蔣花葉，黃勛，左雙燕，劉瑤，伍亞云

（中南大學湘雅醫(yī)院 1.醫(yī)院感染控制中心 2.感染病科，湖南 長沙 410008）

復雜性腹腔感染（complicated intraabdominal infections，cIAI）是指感染不僅局限于單一的腹腔臟器，并且向周圍擴散，引起局限性或彌漫性的腹膜炎[1]。如果cIAI控制欠佳，可引起膿毒血癥、膿毒性休克，繼而出現(xiàn)多器官功能損傷，會導致患者并發(fā)癥增多、病死率增高、住院時間延長以及醫(yī)療資源浪費等[2-5]。cIAI是外科術后并發(fā)的第二大最常見的感染[6]，雖然目前診療水平在不斷提高，但是cIAI的病死率仍高，在全世界范圍內總病死率約10%[7-8]，研究甚至顯示，IAI所致膿毒血癥的患者病死率高達63%[9]。cIAI根據(jù)感染獲得的途徑可以分為社區(qū)獲得性cIAI（community-acquired cIAI，CA-cIAI）及醫(yī)療保健相關性cIAI（healthcare-associated cIAI，HAcIAI）?；颊咦≡浩陂g并發(fā)HA-cIAI，不僅危及患者的生命，并且對患者的長期預后產生不利影響。因此了解HA-cIAI發(fā)生的危險因素并對其進行適當?shù)母深A，對于臨床預防HA-cIAI的發(fā)生、降低發(fā)病率、縮短住院時間、降低患者圍手術期的死亡風險并提高患者的長期生存率有著十分重要的意義[4-5,10]?；谝陨显?，本研究采用回顧性收集CA-cIAI與HA-cIAI住院患者的一般資料、治療情況及實驗室指標進行統(tǒng)計，探討HA-cIAI的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2011年11月—2016年7月共56個月我院住院期間留取腹腔積液標本行快速細菌需氧培養(yǎng)陽性并臨床診斷為cIAI的359例患者資料。根據(jù)感染獲得途徑分為CA-cIAI與HA-cIAI，其中CA-cIAI組143例，HA-cIAI組216例。納入標準：⑴ 住院期間留取腹腔積液標本行快速細菌需氧培養(yǎng)陽性的患者，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)排除定植和污染菌；⑵ 年齡≥18歲。排除標準：⑴ 妊娠及哺乳期婦女；⑵ 自發(fā)性腹膜炎、腹膜透析相關性腹膜炎及結核性腹膜炎患者；⑶ 開放性腹部外傷患者；⑷ 嚴重血液系統(tǒng)疾病患者；⑸ 住院期間臨床資料不完整者；⑹ 年齡＜18歲。

1.2 診斷標準

腹腔感染（IAI）的診斷需滿足以下條件之一[12]：⑴ 患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）、白細胞計數(shù)增多（白細胞計數(shù)＞10×109/L）等全身感染表現(xiàn)，并出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。⑵ 腹腔引流液是膿性液體，并且細菌學培養(yǎng)結果顯示為陽性。⑶ B超、CT等影像學檢查顯示腹腔內存在膿腫、膿性滲出等感染灶。cIAI是指腹腔感染不僅局限于單一的腹腔臟器，且感染向周圍擴散，并引起局限性或彌漫性腹膜炎[1]。CA-cIAI是指在入院前或入院后48 h內發(fā)生的IAI。HA-cIAI需滿足以下條件之一：⑴ 初始感染源控制48 h后發(fā)生感染者；⑵ 當前或既往90 d內住院治療至少48 h者；⑶ 既往30 d內在護理機構或長期看護機構內居住者；⑷ 之前30 d內接受過家庭輸液治療、傷口處理或透析者；⑸ 既往90 d期間內已接受了至少5 d的廣譜抗微生物藥物治療者[13]。

