吳秀清 周敬華 張 強(qiáng) 汪 雷 龍 兵

(1.三峽大學(xué) 神經(jīng)病學(xué)研究所，湖北 宜昌 443003；2.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 神經(jīng)內(nèi)科，湖北 宜昌 443003；3.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 神經(jīng)外科，湖北 宜昌 443003)

腦卒中是指因腦血管出血或缺血導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙，可導(dǎo)致局限性腦組織壞死，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。其中缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)的60%～70%，是中國(guó)成年人致死致殘的主要原因[1]。靜脈溶栓是目前治療缺血性腦卒中最有效的方法，通過(guò)及時(shí)地恢復(fù)大腦供血，從而有效地減少腦細(xì)胞的缺血壞死[2]。但目前國(guó)內(nèi)缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的比例仍較低[3]。由于就診流程繁瑣，使時(shí)間延誤是導(dǎo)致靜脈溶栓機(jī)會(huì)喪失的主要原因之一[4]。因此，為急性缺血性腦卒中患者設(shè)立急診綠色通道可使患者盡早接受最有效的治療，以減輕神經(jīng)功能缺損。

本研究旨在觀察我院急診綠色通道設(shè)立前后，急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的治療效果，從而評(píng)價(jià)急診綠色通道對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年8月～2017年7月我院急診綠色通道設(shè)立前，接受急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療患者37例為對(duì)照組；選取2017年8月～2018年7月我院急診綠色通道設(shè)立后，接受急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療患者133例為觀察組。對(duì)照組和觀察組患者均符合急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)靜脈溶栓禁忌癥[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；②癥狀出現(xiàn)<4.5 h；③年齡≥18歲；④患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往顱內(nèi)出血史及顱內(nèi)出血(包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等)；②近3月有重大顱外傷或卒中史；③顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；④近3月有顱內(nèi)或椎管手術(shù)或大型外科手術(shù)史；⑤近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血或活動(dòng)性內(nèi)臟出血；⑥主動(dòng)脈弓夾層者；⑦近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；⑧48 h內(nèi)接受過(guò)低分子肝素治療或急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況；⑨凝血功能異常者；⑩血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L。

1.2 診治流程

1.2.1 對(duì)照組診治流程

按常規(guī)就診流程，患者急診掛號(hào)等候就診，經(jīng)急診科醫(yī)生評(píng)估后，開立頭部CT，血常規(guī)、凝血功能、血生化等醫(yī)囑；患者家屬繳費(fèi)后，行頭部CT，抽血化驗(yàn)；頭部CT判斷無(wú)腦出血后，送至神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)；對(duì)符合靜脈溶栓條件者簽署知情同意書后進(jìn)行靜脈溶栓。

1.2.2 觀察組診治流程

按綠色通道流程，患者急診就診，分診臺(tái)分診護(hù)士對(duì)疑似腦卒中患者，立即呼叫卒中醫(yī)師，卒中醫(yī)師查看患者，評(píng)估患者病情，卒中護(hù)士立即抽血，建立靜脈通路，對(duì)疑似腦卒中患者，卒中醫(yī)師開立急診綠色通道的頭部CT、血常規(guī)、凝血功能、血生化等醫(yī)囑，并將患者送至CT室行頭部CT，CT排除腦出血后，對(duì)符合靜脈溶栓的患者簽署知情同意書后立即行靜脈溶栓。

1.3 靜脈溶栓方法

兩組患者均使用阿替普酶，商品名為艾通立，生產(chǎn)廠家為愛德藥業(yè)(北京)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為注冊(cè)證號(hào) S20020034，規(guī)格為50 mg/支或20 mg/支。通過(guò)靜脈注射，劑量為0.9 mg/kg，最高劑量應(yīng)不可超過(guò)90 mg，先以總劑量的10%進(jìn)行外周靜脈1 min團(tuán)注，隨后將余下90%通過(guò)輸液泵1 h持續(xù)靜脈泵入。溶栓后24 h復(fù)查頭顱 CT，確定無(wú)顱內(nèi)出血后給予口服拜阿司匹林 100 mg/d 或波立維75 mg/d。

1.4 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)

急診就診到靜脈溶栓時(shí)間(door-to-needle time，DNT)、住院時(shí)間、靜脈溶栓后7 d按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)和改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，記錄兩組患者腦出血、消化道出血等主要并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

觀察組患者共133例，對(duì)照組患者共37例。兩組患者在性別、年齡、體重、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、卒中病史、疾病嚴(yán)重程度(NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分)等方面比較均無(wú)明顯差異，具有可比性(均P>0.05)，詳見表1。

