鮑榮輝 周 暢 廖 磊 杜春玲 簡(jiǎn)丹丹

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 超聲科 &三峽大學(xué) 影像學(xué)研究所，湖北 宜昌 443003)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、闊韌帶妊娠、切口妊娠等。輸卵管妊娠發(fā)生率最高，約占78%，而其他部位的少見型異位妊娠(除輸卵管外的異位妊娠)發(fā)生率相對(duì)較低，但死亡率卻增高6～7倍[1,2]。由此可見，早期準(zhǔn)確診斷異位妊娠并及時(shí)處理對(duì)患者生存率和生育能力保留非常關(guān)鍵。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(簡(jiǎn)稱“陰道彩超”)檢查是目前診斷異位妊娠的首選方法[3]。本文回顧性分析少見型異位妊娠患者的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)及彩超聲像圖特點(diǎn)，以期提高臨床經(jīng)陰道彩超對(duì)少見型異位妊娠的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2018年12月于我院超聲科經(jīng)陰道彩超初診異位妊娠707例患者中，手術(shù)病理證實(shí)的705例作為研究對(duì)象?；颊吣挲g25～43歲，平均年齡30.1歲；平均孕次3次；平均產(chǎn)次1次，其中3例患者有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。臨床表現(xiàn)以停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道出血為主，其中有停經(jīng)史者676例，平均停經(jīng)時(shí)間46 d，停經(jīng)史不詳者29例；單純不規(guī)則陰道出血者561例，腹痛伴不規(guī)則陰道出血者120例，無明顯癥狀者24例。初診時(shí)血清人絨毛膜促性腺激素(β human chorionic gonadotropin，β-hCG)均為陽性。根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果將研究對(duì)象分為兩組：常見型組(輸卵管妊娠)522例，少見型組(除輸卵管妊娠外的異位妊娠)183例。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)陰道彩超檢查方法

采用GE Vluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為3.6～10.0 MHz，囑患者排尿后取截石位，常規(guī)消毒探頭后套入涂有耦合劑的避孕套，放至陰道后穹窿部行縱切、橫切、旋轉(zhuǎn)掃查。主要觀察內(nèi)容：子宮大小(子宮三徑線之和>16 cm定義為子宮體積增大[4])、形態(tài)、內(nèi)膜厚度；宮腔內(nèi)有無典型孕囊(可見卵黃囊、胚芽或心管搏動(dòng)[4])或囊性結(jié)構(gòu)(定義為形狀不規(guī)則無回聲區(qū)，其內(nèi)未見胚芽、卵黃囊及心管搏動(dòng)，周邊可見條狀強(qiáng)回聲[4])；宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)、雙附件區(qū)(卵巢、輸卵管移行區(qū))有無異常(如孕囊或包塊，其大小、形態(tài)、邊界、血流分布、與子宮空間位置關(guān)系)、盆腔有無積液等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查方法

抽取受檢者空腹血2～3 mL，實(shí)施血清分離處理3 min，4 000 r/min離心，將提取到的血清放置在4～6℃環(huán)境內(nèi)待檢，并采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑對(duì)血清孕酮P及β-hCG進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道彩超對(duì)異位妊娠的檢出率

707例經(jīng)陰道彩超初診異位妊娠患者中，有2例宮角妊娠發(fā)展為宮內(nèi)妊娠，余705例經(jīng)手術(shù)病理檢查均為異位妊娠，檢出率為99.72%(705/707)。其中常見型異位妊娠522例，少見型異位妊娠183例，確診部位詳情見表1。在522例常見型患者中，經(jīng)陰道彩超檢查誤診5例，其中4例輸卵管間質(zhì)部妊娠誤診為宮角妊娠，1例輸卵管壺腹部妊娠誤診為卵巢妊娠，診斷準(zhǔn)確率達(dá)99.04%(517/522)。在183例少見型患者中，經(jīng)陰道彩超檢查誤診5例，其中2例疤痕妊娠誤診為宮頸妊娠，2例宮角妊娠誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，1例卵巢妊娠誤診為卵巢黃體破裂，準(zhǔn)確率達(dá)97.27%(178/183)。

表1 異位妊娠分布及檢出率

2.2 常見型與少見型異位妊娠比較

705例異位妊娠患者血清孕酮P平均水平為10.91±1.95 nmol/L，β-hCG平均水平為18 782.26±3 473.66 mIU/mL，子宮內(nèi)膜厚度平均值為0.97±0.24 cm，盆腔積液平均值為2.19±1.03 cm。兩組患者血清孕酮P及β-hCG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。經(jīng)陰道彩超常規(guī)參數(shù)比較：兩組患者在子宮體積是否增大、內(nèi)膜厚度、宮腔有無囊性結(jié)構(gòu)、盆腔積液上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳情見表2。

