陳海榮，李名蘭，潘碧云，陳訓(xùn)春，陸士娟，王燕英

代謝綜合征是一組對心血管風(fēng)險具有協(xié)同作用且相互關(guān)聯(lián)的代謝紊亂［1］，可增加冠狀動脈疾病（CAD）、腎功能不全、外周血管疾病、腦卒中的風(fēng)險，估計全球每年代謝綜合征相關(guān)心血管死亡人數(shù)為1 800萬，這使其成為當(dāng)今主要的公共衛(wèi)生問題之一［2］。研究表明，代謝綜合征的存在對急性心肌梗死（AMI）患者的長期預(yù)后有負面影響［3］。最近的一項研究調(diào)查了代謝綜合征對接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的影響，但未證實代謝綜合征對STEMI患者臨床嚴重程度和短期隨訪期間出現(xiàn)新事件有負面影響［4］?；诖?，本研究評估代謝綜合征對成功施行PCI的STEMI患者臨床嚴重程度和長期預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年3月—2015年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院心血管內(nèi)科接受PCI的STEMI患者507例，其中男394例，女113例；年齡31～70歲，平均年齡（58.0±8.9）歲。納入標(biāo)準：（1）首次起病并于起病12 h內(nèi)行PCI的急性STEMI患者，其診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》［5］；（2）所有PCI手術(shù)實際操作者為同一手術(shù)醫(yī)生及其團隊；（3）術(shù)后病變血管即刻心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級Ⅲ級，即成功實現(xiàn)真正血運重建。排除標(biāo)準：（1）左主干病變，分叉病變使用雙支架或三支架，長病變使用超過3個支架，非ST段抬高型心肌梗死，單純右心室心肌梗死，陳舊性心肌梗死，心源性休克，反復(fù)惡性心律失常；（2）腎功能不全（血肌酐＞130 μmol/L或血清肌酐清除率≤50 ml/min）；（3）高血鉀（血鉀＞5.5 mmol/L）；（4）因其他情況無法規(guī)范使用雙聯(lián)抗血小板治療和他汀類藥物治療；（5）PCI術(shù)后出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流，無法完成長時間隨訪；（6）不同意參與本研究。本研究方案經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情并簽訂知情同意書。

1.2 代謝綜合征的診斷 代謝綜合征使用2006年美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）成年人治療組第三次指南（ATPⅢ）修訂標(biāo)準［6］診斷，符合以下3個或3個以上標(biāo)準：中心性肥胖（男性腰圍≥102 cm，女性腰圍≥88 cm）、高脂血癥（三酰甘油≥1.7 mmol/L或總膽固醇≥5.6 mmol/L或已經(jīng)使用調(diào)脂藥物）、低高密度脂蛋白膽固醇血癥（男性＜1.03 mmol/L，女性＜1.29 mmol/L或已經(jīng)使用調(diào)脂藥物）、高血壓〔收縮壓≥130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥85 mm Hg或已經(jīng)使用降壓藥物治療〕、血糖異常（空腹血糖≥5.6 mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L或已經(jīng)使用降糖藥物治療）。根據(jù)是否合并代謝綜合征分為代謝綜合征組217例和非代謝綜合征組290例。

1.3 觀察指標(biāo) 數(shù)據(jù)收集由全科醫(yī)學(xué)科兩名副主任醫(yī)師進行，使用標(biāo)準化的方法和儀器對患者進行面談和檢查，并審查研究人員執(zhí)行的所有個人醫(yī)療記錄，這些研究人員不熟悉本研究的目的，也不知道最終結(jié)果。入院時記錄患者的性別、年齡、吸煙史、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、CAD家族史、既往心肌梗死、腦卒中病史、既往PCI/冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、中心性肥胖、體質(zhì)指數(shù)（BMI）（＜25.0 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、≥30.0 kg/m2）；病情程度：癥狀到灌注時間、前壁心肌梗死、左前降支（LAD）病變、多支病變所占比例、SYNTAX評分、支架數(shù)量、支架長度、支架直徑、左心室射血分數(shù)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值；住院時間及住院期間并發(fā)癥（傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速/心室顫動、新發(fā)房撲/心房顫動、Killip分級≥Ⅱ級、再梗死、重復(fù)PCI、腦卒中、死亡）發(fā)生率；隨訪1個月內(nèi)，雙重抗血小板治療、β-受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、口服抗凝劑和降糖藥使用率。

