㄈ纾盒呐K病、高血壓、腦卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺病、哮喘、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、白內(nèi)障、骨折、腫瘤等）？（5）1年或更短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量下降≥5%嗎？以上5個(gè)方面，分為“是”“否”，分別計(jì)1、0分。5個(gè)方面累計(jì)得分，總分0分為“無(wú)衰弱組”，總分1～2分為“衰弱前期組”，總分3～5分為“衰弱組”。考慮目前我國(guó)60歲以上住院患者文化程度普遍偏低，使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、畫(huà)鐘試驗(yàn)（CDT）評(píng)估認(rèn)知功能。MMSE總分30分，其中時(shí)間定向力5分、地點(diǎn)定向力5分、即刻回憶3分、注意力和計(jì)算力5分、延遲回憶3分、語(yǔ)言8分、視空間1分［13］。CDT為全面檢測(cè)認(rèn)知功能的簡(jiǎn)單易行的方法，其方法為囑受試者在空白紙上畫(huà)一個(gè)時(shí)鐘，標(biāo)好所有鐘數(shù)，時(shí)間指向11：10，采用4分制，畫(huà)出封閉的圓得1分，鐘數(shù)的12個(gè)數(shù)字無(wú)遺漏得1分，鐘數(shù)位置正確得1分，指針位置正確得1分［14］。

1.3 質(zhì)量控制 對(duì)評(píng)估人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，考核合格后，對(duì)符合條件的研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和量表評(píng)估，再對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用方差趨勢(shì)性檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；FRAIL量表評(píng)分影響因素分析采用多元線(xiàn)性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入患者223例，其中男95例（42.6%），女128例（57.4%）；年齡＞60～95歲，平均年齡（76.3±7.8）歲；民族：漢族219例（98.2%），其他民族4例（1.8%）；文化程度：文盲64例（28.7%），小學(xué)90例（40.4%），初中34例（15.2%），高中/中專(zhuān)24例（10.8%），大學(xué)11例（4.9%）；月收入：＜1 000元41例（18.4%），1 000～1 999元82例（36.8%），2 000～2 999元 34例（15.2%），3 000～3 999元 26例（11.7%），4 000～4 999元23例（10.3%），≥5 000元17例（7.6%）。根據(jù)FRAIL量表得分情況進(jìn)行分組，其中無(wú)衰弱組52例（23.3%），衰弱前期組110例（49.3%），衰弱組61例（27.4%）。

2.2 FRAIL量表評(píng)分影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡、民族（漢族=1，其他民族=2）、文化程度（賦值：文盲=1，小學(xué)=2，初中=3，高中/中專(zhuān)=4，大學(xué)=5）、月收入（賦值：＜1 000 元 =1，1 000～1 999 元 =2，2 000～2 999 元 =3，3 000～3 999元 =3，4 000～4 999元 =4，≥ 5 000元 =5）為自變量，以FRAIL量表得分為因變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、文化程度是FRAIL量表評(píng)分的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 不同衰弱情況的認(rèn)知功能比較 MMSE評(píng)分、CDT評(píng)分隨衰弱程度的增加而下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.4 不同衰弱情況的MMSE評(píng)分比較 時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、視空間評(píng)分隨衰弱程度的增加而下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同衰弱情況組即刻回憶、語(yǔ)言評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

衰弱是一種生理型向臨床型轉(zhuǎn)變，動(dòng)態(tài)的、持續(xù)的負(fù)相積累過(guò)程［15］，是老年人失能的先兆，能預(yù)測(cè)跌倒、住院、死亡率等臨床事件發(fā)生［16］，是一種影響人類(lèi)多種功能的老年綜合征［3］。合理的評(píng)估，有利于識(shí)別老年患者危險(xiǎn)分層，預(yù)防和減少臨床事件發(fā)生。目前有多種方法可用于衰弱評(píng)估，如臨床衰弱量表（CFS）、衰弱指數(shù)模型（FI）、埃德蒙衰弱量表（EFS）、格羅寧根衰弱指標(biāo)（GFI）等。本研究采用FRAIL量表對(duì)60歲以上住院患者進(jìn)行衰弱篩查，該量表是由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)健康和老年工作組提出，較為簡(jiǎn)易，適合快速臨床評(píng)估。不同研究表明，衰弱的患病率為20%～60%［17］，住院患者發(fā)病率高于社區(qū)老年人［18］。本研究中，60歲以上住院患者衰弱患病率為27.4%，與既往研究相符［17］。同時(shí)可見(jiàn)，49.3%該年齡段住院患者已處于衰弱前期，且衰弱比例（27.4%）高于無(wú)衰弱老年人（23.3%）。衰弱被認(rèn)為是失能的早期階段，具有可逆性的特點(diǎn)［19］。60歲以上住院患者應(yīng)評(píng)估衰弱相關(guān)情況，早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別，并給予相應(yīng)處理，部分衰弱狀態(tài)可被逆轉(zhuǎn)至衰弱前期，而衰弱前期可被逆轉(zhuǎn)至正常狀態(tài)［20］，從而減少失能、跌倒等不良事件發(fā)生，減少住院率、死亡率［21］。

