熊 艷

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 心血管內(nèi)科，湖北 宜昌 443003)

主動(dòng)脈夾層又稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層彈力膜發(fā)生撕裂，血液通過破口進(jìn)入中層，在血流壓力和粥樣硬化等多重因素下，逐漸撕裂，沿縱軸擴(kuò)展，造成真假腔形成。根據(jù)內(nèi)膜破口起始位置，凡累及升主動(dòng)脈的定義為Stanford A型，未累及升主動(dòng)脈為Stanford B型。根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間，病程≤2 w為急性主動(dòng)脈夾層，>2 w為慢性主動(dòng)脈夾層[1]。據(jù)報(bào)道，全球急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為2.6/10萬(wàn)～3.6/10萬(wàn)，中國(guó)急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率高達(dá)5/10萬(wàn)[2]。高血壓、馬方綜合征和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病均是急性主動(dòng)脈夾層發(fā)生的高危因素。64～74歲發(fā)病率為27/10萬(wàn)，75歲以上的發(fā)病率可達(dá)35/10萬(wàn)[3]。若不及時(shí)治療，短時(shí)間可引起主動(dòng)脈破裂，導(dǎo)致患者死亡。急性主動(dòng)脈夾層24 h死亡率33%，48 h死亡率高達(dá)50%，其危險(xiǎn)程度遠(yuǎn)甚于肺栓塞、心肌梗死和腦梗死[4]。

鑒于急性主動(dòng)脈夾層的高死亡率，不少學(xué)者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，尋找急性主動(dòng)脈夾層的死亡危險(xiǎn)因素。Wen等[5]研究證實(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白水平與急性主動(dòng)脈夾層患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.16×109/L是急性A型主動(dòng)脈夾層住院患者死亡的危險(xiǎn)因素。林曦等[6]從性別、年齡、低氧血癥、肌酐水平、動(dòng)脈血乳酸值和腎臟灌注不良等方面，分析急性A型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡≥50歲、術(shù)前伴灌注不良綜合征、全弓置換手術(shù)方式(孫氏手術(shù))和術(shù)后并發(fā)低心排為該類患者術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。盡管目前急性主動(dòng)脈夾層患者臨床特征和死亡危險(xiǎn)因素已有不少報(bào)道，但由于死亡患者臨床資料常不完整，因而鮮有研究報(bào)道急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的臨床特征和發(fā)病規(guī)律。本研究回顧性分析急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的臨床資料，旨在探討高?；颊叩呐R床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用病歷資源管理系統(tǒng)，檢索2015年1月～2018年12月我院收治的急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的住院號(hào)、姓名和出院科室。納入研究的患者均通過手術(shù)或全主動(dòng)脈CTA證實(shí)為急性主動(dòng)脈夾層，并排除急性心肌梗死、冠心病、肺栓塞、腦卒中等疾病。收集患者的發(fā)病年份、年齡、性別、籍貫、入院日期、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、治療方法、住院時(shí)間和生存時(shí)間等。采用EpiData 3.1軟件制定問卷表并錄入相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 急性主動(dòng)脈夾層的治療

治療方法主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，參照2017年主動(dòng)脈夾層診斷和治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)[7]。治療措施主要包括制動(dòng)、吸氧、鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓，將收縮壓控制至100～120 mmHg，心率60～80次/min，以減輕主動(dòng)脈剪切力。鎮(zhèn)痛藥主要包括嗎啡、地佐辛、哌替啶、右美托嘧啶和曲馬多等。手術(shù)治療方案主要依據(jù)主動(dòng)脈夾層類型，B型選用腔內(nèi)隔絕手術(shù)，A型手術(shù)方式主要為主動(dòng)脈置換。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的流行病學(xué)特征

65例急性主動(dòng)脈夾層患者綜合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診，排除急性心肌梗死、肺栓塞、冠心病等疾病。急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的流行病學(xué)特征詳見表1。

其中，男性44例(67.69%)，女性21例(32.31%)；平均年齡58.21±13.69歲；以城鎮(zhèn)患者稍多，發(fā)病年份以2015年和2018年居多。根據(jù)不同區(qū)域進(jìn)行劃分，發(fā)現(xiàn)來(lái)自于夷陵區(qū)、伍家區(qū)、五峰縣、點(diǎn)軍區(qū)和西陵區(qū)的死亡患者較多，而宜都市、遠(yuǎn)安縣、猇亭區(qū)和秭歸縣死亡患者相對(duì)較少。在科室分布方面，急性主動(dòng)脈夾層死亡患者主要分布在胸心外科和ICU，分布占50.77%和33.85%(詳見表1)。在65例死亡患者中，22(33.85%)例患者既往有基礎(chǔ)疾病，其中12(18.46%)例患者有高血壓病病史，4(6.15%)例有冠心病病史，2例有慢性乙型肝炎病史，高血脂、慢性腎功能不全、哮喘和精神分裂癥各1例。

表1 急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的流行病學(xué)特征

2.2 急性主動(dòng)夾層死亡患者的臨床表現(xiàn)