表2 常見型與少見型異位妊娠各參數(shù)比較

2.3 少見型組中各部位異位妊娠參數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，少見型組中各部位異位妊娠患者血清孕酮P及β-hCG水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。經(jīng)陰道彩超常規(guī)參數(shù)比較，各部位異位妊娠患者在子宮體積大小、內(nèi)膜厚度、宮腔囊性結(jié)構(gòu)發(fā)生率、盆腔積液上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳情見表3。

表3 少見型組各部位異位妊娠參數(shù)比較

注：卵巢妊娠樣本量過少，不參與組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；*不參與組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.4 少見型異位妊娠聲像圖特征分析

2.4.1 典型聲像圖特征

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處、宮角、宮頸、卵巢內(nèi)均探及孕囊樣結(jié)構(gòu)，均表現(xiàn)為圓形或近圓形無回聲，周邊可見環(huán)狀高回聲，其內(nèi)可見卵黃囊或胎芽、心管搏動(dòng)，孕囊周邊血流信號(hào)較豐富，呈半環(huán)狀，見圖1A和1B。

2.4.2 不典型聲像圖特征

瘢痕妊娠(見圖1A)：子宮前壁下段瘢痕區(qū)探及囊實(shí)性或類實(shí)性包塊，向膀胱方向隆起；位于孕囊與膀胱之間的子宮肌層回聲菲??；包塊周邊血流信號(hào)豐富。宮角妊娠(見圖1B)：患側(cè)子宮角部增大，向外膨出，宮角內(nèi)見混合性包塊，其邊界欠清，內(nèi)回聲雜亂；包塊周圍均可見完整子宮肌層包繞。宮頸妊娠(見圖1C)：宮頸膨大，與宮體相連呈葫蘆狀；內(nèi)可見囊性包塊，其內(nèi)未見卵黃囊、胎芽；宮頸內(nèi)口閉合；包塊周邊血流信號(hào)豐富。卵巢妊娠(見圖1D)：患側(cè)附件區(qū)探及囊實(shí)性包塊，其與卵巢組織關(guān)系密切，分界不清；內(nèi)部回聲雜亂；用探頭輕柔推壓，包塊與卵巢無明顯相對(duì)移動(dòng)；包塊周邊可見點(diǎn)狀或弧形血流信號(hào)。

3 討論

近年來，少見型異位妊娠發(fā)病率逐年上升，發(fā)生部位及聲像圖表現(xiàn)多種多樣，術(shù)前診斷較困難，漏診率及誤診率均較高。本研究結(jié)合臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)參數(shù)，應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的聲像圖特征，探索其對(duì)少見型異位妊娠的早期診斷及鑒別診斷的價(jià)值。

本研究對(duì)象體內(nèi)血清β-hCG≥3 500 mIU/mL，雖然符合異位妊娠β-hCG水平的范圍[2]，但不同部位之間該參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與羅唐華等[5]研究一致。因此，單次血清β-hCG水平判斷異位妊娠位置的參考價(jià)值不大。而且，孕婦之間個(gè)體化差異性，如孕婦年齡、初次就診時(shí)停經(jīng)時(shí)間、孕前月經(jīng)周期是否紊亂等，均可造成初診時(shí)血β-hCG不具有特異性及穩(wěn)定性[5,6]。van Mello等[6]研究還指出，連續(xù)監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平對(duì)異位妊娠位置確定的參考價(jià)值有限，但對(duì)胚胎活力的預(yù)測(cè)及異位妊娠治療方案的選擇具有參考價(jià)值。

孕酮水平是衡量胎盤和黃體功能的指標(biāo)，以往大多數(shù)研究[5-8]認(rèn)為，異位妊娠時(shí)孕酮主要來源于滋養(yǎng)細(xì)胞，因滋養(yǎng)層細(xì)胞生長(zhǎng)環(huán)境受限，組織活性減低，卵泡周圍供血不足，使黃體發(fā)育不良，異位妊娠者血清孕酮水平會(huì)明顯低于宮內(nèi)妊娠者。本研究中異位妊娠患者初次就診時(shí)血清孕酮為10.91±1.95 nmol/L。黃榮等[8]研究的84例異位妊娠患者孕酮為17.62±4.03 nmol/L。謝軍等[9]研究的200例異位妊娠患者孕酮平均為34.35±2.41 nmol/L，并指出當(dāng)孕酮≤55.3 nmoL/L時(shí)，預(yù)測(cè)異位妊娠的特異性為78.6%，敏感性為90.4%。由此可見，大部分異位妊娠患者就診時(shí)血清孕酮水平跨度較大，這大大降低了應(yīng)用孕酮指標(biāo)來診斷或預(yù)測(cè)異位妊娠的價(jià)值。血清孕酮測(cè)定對(duì)診斷異位妊娠意義不大[2]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)少見型異位妊娠不同部位患者孕酮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是不同位置異位妊娠時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞活性不同，且就診時(shí)不同停經(jīng)時(shí)間患者孕激素水平不同，造成孕酮水平不具有特異性。因此，血清孕酮水平不能作為臨床判定異位妊娠位置的參考指標(biāo)。