1.4 隨訪 隨訪截至2019-04-01，平均隨訪時間為4年。出院后1個月、6個月、1年、2年、3年、4年進行隨訪。主要終點為在隨訪期間發(fā)生的死亡和主要不良心血管事件（MACE）。MACE包括心源性死亡、心絞痛、非致死性心肌梗死、腦卒中、新PCI/CABG、靶血管血運重建（TVR）。數(shù)據(jù)通過體檢，檢查醫(yī)療文件，與患者、家庭成員或家庭醫(yī)生電話聯(lián)系等獲得。對于隨訪期間死亡的患者，對醫(yī)院記錄和尸檢數(shù)據(jù)進行審查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；不同代謝綜合征組分數(shù)量者死亡和MACE發(fā)生率比較采用Cochran-Armitage趨勢檢驗；代謝綜合征對死亡和MACE的影響采用多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、CAD家族史、既往心肌梗死、腦卒中病史、既往PCI/CABG所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、中心性肥胖、BMI分布比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

本研究提示：

本研究發(fā)現(xiàn)：STEMI合并代謝綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后住院時間更長，遠期主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率更高；代謝綜合征與STEMI患者遠期死亡無關(guān)，但是與MACE獨立相關(guān)，尤其是與TVR密切相關(guān)。這一結(jié)果有利于識別STEMI不良預(yù)后的患者，并強化干預(yù)，從而延長其生存期。

2.2 兩組患者病情程度比較 代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者癥狀到灌注時間、前壁心肌梗死、LAD病變、支架數(shù)量、支架長度、支架直徑、左心室射血分數(shù)、CK-MB峰值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。代謝綜合征組患者多支病變所占比例、SYNTAX評分高于非代謝綜合征組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者住院時間及住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

代謝綜合征組患者住院時間為（10.1±3.8）d，非代謝綜合征組為（9.2±3.2）d，代謝綜合征組患者住院時間長于非代謝綜合征組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.217，P=0.021）。代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者住院期間傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速/心室顫動、新發(fā)房撲/心房顫動、Killip分級≥Ⅱ級、再梗死、重復(fù)PCI、腦卒中、死亡發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 兩組患者藥物治療情況比較 隨訪1個月內(nèi)，代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者雙重抗血小板治療、β-受體阻滯劑、他汀類藥物、口服抗凝劑使用率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；代謝綜合征組患者ACEI/ARB、CCB和降糖藥使用率高于非代謝綜合征組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 兩組患者隨訪期間死亡和MACE發(fā)生率比較 隨訪4年，代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、MACE發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；代謝綜合征組患者心絞痛、TVR發(fā)生率高于非代謝綜合征組，新PCI/CABG發(fā)生率低于非代謝綜合征組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.6 不同代謝綜合征組分數(shù)量者死亡和MACE發(fā)生率比較 不同代謝綜合征組分數(shù)量者死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；代謝綜合征組分數(shù)量越多，MACE發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