表1 60歲以上住院患者FRAIL量表評(píng)分影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析Table 1 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of frailty in hospitalized patients over 60 years old

表2 不同衰弱情況的60歲以上住院患者認(rèn)知功能比較（分）Table 2 Comparison of cognition function in hospitalized patients over 60 years old by different level of frailty

表3 不同衰弱情況的60歲以上住院患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（分）Table 3 Comparison of scores of the MMSE in hospitalized patients over 60 years old by different level of frailty

本研究結(jié)果顯示，衰弱與年齡有關(guān)，同時(shí)也和文化程度存在一定相關(guān)性。年齡與衰弱存在密切關(guān)系，年齡的增長(zhǎng)通常與不同程度的衰弱有關(guān)［22］。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人衰弱發(fā)生率約為10%，但85歲以上發(fā)生率為25%～50%［23］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人衰弱發(fā)生率為7%～12%，80歲以上發(fā)生率＞30%［24］。以上研究均提示，年齡越大，衰弱發(fā)生率越高。同時(shí)分析可見(jiàn)，衰弱和文化程度存在一定相關(guān)性，有研究表明，文化程度越低，衰弱前期和衰弱發(fā)生率越高［25］，但目前關(guān)于衰弱與文化程度研究較少。本研究中，衰弱與性別、民族、月收入無(wú)明顯相關(guān)性。但有研究表明，衰弱發(fā)生比例女性高于男性［21］，家庭月收入越高，衰弱發(fā)生率越低［26］，衰弱和經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)［27］。本研究結(jié)論與其他研究結(jié)果不一致，可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，可進(jìn)一步加大樣本量，再進(jìn)行相關(guān)性研究。而衰弱發(fā)生在民族之間是否具有差異，目前未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)，考慮可能與我國(guó)民族主要為漢族，國(guó)外并無(wú)民族區(qū)分有關(guān)。

認(rèn)知功能是人對(duì)客觀事物認(rèn)識(shí)的過(guò)程，包含編碼、儲(chǔ)存、提取等過(guò)程，是高級(jí)腦功能活動(dòng)，隨著年齡的增加，容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，損害記憶、學(xué)習(xí)、語(yǔ)言、執(zhí)行、視空間等認(rèn)知領(lǐng)域［28］，認(rèn)知障礙為一種常見(jiàn)的老年綜合征。年齡的增長(zhǎng)與身體虛弱和認(rèn)知能力下降均有關(guān)系，＞75歲的老年人癡呆與衰弱常并存［7］，其在個(gè)體中的共存可能與一個(gè)共同的潛在年齡相關(guān)過(guò)程有關(guān)［29］，兩者關(guān)系密不可分。本研究結(jié)果顯示，隨著衰弱程度增加，MMSE、CDT評(píng)分均有下降。表明隨著衰弱發(fā)生，總體認(rèn)知功能逐漸下降，導(dǎo)致認(rèn)知障礙，衰弱與認(rèn)知功能存在密切關(guān)系，兩者常同時(shí)發(fā)生，衰弱越明顯，認(rèn)知功能下降越快［30］。結(jié)合本研究與其他研究，建議60歲以上經(jīng)篩查為衰弱的老年住院患者，無(wú)論處于衰弱前期還是衰弱狀態(tài)，均應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，利于認(rèn)知障礙及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。