1.3 方法

收集患者的基本資料如性別、年齡、住院時間、是否收住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU），既往有無行腹部外科手術史，住院期間是否行腹部手術，病因類型及有無合并低蛋白血癥、膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等。并收集兩組患者中住院期間行腹部手術患者的手術持續(xù)時間、術中出血量、術中是否輸血、有無留置腹腔引流管及留置時間、有無留置胃腸減壓管及留置時間、有無留置導尿管及留置時間、術前是否使用抗菌藥物以及兩組患者的實驗室指標（CA-cIAI收集入院當日指標，HA-cIAI則收集診斷感染當日或前1 日指標），包括中性粒細胞計數(shù)（neutrophil count，NEUT）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，不符合時以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示，正態(tài)分布計量資料比較使用t檢驗，非正態(tài)分布時使用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以構成比或百分率表示，采用χ2檢驗。對其中部分數(shù)據(jù)進行Logistic回歸分析，分析HA-cIAI可能的危險因素。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較

將兩組患者的一般情況資料進行統(tǒng)計分析，結果顯示患者均以男性患者為主，但對比兩組患者之間的男女比例無明顯區(qū)別（P＞0.05）；CAcIAI主要以18～59歲的患者為主，HA-cIAI以≥60歲的患者為主；HA-cIAI患者的平均住院時間明顯長于CA-cIAI患者；在病因類型中，CA-cIAI以消化道穿孔、壞死性胰腺炎、膽道感染及闌尾炎為主，HA-cIAI以腹部惡性腫瘤為主；HA-cIAI住院期間行腹部手術患者的比例明顯高于CA-cIAI；CA-cIAI患者合并胸腔積液的比例更高，以上均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），其余情況無明顯差異（均P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者實驗室指標比較

將兩組患者的實驗室指標情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)CA-cIAI患者PCT較高；HA-cIAI患者H G B 較低，A L T 較高，差異有統(tǒng)計學意義 （均P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組手術患者治療情況比較

CA-cIAI及HA-cIAI兩組患者住院期間行腹部手術者分別為111例、198例，將兩組行手術患者的治療情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)HA-cIAI患者手術持續(xù)時間≥3 h、術中出血量≥200 mL、留置腹腔引流管時間≥10 d、留置導尿管及留置時間≥7 d、術前使用抗菌藥物患者的比例均明顯高于CA-cIAI患者，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表3）。

2.4 HA-cIAI 的危險因素分析

將兩組患者對比有統(tǒng)計學差異和認為可能有意義的部分指標進行Logistic回歸分析，分析的指標包括：⑴ 年齡18～59歲與≥60歲；⑵ 住院時間＜15 d與≥15 d；⑶ 既往有腹部手術史；⑷ 腹部惡性腫瘤；⑸ 住院期間行腹部手術；⑹ 有無收住ICU；⑺ HGB≤90 g/L與＞90 g/L；⑻ Scr≤177 μmol/L與＞177 μmol/L；⑼ 消化道穿孔；⑽ 壞死性胰腺炎；⑾ 糖尿病；⑿ 肺部感染。結果顯示，住院時間≥15 d及患有腹部惡性腫瘤是HAcIAI的獨立危險因素（均P＜0.05）（表4）。

表3 兩者住院期間行手術患者的各項情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the treatments between patients undergoing abdominal surgery in two groups [n (%)]

表4 HA-cIAI 危險因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for HA-cIAI

3 討 論

cIAI在臨床中包括一大類疾病，在世界范圍內均為一種多發(fā)病，是最常見的外科感染之一[14]。HA-cIAI與CA-cIAI相比通常有更高的病死率，HA-cIAI患者病死率較高的原因可能是住院患者身體狀況更差以及合并癥對預后的影響所致[15-16]。目前研究結果顯示，大部分的HA-cIAI發(fā)生在住院期間行腹部手術的患者中[17]，因為手術后患者很可能并發(fā)有營養(yǎng)不良、腸道菌群失調及免疫功能低下[18]，導致該類患者有較高的發(fā)病率，并影響患者預后致使病死率上升。

本研究通過回顧性分析2011年11月—2016年7月143例CA-cIAI及216例HA-cIAI患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)HA-cIAI患者以≥60歲的中老年人群為主，平均年齡要明顯高于CA-cIAI患者，考慮與該類人群通常合并有慢性基礎疾病、免疫功能低下有關，以致在住院期間容易發(fā)生感染。對比分析兩組患者的原發(fā)病，HA-cIAI主要發(fā)生于腹部惡性腫瘤患者中，其中以消化道腫瘤最常見，其次為肝膽腫瘤，主要考慮與該類患者本身大多合并有營養(yǎng)不良及免疫力低下有關，有研究顯示，胃癌行根治性胃切除術后并發(fā)IAI的概率為3.5%[19]，肝癌行根治術后并發(fā)IAI的概率甚至可高達34%[20]。