2.2 兩組患者DNT、平均住院時(shí)間比較

對(duì)照組DNT為69.71±7.44 min，平均住院時(shí)間為15.22±6.74 d。在急診綠色通道建立后，觀察組DNT為37.83±5.75 min，平均住院時(shí)間為10.09±4.22 d。與對(duì)照組比較，觀察組DNT和平均住院時(shí)間均明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者DNT、平均住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者靜脈溶栓療效比較

靜脈溶栓7 d后，對(duì)照組患者的NIHSS評(píng)分為4.78±2.69，mRS評(píng)分為2.58±1.47；觀察組靜脈溶栓7 d后，NIHSS評(píng)分為2.41±1.55，mRS評(píng)分為1.90±0.88，見表3。與對(duì)照組相比，觀察組患者的NIHSS和mRS評(píng)分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。此結(jié)果表明，與常規(guī)就診流程相比，急診綠色通道的應(yīng)用顯著改善了急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓治療效果。

表3 兩組患者靜脈溶栓療效比較

2.4 兩組患者靜脈溶栓并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

觀察組腦出血和消化道出血的發(fā)生率分別為4.51%和3.01%，與對(duì)照組比較均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者靜脈溶栓并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

血運(yùn)重建是治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵。通過(guò)及時(shí)地開通阻塞血管，恢復(fù)大腦血供，有效地減少腦組織的缺血壞死。阿替普酶是特異性纖維蛋白溶解劑，可促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，有效地促使阻塞血管再通，恢復(fù)血流灌注[5]。歐洲協(xié)作組急性腦卒中研究III結(jié)果顯示[6]，在缺血性腦卒中發(fā)病后3～4.5 h內(nèi)靜脈推注阿替普酶可有效改善患者預(yù)后，并顯著降低患者治療后90 d的NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，目前國(guó)際上公認(rèn)的靜脈溶栓時(shí)間窗為發(fā)病后3～4.5 h，由于就診流程繁瑣等導(dǎo)致院內(nèi)時(shí)間延誤，是喪失靜脈溶栓機(jī)會(huì)的主要原因之一[4]。中國(guó)國(guó)家卒中登記II期臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[7]，2012～2013年，我國(guó)219家醫(yī)院共19 604例急性缺血性腦卒中患者發(fā)病至就診的中位時(shí)間為22 h，遠(yuǎn)超出靜脈溶栓時(shí)間窗，這是導(dǎo)致靜脈溶栓治療率低和患者預(yù)后不佳的關(guān)鍵原因。而研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)建立腦卒中綠色通道可顯著縮短發(fā)病至就診時(shí)間，使溶栓時(shí)間窗內(nèi)的治療率顯著提高[8]。因此，《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]推薦醫(yī)院開通腦卒中綠色通道，加強(qiáng)與急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)聯(lián)系，以建立有效的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，可有效減少缺血性腦卒中患者的院內(nèi)延誤(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

通過(guò)設(shè)立腦卒中綠色通道，打造專業(yè)的腦卒中急救團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)各科室之間的協(xié)調(diào)救治，使腦卒中患者入院后第一時(shí)間得到專業(yè)的救治，同時(shí)減少因掛號(hào)、排隊(duì)、繳費(fèi)等導(dǎo)致的時(shí)間延誤。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的DNT和平均住院時(shí)間明顯縮短，觀察組患者的NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分明顯降低，預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組。另外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者靜脈溶栓并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯差異。以上結(jié)果表明，與常規(guī)就診流程相比，急診綠色通道可以減少急性缺血性腦卒中患者的院內(nèi)延誤，促使更多患者得到及時(shí)有效的救治，有助于改善患者預(yù)后。然而，本研究?jī)H比較了兩組患者在住院7 d內(nèi)的相關(guān)結(jié)果，急診綠色通道對(duì)急性缺血性腦卒患者接受靜脈溶栓的長(zhǎng)期治療效果仍需進(jìn)一步觀察。綜上所述，急診綠色通路的建立可以顯著縮短急性缺血性腦卒患者的DNT和平均住院時(shí)間，并改善患者預(yù)后，有助于提高患者的生存質(zhì)量。隨著急救救治體系的逐步完善、腦卒中急救效率的提高以及院前急救時(shí)間的顯著縮短，腦卒中治療的發(fā)展有了極大的進(jìn)步。但對(duì)于缺血性腦卒中患者如何快速識(shí)別、選擇溶栓治療和血管內(nèi)取栓治療，以及如何有效地評(píng)估和改善患者側(cè)枝循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)以及患者腦卒中后的情感障礙，仍是卒中中心需要深入研究的方向。