子宮內(nèi)膜由基底層和功能層組成，其功能層因體內(nèi)激素影響而發(fā)生周期性變化。目前大部分研究[7-9]認(rèn)為，異位妊娠時(shí)由于胚胎著床部位的絨毛發(fā)育欠佳，分泌的β-hCG和孕酮水平低下，子宮內(nèi)膜增厚不明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是常見型與少見型組比較，還是少見型異位妊娠不同部位患者之間比較，子宮內(nèi)膜厚度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究樣本量小，且少見型不同部位間樣本量比例分布不均有關(guān)，例如卵巢妊娠僅2例，宮頸妊娠僅8例。但是由于子宮內(nèi)膜厚度主要受激素影響，且不同停經(jīng)時(shí)間不同位置異位妊娠患者激素不具有穩(wěn)定性及特異性，因而子宮內(nèi)膜厚度判定異位妊娠位置的參考意義不大。

經(jīng)陰道彩超檢查對(duì)不同部位異位妊娠的判斷具有重要的診斷價(jià)值，應(yīng)熟練掌握不同部位異位妊娠的聲像圖特征。當(dāng)生育期婦女就診時(shí)疑有異位妊娠三聯(lián)征(停經(jīng)、腹痛和不規(guī)則陰道流血)表現(xiàn)之一或血清β-hCG陽性[2]，經(jīng)陰道彩超檢查時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①宮腔內(nèi)探及囊性結(jié)構(gòu)時(shí)，要注意鑒別真假孕囊：真孕囊形態(tài)呈圓形或橢圓形，呈典型“雙環(huán)征”，具有張力感，與宮頸管不相通；位于增厚的子宮內(nèi)膜內(nèi)，而假孕囊形態(tài)不規(guī)則，多與宮腔形態(tài)一致，常位于宮腔正中，囊壁不明顯。②宮頸妊娠注意與宮內(nèi)妊娠孕囊流產(chǎn)至宮頸管時(shí)區(qū)分：流產(chǎn)型妊娠宮頸大小沒有明顯改變，流產(chǎn)的孕囊形態(tài)呈淚滴狀，宮頸內(nèi)口張開，與宮腔延續(xù)，孕囊周邊血流信號(hào)不明顯；而宮頸妊娠時(shí)宮頸內(nèi)口關(guān)閉，宮頸管局部增大；孕囊或包塊周邊血流信號(hào)豐富[10]。③輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠鑒別較為困難，在本次回顧性研究中有4例輸卵管間質(zhì)部妊娠誤診為宮角妊娠，因此，對(duì)于探及到孕囊樣結(jié)構(gòu)情況下，要注意宮角妊娠時(shí)孕囊與內(nèi)膜相連，孕囊外周有完整肌層組織環(huán)繞；輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)孕囊靠近輸卵管粘膜，與子宮內(nèi)膜不相連，孕囊外上方肌層不完整或缺如[11,12]。而對(duì)于該區(qū)域不典型包塊者，由于其內(nèi)部回聲雜亂，根據(jù)聲像圖幾乎無法區(qū)別，目前只能依靠腹腔鏡檢查區(qū)分。此外，初次檢查發(fā)現(xiàn)典型孕囊種植在患側(cè)宮角時(shí)，對(duì)于孕囊定位診斷要謹(jǐn)慎，結(jié)合患者具體情況，可酌情建議低?；颊?～14 d復(fù)查再做診斷。因?yàn)殡S著子宮增大，孕囊位置可能發(fā)生遷移，部分宮角妊娠孕囊可能落入宮腔發(fā)展成宮內(nèi)妊娠。在本次研究中有2例患者在初次就診時(shí)診斷為宮角部妊娠，在1 w后復(fù)查時(shí)發(fā)展成宮內(nèi)妊娠。④卵巢妊娠雖然十分罕見，要注意與輸卵管妊娠鑒別。對(duì)于卵巢部位內(nèi)部回聲雜亂的包塊，可通過輕柔推壓探頭，觀察包塊與卵巢間是否相對(duì)移動(dòng)，若移動(dòng)則有助于輸卵管妊娠診斷，若不移動(dòng)則有助于卵巢妊娠診斷[13]。

綜上所述，對(duì)于懷疑異位妊娠的患者，初診時(shí)單次檢查的血清孕酮、β-hCG以及經(jīng)陰道彩超常規(guī)測(cè)量參數(shù)并不能作為少見型異位妊娠診斷的參考依據(jù)。結(jié)合少見型異位妊娠不同部位的聲像圖特征及鑒別要點(diǎn)，應(yīng)用經(jīng)陰道彩超技術(shù)能提高少見型異位妊娠診斷的準(zhǔn)確率，這不僅有助于減少早孕期患者的死亡率，也為臨床治療方式的選擇提供有效依據(jù)。