周法庭 朱曉丹 王春艷 郭 慶 崔緣君 田 飛 張 蓉

(1.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 急診科，湖北 宜昌 443003；2.宜昌市第二人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 腫瘤外科，湖北 宜昌 443000)

1 病歷簡介

患者女，26歲，雙胎妊娠25周，因“發(fā)熱16 d，加重伴肢體無力、吐詞不清2 d”于2017年8月16日就診于我院急診科。患者主要癥狀為發(fā)熱，最高體溫39.2℃，伴咳嗽、左側(cè)肢體無力和吐詞不清。發(fā)病前否認(rèn)有疫區(qū)旅游史和禽類接觸史，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)核抗體、丙肝抗體、梅毒抗體及HIV抗體檢查，均未見異常，予以頭孢菌素抗感染治療，癥狀亦無好轉(zhuǎn)。我院急診甲流快速檢測為陰性，以“肺部感染，雙胎妊娠”收入呼吸內(nèi)科。

入科查體：患者意識清楚，吐詞不清。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。頸強(qiáng)直3橫指。左側(cè)肢體肌力2級，肌張無明顯增高。右側(cè)巴氏征、霍夫曼征均為陽性，右側(cè)膝腱反射亢進(jìn)。雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音。心律齊，心臟主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音?；颊呒韧新砸倚透窝撞∈?。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查提示：白細(xì)胞為9.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為79%；降鈣素原0.55 ng/mL；C-反應(yīng)蛋白61 mg/L；血沉122 mm/h；N端腦鈉肽前體4 510 pg/mL；D-二聚體1 941.67 ng/mL。肝功能提示：谷草轉(zhuǎn)氨酶64 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶312 U/L。

初步診斷：①不明原因發(fā)熱：顱內(nèi)感染？肺部感染？②腦卒中？③孕25周 雙胎妊娠；④急性心力衰竭；⑤慢性乙型肝炎。予以美洛西林抗感染、物理降溫。請神經(jīng)科、產(chǎn)科及ICU醫(yī)師急會(huì)診后，行顱腦MRI+MRA檢查(見圖1)，結(jié)果提示：腦干及右側(cè)顳葉看見片狀長T1長T2信號，高FLATR信號，DWI為高信號；右側(cè)大腦中動(dòng)脈中遠(yuǎn)段顯影淺淡?？紤]：①腦干及右側(cè)顳葉急性梗死；②右側(cè)大腦中動(dòng)脈中遠(yuǎn)段閉塞。雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超、雙下肢動(dòng)靜脈彩超和胎兒彩超均未見異常。心臟彩超檢查提示：主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形，左葉瓣贅生物形成(見圖2)，瓣周膿腫可能性大；主動(dòng)脈瓣重度反流，左心室增大，右房增大，三尖瓣輕度反流。因此，主要診斷考慮為：感染性心內(nèi)膜炎。立即行外周血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，組織相關(guān)科室(產(chǎn)科、胸心外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診?？紤]體外循環(huán)將降低胎盤血供，且手術(shù)對胎兒有影響，胸心外科暫不考慮手術(shù)，建議轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室抗感染治療。

轉(zhuǎn)科后予以吸氧和間斷性利尿，低分子肝素抗凝，苯唑西林聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，復(fù)查INR、血常規(guī)和心臟彩超，關(guān)注胎動(dòng)情況?；颊甙l(fā)熱癥狀仍無明顯改善。8月19日加用達(dá)托霉素，8月20日患者發(fā)熱及精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于8月26日停用苯唑西林，復(fù)查顱腦MRI檢查提示：右側(cè)顳葉梗死范圍縮小。然而連續(xù)9次血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，繼續(xù)予以足量、足療程抗生素治療。9月2日患者轉(zhuǎn)上海瑞金醫(yī)院行主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)，但血培養(yǎng)及主動(dòng)脈瓣贅生物培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。術(shù)后左側(cè)肢體肌力恢復(fù)到4級，返回我院急診繼續(xù)予以頭孢曲松和達(dá)托霉素抗感染治療。10月患者在我院產(chǎn)科順利分娩兩男嬰。