2.7 死亡和MACE影響因素分析 以患者死亡（賦值：是=0，否=1）和MACE（賦值：是=0，否=1）為因變量，以性別（賦值：男=0，女=1）、年齡（連續(xù)變量）、吸煙史（賦值：是=0，否=1）、腎功能不全（賦值：是=0，否=1）、慢性阻塞性肺疾病（賦值：是=0，否=1）、CAD家族史（賦值：是=0，否=1）、既往心肌梗死病史（賦值：是=0，否=1）、既往腦卒中病史（賦值：是=0，否=1）、既往PCI/CABG（賦值：是=0，否=1）、高血壓（賦值：是=0，否=1）、糖尿?。ㄙx值：是=0，否=1）、高脂血癥（賦值：是=0，否=1）、低高密度脂蛋白膽固醇血癥（賦值：是=0，否=1）、中心性肥胖（賦值：是=0，否=1）、BMI分布（賦值：＜25.0 kg/m2=1，25.0～29.9 kg/m2=2，≥ 30.0 kg/m2=3）、癥狀到灌注時間（連續(xù)變量）、前壁心肌梗死（賦值：是=0，否=1）、LAD病變（賦值：是=0，否=1）、多支病變（賦值：是=0，否=1）、SYNTAX評分（連續(xù)變量）、支架數(shù)量（連續(xù)變量）、支架長度（連續(xù)變量）、支架直徑（連續(xù)變量）、左心室射血分數(shù)（連續(xù)變量）、CK-MB峰值（連續(xù)變量）、傳導(dǎo)阻滯（賦值：是=0，否=1）、室性心動過速/心室顫動（賦值：是=0，否=1）、新發(fā)房撲/心房顫動（賦值：是=0，否=1）、Killip分級≥Ⅱ級（賦值：是=0，否=1）、再梗死（賦值：是=0，否=1）、重復(fù)PCI（賦值：是=0，否=1）、腦卒中（賦值：是=0，否=1）、代謝綜合征（賦值：是=0，否=1）為自變量，代入多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型，結(jié)果顯示：年齡、腎功能不全、既往心肌梗死、左心室射血分數(shù)、Killip分級≥Ⅱ級是STEMI患者死亡的獨立危險因素（P＜0.05）；年齡、腎功能不全、左心室射血分數(shù)、SYNTAX評分、Killip分級≥Ⅱ級、代謝綜合征是STEMI患者發(fā)生MACE的獨立危險因素（P＜0.05，見表7）。

表1 代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between STEMI patients with MetS and those without

表2 代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者病情程度比較Table 2 Comparison of disease severity between STEMI patients with MetS and those without

表3 代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of complications during hospitalization between STEMI patients with MetS and those without

表4 代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者藥物治療情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of drug treatment within one-month follow-up between STEMI patients with MetS and those without

評估代謝綜合征對MACE各個組分的影響，采用針對與MACE獨立相關(guān)的變量校準的多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型。結(jié)果顯示，代謝綜合征與TVR獨立相關(guān)〔HR=2.204，95%CI（1.273，3.815），P=0.005〕，代謝綜合征與心源性死亡〔HR=1.289，95%CI（0.648，2.566），P=0.470〕、心絞痛〔HR=1.108，95%CI（0.960，1.879），P=0.579〕、非致死性心肌梗死〔HR=2.099，95%CI（0.975，4.520），P=0.068〕、腦卒中〔HR=2.060，95%CI（0.668，6.352），P=0.208〕、 新 PCI/CABG〔HR=1.013，95%CI（0.919，1.117），P=0.799〕無關(guān)。

3 討論

有研究表明，代謝綜合征可能提示STEMI患者預(yù)后不良，特別是隨訪期限較長的患者［3］。本研究發(fā)現(xiàn)STEMI合并代謝綜合征患者多支病變比例更高。這一發(fā)現(xiàn)與SUROWIEC等［7］研究的主張一致，該研究調(diào)查了代謝綜合征對STEMI患者預(yù)后的影響，并將代謝綜合征與更嚴重的冠心病聯(lián)系起來，提示代謝綜合征患者有更多部位的冠狀動脈狹窄。為了確定有無代謝綜合征患者冠心病的嚴重程度，本研究使用了SYNTAX評分，結(jié)果顯示，代謝綜合征組患者SYNTAX評分更高，提示冠狀動脈病變越重。而從遠期預(yù)后來看，SYNTAX評分與MACE獨立相關(guān)［8］。