進(jìn)一步分析衰弱各期與各認(rèn)知領(lǐng)域關(guān)系發(fā)現(xiàn)，衰弱導(dǎo)致時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、視空間評(píng)分呈線(xiàn)性下降趨勢(shì)。提示，60歲以上住院患者隨著衰弱逐漸加重，可能出現(xiàn)多個(gè)認(rèn)知障礙，可對(duì)多部位腦功能造成影響。目前關(guān)于衰弱對(duì)各認(rèn)知領(lǐng)域損傷情況及其相關(guān)機(jī)制未明確，有研究發(fā)現(xiàn)衰弱和執(zhí)行力、注意力損傷密切相關(guān)［31］，而與記憶力無(wú)明顯關(guān)系［32］，血管性癡呆是與衰弱關(guān)系最明顯的癡呆類(lèi)型［33］，可能衰弱通過(guò)慢性炎癥導(dǎo)致血管病變，繼而出現(xiàn)認(rèn)知障礙。本研究結(jié)果顯示，隨著衰弱發(fā)生，雖然即刻記憶變化不明顯，但延遲回憶障礙下降明顯。已有研究認(rèn)為，延遲記憶是診斷癡呆最敏感指標(biāo)［34］，我國(guó)也有研究表明，延遲記憶診斷癡呆的靈敏度為92.00%，特異度為74.45%［35］，延遲記憶對(duì)癡呆預(yù)測(cè)起著一定作用。從本研究中可推測(cè)，60歲以上住院患者衰弱所致認(rèn)知障礙可能進(jìn)展為癡呆，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

衰弱與認(rèn)知功能存在密切關(guān)系，但也有研究指出，衰弱主要由疲勞、動(dòng)作緩慢、力量（抓力）減弱、身體活動(dòng)減少、體質(zhì)量減輕等5部分組成，認(rèn)知功能并不是其組成部分，認(rèn)知功能和衰弱是存在聯(lián)系但為獨(dú)立的實(shí)體［36-37］。與此相比，更多研究表明，衰弱和認(rèn)知功能在病理生理、激素失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、慢性炎癥、血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、精神心理健康等方面存在密切聯(lián)系［38］。與患有孤立性衰弱或認(rèn)知障礙的個(gè)體相比，患有認(rèn)知障礙的衰弱老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，功能性殘疾增加12倍，生活質(zhì)量較低［9］。結(jié)合本研究，衰弱和認(rèn)知存在密不可分的關(guān)系。

而衰弱具有可逆特點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)身體衰弱和認(rèn)知障礙并實(shí)施及時(shí)的干預(yù)［39］，可以預(yù)防、推遲甚至扭轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象［40］。步態(tài)速度減慢是衰弱主要運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)［41］，具有認(rèn)知障礙的老年社區(qū)居民步態(tài)速度也常較慢［42］，可通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，改變步態(tài)速度，改善衰弱及認(rèn)知。YUKI等［43］研究表明，身體活動(dòng)和總能量消耗能有效預(yù)測(cè)額葉萎縮進(jìn)程。一項(xiàng)日本研究中指出，有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者皮質(zhì)下白質(zhì)體積大于無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者［44］，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)改善衰弱與認(rèn)知。同時(shí)可通過(guò)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，預(yù)防衰弱和認(rèn)知障礙。有研究表明，飲食的整體質(zhì)量與身體衰弱的風(fēng)險(xiǎn)呈反比，高質(zhì)量攝入含優(yōu)質(zhì)蛋白和富含抗氧化劑的膳食（如蔬菜、水果、咖啡和綠茶），是預(yù)防和延緩衰弱的重要因素［45-47］。故經(jīng)篩查存在衰弱并認(rèn)知障礙者，可進(jìn)一步評(píng)估其相關(guān)影響因素，通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食等方法，預(yù)防、推遲甚至扭轉(zhuǎn)衰弱及認(rèn)知障礙。

60歲以上住院患者衰弱發(fā)生率較高，與年齡、文化程度關(guān)系密切，可導(dǎo)致總體認(rèn)知障礙，也可導(dǎo)致多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域障礙，包含時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、注意力和計(jì)算力、延遲回憶、視空間，衰弱所致認(rèn)知障礙可能進(jìn)展為癡呆。

臨床工作中，可使用FRAIL量表對(duì)60歲以上住院患者進(jìn)行衰弱篩查，發(fā)現(xiàn)存在衰弱前期、衰弱表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)一步選擇MMSE、CDT進(jìn)行認(rèn)知功能篩查。針對(duì)存在衰弱并認(rèn)知障礙者，應(yīng)積極尋找相關(guān)原因，改善和解除原因。可通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食等改善衰弱和認(rèn)知功能，預(yù)防、推遲甚至扭轉(zhuǎn)衰弱和認(rèn)知功能下降，預(yù)防癡呆。

作者貢獻(xiàn)：楊艷蓉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；汪子琪進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)的整理，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；李錚、付良秀、胡婷婷進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

本文無(wú)利益沖突。