2 討論

妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎臨床罕見，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率僅為0.006%，而孕婦和胎兒的死亡率卻高達(dá)22.1%和14.7%[1]。但是關(guān)于妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)和治療方案鮮有報(bào)道。一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述報(bào)道了妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的平均年齡為27.9歲，發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難最為常見，分別占73.8%、31.0%和26.2%[2]。受妊娠期生理性變化影響，妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者易出現(xiàn)急性心力衰竭、肺栓塞和腦卒中[3]。Kebed等[4]分析了妊娠期和產(chǎn)后感染性心內(nèi)膜炎出現(xiàn)肺栓塞和腦卒中并發(fā)癥的比例分別為23.3%和12.2%。

感染性心內(nèi)膜炎病原菌以葡萄球菌和鏈球菌為主，部分妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的患者僅通過抗感染治療即可治愈[5,6]。對于甲氧西林敏感葡萄球菌自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的治療，歐洲指南推薦使用氯西林、氟氯西林或苯唑西林；若青霉素過敏或耐甲氧西林則推薦萬古霉素；而鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎推薦青霉素G、阿莫西林或頭孢曲松，若青霉素過敏則推薦萬古霉素，對于青霉素耐藥的患者推薦加用慶大霉素[7]?？紤]抗生素對胎兒發(fā)育的影響，在妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者中，葡萄球菌感染者的治療以青霉素為主，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌患者的治療則以萬古霉素為主，而鏈球菌患者則以青霉素和頭孢菌素為主[2]。手術(shù)也是治療感染性心內(nèi)膜炎的重要方法，對于進(jìn)行性心力衰竭、急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂、持續(xù)性發(fā)熱、栓塞或真菌性感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)盡早手術(shù)。絕大部分學(xué)者認(rèn)為13周到28周是心臟手術(shù)治療的理想時(shí)期[8]。妊娠晚期或足月合并感染性心內(nèi)膜炎的患者可以同時(shí)行剖宮產(chǎn)和心臟瓣膜置換術(shù)或先行剖宮產(chǎn)后擇期心臟瓣膜置換術(shù)，而妊娠早期以先行心臟瓣膜置換術(shù)的報(bào)道為多[9,10]。

由上述分析可知，妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，它涉及心血管內(nèi)科、產(chǎn)科、心臟外科、新生兒科和麻醉科等多個(gè)領(lǐng)域。其次，考慮胎兒影響，氨基糖苷類和磺胺類等抗生素相對禁忌；而利尿劑和體外循環(huán)均可導(dǎo)致子宮胎盤低灌注[11]；手術(shù)過程中使用的麻醉藥物可能會(huì)影響孕婦血流動(dòng)力學(xué)和胎兒呼吸[12]。最后，妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎極易出現(xiàn)早產(chǎn)或低出生體重兒。鑒于妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎的診治困難，不少國家和醫(yī)學(xué)組織推薦盡早組建感染性心內(nèi)膜炎治療團(tuán)隊(duì)[13]。與既往個(gè)案報(bào)道比較，本案例患者為雙胎妊娠，以腦卒中為首發(fā)癥狀，早期診斷困難?；颊叨啻窝囵B(yǎng)結(jié)果為陰性，抗生素選擇困難。此外，雙胎妊娠導(dǎo)致孕婦心衰癥狀重，但胎兒對子宮-胎盤灌注依賴高，利尿劑使用劑量和頻次需更加謹(jǐn)慎。結(jié)合該患者基礎(chǔ)基病、癥狀和感染性心內(nèi)膜炎病原菌流行病學(xué)等，考慮為金黃色葡萄球菌感染，予以哌拉西林聯(lián)合頭孢哌酮抗感染，間斷性利尿。然而第7天患者仍持續(xù)發(fā)熱，推測病原菌可能耐青霉素，故選擇達(dá)托霉素替代治療，患者體溫恢復(fù)正常。該患者妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，診斷和治療困難。因此，對于懷疑此病的患者，應(yīng)組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，制定科學(xué)合理的治療方案。