王艮衛(wèi) 劉 展 牛光明 劉靜靜 田登攀

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003

高血壓腦出血是臨床常見病，由于出血主要在臨近內(nèi)囊的丘腦、基底節(jié)區(qū)等部位，易導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束(corticospinal tracts，CST)受損，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙或偏癱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。腦出血的治療方法多樣，采取何種治療方法能夠使患者更快、更好地恢復(fù)神經(jīng)功能一直是臨床研究的重點(diǎn)。既往多采用保守治療，隨著神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)內(nèi)鏡、立體定向技術(shù)的逐漸普及，外科手術(shù)的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。近年來臨床逐漸嘗試采用手術(shù)治療中小量腦出血，且證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)能有效改善這類患者的預(yù)后[1-4]。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2016年開始采用神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)中小量高血壓腦出血，能使患者的神經(jīng)功能更有效、更快的恢復(fù)，效果顯著。

1 資料與方法

1．1研究對象選擇鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016-06—2019-06治療的伴神經(jīng)功能障礙的中小量(15～40 mL)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT檢查確診(符合WHO高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn))，血腫處于穩(wěn)定狀態(tài)(術(shù)前多次復(fù)查CT血腫量無明顯增多)；(2)血腫量15～40 mL，位于基底節(jié)區(qū)；(3)患者術(shù)前持續(xù)處于清醒狀態(tài)，受累側(cè)肢體肌力≤3級(無可導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)能力減退的其他疾病)；(4)治療期間未發(fā)生影響患者功能預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓以外原因?qū)е碌哪X出血，長期服用抗凝藥物或存在血液系統(tǒng)疾病，存在明確凝血功能障礙者；(2)存在活動(dòng)性出血，手術(shù)治療前已出現(xiàn)意識障礙，手術(shù)治療前受累側(cè)肢體的肌力>3級，其他原因?qū)е率芾蹅?cè)肢體活動(dòng)障礙影像預(yù)后判斷者；(3)住院期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥影響治療效果者；(4)不能配合MRI檢查者。根據(jù)家屬選擇治療方式的不同將87例患者分為對照組(保守治療組)、鉆孔組。對照組36例，男29例，女7例，年齡33～64(52.41±7.58)歲，出血量15～39(23.67±6.23)mL；鉆孔組51例，男40例，女11例，年齡35～62(53.36±8.42)歲，出血量15～38(23.69±5.51) mL。2組患者性別、年齡、出血量等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法所有患者入院后行頭顱CT檢查確定腦出血，并采用多田公式計(jì)算血腫量(圖1A)。符合條件的隨后行磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)檢查(圖1B)，所有患者采用SIEMENS 3.0T磁共振掃描儀進(jìn)行，DTI掃描采用SE-EPI脈沖序列，軸位掃描，使掃描平面與前后連合間連線平行，TR 7 000 ms，TE 78 ms，視野224 mm×224 mm，磁共振掃描層厚1.0 mm，掃描間距0 mm，所采集矩陣112×112，激勵(lì)次數(shù)2次，掃描擴(kuò)散梯度方向15，為b=0與1 000 s/mm2，掃描層數(shù)33～38層，掃描時(shí)間4 min 30 s。2組患者均給予常規(guī)控制血壓、脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥、神經(jīng)康復(fù)等治療。鉆孔組在入院3 d內(nèi)行導(dǎo)航下血腫鉆孔引流術(shù)。手術(shù)方法(圖2)：術(shù)前行頭顱CT掃描，層厚1 mm，將術(shù)前CT資料導(dǎo)入導(dǎo)航(美敦力S7)，行CT影像三維建模，設(shè)計(jì)頭皮切口、鉆孔位置及穿刺針道(穿刺針道要避開重要功能區(qū)、血管，且要保證引流管頭端側(cè)孔完全位于血腫內(nèi)，引流管要盡量平行于血腫長軸)，全麻后頭架固定頭部，進(jìn)行導(dǎo)航注冊，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)方案確定切口位置及穿刺靶點(diǎn)，導(dǎo)航下行血腫穿刺，穿刺成功后引流管連接注射器抽吸血腫，抽出血腫量的1/4～1/3，留置引流管，術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，查看血腫引流情況及引流管位置，給予尿激酶2萬U/d，促進(jìn)血腫引流，并分別于術(shù)后第3天、第5天復(fù)查CT，術(shù)后5 d拔出引流管，提前拔管指征是殘余血腫≤5 mL。

圖1 A：術(shù)前頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；B：術(shù)前DTI成像提示右側(cè)錐體束受壓中斷變形(紫色為血腫、粉紅色為CST)Figure 1 A：Skull CT before operation suggests cerebral hemorrhage in the right basal ganglia；B：Preoperative DTI imaging showed that the right pyramidal tract was interrupted by compression (hematoma in purple and CST in pink)

圖2 A：手術(shù)體位及手術(shù)切口；B：穿刺成功后抽出部分血腫Figure 2 A：Surgical position and surgical incision；B：Partial hematoma extracted after successful puncture