將111例CA-cIAI及198例HA-cIAI住院期間行腹部手術患者的各項治療情況進行對比分析，結果顯示HA-cIAI大部分患者的手術持續(xù)時間要比CA-cIAI患者長；HA-cIAI術中出血量較多的患者比例明顯也要高于CA-cIAI，考慮與HA-cIAI患者手術時間長和組織創(chuàng)傷較大有關。有研究[21-22]報道行胰十二指腸切除術后并發(fā)IAI是術后出血的獨立危險因素。既往研究結果顯示，手術持續(xù)時間長是胃癌手術后患者發(fā)生IAI的獨立危險因素[19]，手術時間延長會增加細菌與損傷組織的暴露時間，降低組織中抗菌藥物的濃度，從而增加了患者的易感性[23]；此外，手術時間的延長與外科醫(yī)生缺乏經驗、技術水平低下或手術過程中出現(xiàn)事故密切相關，因此在保證手術療效的基礎上應盡可能縮短手術時間，減少術后cIAI的發(fā)生。HA-cIAI患者長時間留置腹腔引流管、住院期間留置導尿管及留置時間較長的患者比例均明顯高于CA-cIAI患者，考慮與HA-cIAI患者在住院期間行腹部手術比例高、病情較嚴重及住院時間較長有關。留置腹腔引流管可引流出手術滲出液，減少毒素的吸收，有助于預防腹腔膿腫的發(fā)生[24]，但需要警惕的是腹腔引流管作為異物，如果護理欠佳會成為一個潛在感染灶，既往有研究[25-26]報告肝癌切除術后長時間留置腹腔引流管是患者術后合并感染的獨立危險因素。HA-cIAI術前使用抗菌藥物的概率要高于CA-cIAI，這與既往報道的術前使用抗菌藥物是手術患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素結果相似[27]，術前使用抗菌藥物可能會導致耐藥菌的產生，臨床醫(yī)師需嚴格掌握預防性使用抗菌藥物指征和圍手術期預防應用抗菌藥物的指征[28]。同時對比分析兩組患者的部分檢驗結果，結果顯示HAcIAI患者平均HGB要明顯低于CA-cIAI，考慮與HA-cIAI患者大部分患有腹部惡性腫瘤，并且年齡較大，這類患者一般進食較差，腸道吸收功能欠佳有關，因此對于HGB較低的住院患者需警惕HAcIAI的發(fā)生。

進一步將相關指標進行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)住院時間≥15 d及患有腹部惡性腫瘤是HA-cIAI的獨立危險因素。住院時間長會導致患者在醫(yī)院接觸病原菌的機會增多，并且住院時間長常伴有抗菌藥物的不合理使用，容易形成耐藥菌株，導致菌群失調從而發(fā)生二重感染，大部分患有腹部惡性腫瘤的患者住院期間行腹部手術治療，甚至行放化療，導致機體免疫功能極度低下，會成為各種病原菌攻擊的對象。因此臨床醫(yī)師尤其需要重視預防此類患者住院期間發(fā)生HA-cIAI，以期降低cIAI的發(fā)病率。

綜上所述，中老年患者、腹部惡性腫瘤患者、住院時間長及手術持續(xù)時間長、術中出血量大、留置腹腔引流管時間長、留置導尿管及留置時間長、術前使用抗菌藥物患者是HA-cIAI的高危人群，對于這部分患者需警惕HA-cIAI的發(fā)生。特別是住院時間≥15 d及患有腹部惡性腫瘤是HAcIAI的獨立危險因素，臨床醫(yī)師需了解HA-cIAI相關危險因素，根據(jù)情況采取有效的預防措施，警惕HA-cIAI的發(fā)生。本研究為一個單中心回顧性研究，需進行多中心、大樣本的對照研究進一步驗證，從而更好地為臨床提供指導。