薛 晴 王志新 彭雪芬 帥翰林

(暨南大學(xué) 第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000)

目前，關(guān)于子宮動靜脈瘺的治療方式，并沒有達(dá)成明確共識。本文介紹1例病灶局部切除術(shù)治療子宮動靜脈瘺，以期為子宮動靜脈瘺的臨床治療提供參考。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，33歲。因“性交后陰道流血量增多3天”入院。2018年7月4日患者曾因“陰道流血1月余”入院治療。B超示：子宮前壁下段局部向外突出，內(nèi)可見一混合回聲區(qū)，范圍約50 mm×49 mm×45 mm，邊界模糊，漿膜層連續(xù)性尚完整。彩色多普勒(color doppler flow imaging，CDFI)見紅藍(lán)相間血流信號，結(jié)合臨床考慮動靜脈瘺。遂行雙側(cè)子宮動脈造影+雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，觀察無陰道流血后予出院。7月26日再次出現(xiàn)少許陰道流血，7月28日B超示：子宮下段左側(cè)壁見一無回聲區(qū)，范圍約28 mm×24 mm×28 mm，局部向外隆起，CDFI見紅藍(lán)相間血流信號。遂行高強(qiáng)度超聲聚焦刀阻斷局部血流治療，治療后無明顯活動性陰道流血。患者3天前性交后陰道流血量增多，再次入院。孕產(chǎn)史：孕2產(chǎn)1，2013年剖宮產(chǎn)1次，2017年因“胚胎停止發(fā)育”清宮1次。末次月經(jīng)：2018年8月6日。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹軟，無壓痛，陰道少許流血，無抬舉痛及搖擺痛。輔助檢查：8月23日B超示：子宮下段左壁見一無回聲區(qū)，范圍26 mm×23 mm×23 mm，局部向外隆起，CDFI見紅藍(lán)相間血流信號。宮腔下段及宮頸管內(nèi)可見一個不均質(zhì)光團(tuán)，大小約33 mm×26 mm×30 mm，邊緣模糊，與前壁下段疤痕分界欠清，局部漿膜層連續(xù)。CDFI示外緣周邊條狀血流信號，似與下段無回聲暗區(qū)相連；考慮積血？上段內(nèi)膜7 mm，尚光整，雙附件未見占位病變。考慮患者雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)效果欠佳，且有強(qiáng)烈生育要求，于2018年8月27日行子宮動靜脈瘺病灶切除術(shù)。

1.2 手術(shù)過程

術(shù)中子宮左側(cè)壁可見暗紅色組織物凸起；手術(shù)刀打開左側(cè)壁凸起處，見粗大動靜脈瘺血管(圖1A)；多量鮮紅色血液流出，普利線縫扎出血血管，見病灶處交織血管網(wǎng)(圖1B)；縱行切開子宮前壁下段，清除暗紅色凸起組織物，并清除全部動靜脈瘺血管病灶(圖1C和圖1D)。未見明顯活動性出血，修剪子宮創(chuàng)面邊緣，依次縫合各層至關(guān)腹。術(shù)后病理：鏡下見不規(guī)則形的灰白色無結(jié)構(gòu)物，呈橢圓形或“Y”字型，見子宮壁組織內(nèi)纖維增生，慢性炎性細(xì)胞浸潤，含鐵黃素沉積，另見較多厚壁小血管，管壁不規(guī)則。術(shù)后患者恢復(fù)可，無陰道流血，癥狀改善后出院。2019年7月2日我院B超示：宮內(nèi)早孕6周，胚胎存活。

2 討論

子宮動靜脈相互交通被稱為子宮動靜脈瘺，常常以突發(fā)性陰道大出血，或反復(fù)發(fā)作的陰道出血為主要表現(xiàn)。因出血常無明顯預(yù)兆，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克甚至威脅生命，也有患者僅僅表現(xiàn)為月經(jīng)量增多或者是不規(guī)則陰道出血[1]。

目前，對于子宮動靜脈瘺的治療并未達(dá)成明確共識。藥物治療、壓迫止血、單純病灶切除術(shù)、子宮動脈

栓塞術(shù)及全子宮切除術(shù)都可以用于治療子宮動靜脈瘺[2]。藥物治療及壓迫止血只是暫時減少出血情況，并沒有從根本上祛除出血的原因。楊雋鈞等[3]認(rèn)為子宮動脈栓塞術(shù)可有效改善患者陰道出血癥狀，住院時間短，恢復(fù)快，且不影響卵巢功能，為有生育要求的年輕患者的重要治療方法。但仍有一些缺點，如存在栓塞后綜合征(嚴(yán)重骨盆疼痛、嘔吐、惡心等)、復(fù)發(fā)的可能，甚至部分患者栓塞后可能發(fā)生不孕、胎兒生長受限、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[4]。Rashid等[5]認(rèn)為，對于年齡偏大、合并其他陰道出血、無生育要求、栓塞或其他保守治療失敗及隨訪條件欠佳的患者，可以考慮子宮全切術(shù)。但子宮切除影響卵巢血供，甚至有加速卵巢機(jī)能衰老的可能[6]。

該患者子宮動脈栓塞術(shù)后再次出現(xiàn)反復(fù)陰道流血癥狀，經(jīng)高強(qiáng)度超聲聚焦刀阻斷局部血流，并未達(dá)到理想治療效果。對于此類子宮動脈栓塞術(shù)后，再次發(fā)生陰道出血或其他保守治療效果欠佳，且有強(qiáng)烈生育要求或保留子宮意愿的患者，動靜脈瘺病灶局部切除也可作為一種治療手段。但在手術(shù)過程中應(yīng)全面掌握解剖結(jié)構(gòu)，先局部結(jié)扎血管，清楚暴露病灶后再切除，切忌盲目切除而造成大出血。