1．3觀察指標(biāo)所有患者在入院時(shí)、入院3周及入院后3個(gè)月分別采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)行受累側(cè)肢體癱瘓程度測定，測定由高年資副主任以上醫(yī)師進(jìn)行，癱瘓分級定義為上下肢NIHSS相加的得分，計(jì)0～8分：0分表示沒有癱瘓，8分表示完全性癱瘓[5-7]。所有患者在入院時(shí)、入院后3周及入院后3個(gè)月行DTI檢查，獲得相關(guān)數(shù)據(jù)及資料，以解剖學(xué)和FA偽彩圖為基礎(chǔ)，在內(nèi)囊區(qū)域得到雙側(cè)CST的各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)和彌散張量纖維束圖像(diffusion tensor tractography，DTT)[8-11]。

2 結(jié)果

2．1組患者偏癱程度評分比較2組患者入院時(shí)癱瘓程度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鉆孔組入院后3周、3個(gè)月癱瘓程度評分明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2組患者不同時(shí)期內(nèi)囊FA值比較2組患者入院時(shí)內(nèi)囊FA值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院后3周、3個(gè)月鉆孔組內(nèi)囊FA值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3組患側(cè)CST比較在DTI檢查的基礎(chǔ)之上重建雙側(cè)CST圖像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者患側(cè)的CST均有不同程度受損，受血腫占位效應(yīng)的影響發(fā)生不同程度的扭曲或破壞。入院3周、3個(gè)月后DTT顯示2組患者治療后患側(cè)CST都有不同程度的恢復(fù)，且鉆孔組優(yōu)于對照組。

表1 2組不同時(shí)期偏癱程度評分比較Table 1 Comparison of hemiplegic degree scores betweentwo groups in different

注：與入院時(shí)對比，①P<0.05；與對照組對比，②P<0.05

組別n入院時(shí)入院后3周入院后3個(gè)月對照組360.31±0.030.39±0.03①0.49±0.05①鉆孔組510.29±0.050.50±0.09①②0.58±0.08①②

注：與入院時(shí)對比，①P<0.05；與對照組對比，②P<0.05

3 討論

腦出血具有較高的致死率和致殘率，占所有腦卒中的10%～30%[12-15]。1 a的病死率可高達(dá)64%[16-21]。存活患者中60%以上遺留有不同程度的殘疾[22-24]。高血壓占腦出血病因的65%左右，是腦出血最常見的原因。出血最常發(fā)生于殼核、丘腦、腦干等腦深部結(jié)構(gòu)[12-15]，且近年有年輕化趨勢。由于基底節(jié)區(qū)臨近內(nèi)囊，所以基底節(jié)區(qū)腦出血常會(huì)壓迫、損傷到皮質(zhì)脊髓束，導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱，嚴(yán)重影響其運(yùn)動(dòng)功能。腦出血并非獨(dú)立病理過程，是由多種物質(zhì)作用產(chǎn)生的復(fù)雜病理生理過程，是一組異質(zhì)性疾病的總稱。近年來DTI作為一種無創(chuàng)性評價(jià)皮質(zhì)脊髓束形態(tài)及結(jié)構(gòu)的方法被廣泛應(yīng)用于臨床，用于評價(jià)顱內(nèi)病變造成的纖維束損害及預(yù)后的評估。

由于基底節(jié)區(qū)各種神經(jīng)通路穿行其間，開顱手術(shù)常會(huì)給患者造成較大的創(chuàng)傷[25-27]，影響患者預(yù)后，所以，對于中小量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血既往常規(guī)采用保守治療。近年來隨著神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航的不斷進(jìn)步及微創(chuàng)理念的發(fā)展，臨床逐漸嘗試采用微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)中小量高血壓腦出血，取得較好的效果[28-34]。

高血壓腦出血對神經(jīng)功能的損害主要是血腫對皮質(zhì)脊髓束的壓迫所致[35-36]，解除血腫占位效應(yīng)是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵。同時(shí)，既往研究顯示[37-39]，血腫局部腦血流量在發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)下降，發(fā)病4周后仍有不同程度低灌注存在。血腫和周圍受損腦組織釋放化學(xué)趨化因子，導(dǎo)致不同程度炎癥反應(yīng)，造成繼發(fā)性腦損傷。腦出血血腫釋放生物活性物質(zhì)及凝血過程中釋放的各種酶，介導(dǎo)細(xì)胞凋亡，加重腦水腫，導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷。所以，通過手術(shù)盡早清除血腫能有效去除血腫占位效應(yīng)，并能減輕血腫造成的繼發(fā)性神經(jīng)功能損害，有利于患者神經(jīng)功能的盡快恢復(fù)。本研究采用神經(jīng)導(dǎo)航下血腫鉆孔引流的方法，避免了開顱清除血腫的較大創(chuàng)傷及經(jīng)驗(yàn)穿刺的欠準(zhǔn)確等缺點(diǎn)，精確穿刺血腫，短時(shí)間解除血腫占位效應(yīng)，明顯改善患者預(yù)后。研究顯示，鉆孔組在入院后3周、3個(gè)月時(shí)的癱瘓?jiān)u分及內(nèi)囊FA值改善方面均明顯好于對照組(P<0.05)，入院3周、3個(gè)月后DTT結(jié)果顯示鉆孔組患側(cè)的CST恢復(fù)程度優(yōu)于對照組，表明精確鉆孔引流是中小量腦出血的有效治療手段，與既往研究相符[28-35]。

神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流是治療基底節(jié)區(qū)中小量高血壓腦出血的有效手段，創(chuàng)傷小且能有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。