盡管上述研究將代謝綜合征與不良的住院結(jié)局聯(lián)系起來，但本研究并沒有證實這些發(fā)現(xiàn)。本研究中，發(fā)現(xiàn)代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、MACE發(fā)生率比較無差異。然而，本研究發(fā)現(xiàn)了STEMI合并代謝綜合征患者住院時間較長，與YILMAZ等［9］研究結(jié)果一致。ARAI［10］還發(fā)現(xiàn)，心肌梗死存活后的代謝綜合征患者住院時間明顯延長。本研究還發(fā)現(xiàn)隨訪4年隨著代謝綜合征組分數(shù)量的增加MACE發(fā)生率呈線性增加，代謝綜合征與MACE獨立相關(guān)。KANT等［11］研究表明，代謝綜合征組分數(shù)量的增加導(dǎo)致動脈粥樣硬化過程的加速。可能是因為代謝綜合征引起的炎癥在動脈粥樣硬化過程中起重要作用［12］，導(dǎo)致在隨訪期間出現(xiàn)新的狹窄或再狹窄。此外，在MACE中，代謝綜合征與TVR獨立相關(guān)，但與其他事件無關(guān)。本研究結(jié)果與SCHLETT等［13］發(fā)現(xiàn)相近，其確定在MACE中，代謝綜合征與TVR有強相關(guān)性。

表5 代謝綜合征組與非代謝綜合征組患者隨訪期間死亡和MACE發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of mortality and MACE incidence during a four-year follow-up between STEMI patients with MetS and those without

本研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征對STEMI死亡率沒有影響，這也在HUH等［14］的研究中得到證實。與這些研究結(jié)果相反，KHALILI等［15］研究表明，代謝綜合征是MACE的獨立危險因素，包括死亡，并且代謝綜合征患者的死亡風(fēng)險與轉(zhuǎn)化為糖尿病有關(guān)。根據(jù)這些研究的結(jié)果，可以注意到，代謝綜合征患者的死亡風(fēng)險介于正常者和糖尿病患者之間，因此，可以得出結(jié)論，代謝綜合征是代表風(fēng)險增加的早期指標(biāo)，而糖尿病可被認為是涉及胰島素抵抗增加的進行性和長期現(xiàn)象的最后一步［16］。一項短期隨訪期的研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病與較高的死亡率相關(guān)［17］。而在長期隨訪期的研究中，糖尿病是STEMI患者死亡的獨立危險因素［18］。

表6 不同代謝綜合征組分數(shù)量者死亡和MACE發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of death and MACE during a four-year follow-up between STEMI patients with MetS and those without by number of MetS components

表7 STEMI患者死亡和MACE影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析Table 7 Multivariate analysis of the influencing factors for death and MACE in STEMI patients with MetS using Cox proportional hazards regression

本研究局限性。首先，沒有統(tǒng)計研究對象中代謝綜合征成分的持續(xù)時間。第二，在心肌梗死的急性期，高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油和葡萄糖的水平可能會升高，這可能會導(dǎo)致過度診斷代謝綜合征而影響本研究的結(jié)果。第三，本研究數(shù)據(jù)是基于一個PCI中心而不是多個不同中心進行的前瞻性研究得出的結(jié)果，研究對象均是漢族人，這可能會限制研究結(jié)果推廣到其他種族。因此，本研究結(jié)果應(yīng)該被解釋為一個假設(shè)的產(chǎn)生，其需要在多中心研究中得到證實。

綜上所述，通過長期隨訪，本研究顯示代謝綜合征是STEMI患者PCI術(shù)后MACE的一個重要危險因素，并且這種情況與TVR的高風(fēng)險有關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)表明，有必要對這些患者進行早期鑒別和更積極的藥物治療，以預(yù)防將來的MACE。

作者貢獻：陳海榮、李名蘭進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，數(shù)據(jù)收集；陳海榮、潘碧云、陳訓(xùn)春進行研究的實施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陳海榮、王燕英進行數(shù)據(jù)整理，撰寫論文；陳訓(xùn)春、陸士娟進行統(tǒng)計學(xué)處理；陳海榮負責(zé)論文的修訂，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。