急性主動(dòng)夾層死亡患者的一般臨床資料詳見表2。脈壓差是早期篩選急性主動(dòng)脈夾層可疑患者的重要指標(biāo)，而在所有患者中，僅有21.54%的患者雙上肢有脈壓差，33.85%的患者心臟驟停前出現(xiàn)休克。急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的臨床表現(xiàn)不盡相同，癥狀以胸背部疼痛、胸痛和腹痛為主，分別占33.85%、23.08%和16.92%，而部分患者癥狀不典型，表現(xiàn)為肢體乏力或疼痛、昏迷、大汗、胸悶等。進(jìn)一步分析，24例急性主動(dòng)脈夾層患者外院檢查已確診或診斷可疑，20例患者在我院急診或門診確診，其余21例患者被誤診為其他疾病。主要被誤診為急性冠脈綜合征(5例)、腦梗死(5例)、下肢動(dòng)脈栓塞(3例)和泌尿系結(jié)石(2例)，其余誤診為腰椎間盤突出、急性胃腸炎、肋骨骨折、急性咽炎、氣胸和急性胰腺炎各1例。

表2 急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的一般臨床資料

2.3 急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的檢查結(jié)果

急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的主要檢查結(jié)果詳見表3。在65例急性主動(dòng)脈夾層死亡患者中，A型夾層54例，B型主動(dòng)脈夾層11例。其中，9例患者首診因心臟彩超發(fā)現(xiàn)異常，30例胸部平掃CT發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈異常，7例患者增強(qiáng)CT確診，其余19例患者的胸部CT和心臟彩超均未見明顯異常，最終通過全主動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診。除15例患者未行心電圖檢查外，其余患者心電圖主要為竇性心律、急性心肌梗死和ST段非特異性改變，分別占29.23%、9.23%和16.92%?；仡櫺苑治龌颊叩男夭科綊逤T檢查并測(cè)量升主動(dòng)脈直徑，發(fā)現(xiàn)20例患者主動(dòng)脈有內(nèi)膜影，6例患者可觀察到鈣化點(diǎn)或鈣化斑內(nèi)移，分別占30.77%和9.23%。而心臟彩超陽(yáng)性率達(dá)81.54%，主要特征是主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈增寬伴有光帶漂浮者占26.15%，主動(dòng)脈增寬伴回聲光帶者占13.85%。彩超測(cè)量升主動(dòng)脈直徑，發(fā)現(xiàn)52(80%)例死亡患者主動(dòng)脈直徑明顯增粗，13(20%)例無(wú)明顯增粗。

表3 急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的主要檢查結(jié)果[n(%)]

2.4 急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比與D-二聚體結(jié)果

65例患者住院后均行血常規(guī)和D-二聚體檢查，而生化一組、肝功能、心肌酶等數(shù)據(jù)資料均不齊全。進(jìn)一步分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和D-二聚體結(jié)果，詳見表4。白細(xì)胞最低為4.92×109/L，最高者為25.32×109/L。超過正常范圍者有53例，占81.54%。平均值為(13.73±4.79)×109/L，與參考值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中性粒細(xì)胞百分比最低為57.8%，最高為94.4%，超過正常范圍者有55例，約占84.62%。中性粒細(xì)胞百分比平均值為(84.05±8.78)%，與正常值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D-二聚體最低值為1.98 ng/mL，最高為10 000 ng/mL，超正常范圍者有60例，占92.31%。D-二聚體平均值為(4 759.37 ±4 250.16)ng/mL，與正常值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的血常規(guī)及D-二聚體結(jié)果

注：上述統(tǒng)計(jì)分析均與參考范圍的上限比較

2.5 急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的治療

在65例死亡患者中，由于大部分患者疾病進(jìn)展迅速，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和患者家屬等因素未進(jìn)行手術(shù)治療。

其中，51例進(jìn)行藥物保守治療，9例患者行急性主動(dòng)脈置換手術(shù)，5例患者進(jìn)行介入治療。住院時(shí)間從1 h至38 d不等，中位數(shù)為31.0 h；存活時(shí)間3 h至722 d不等，中位數(shù)為2.0 d(詳見圖1)。24 h內(nèi)、48 h內(nèi)和72 h內(nèi)死亡患者分別為23例、33例和37例，死亡率分別為35.38%、50.77%和56.92%。

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層是最危險(xiǎn)的胸痛疾病之一，可引起大動(dòng)脈破裂，導(dǎo)致患者死亡。雖然疼痛是急性主動(dòng)脈夾層患者最常見癥狀，但是患者的疼痛位置、性質(zhì)和伴隨癥狀均不完全相同。疼痛部位涉及胸部、背部、腹部、頸部、喉、下肢和上頜等，而性質(zhì)可為撕裂痛、刀割樣痛、絞痛或隱痛，可能伴有心慌、胸悶、惡心、嘔吐、呼吸困難、肢體乏力、大汗等癥狀。尤其對(duì)于主訴為暈厥、呼吸困難和肢體乏力的患者，極易被誤診為急性心肌梗死、腦卒中、肺栓塞和下肢靜脈血栓等[8,9]。羅常有等[10]分析了168例急性主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性患者占84.52%，而門診誤診率36.31%，主要誤診為急性心肌梗死和慢性腎病等。與之相似，胡俊興等[11]分析了急性主動(dòng)脈夾層的誤診情況，主要誤診為急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、急性胰腺炎和急性心包炎等。與羅常有等[10]的報(bào)道結(jié)果相似，在本研究中急性主動(dòng)脈夾層患者誤診為32.31%，主要被誤診為急性冠脈綜合征、腦梗死和下肢動(dòng)脈栓塞。

急性主動(dòng)脈夾層患者的診斷有賴于全主動(dòng)脈CTA、主動(dòng)脈磁共振成像、數(shù)字減影血管造影、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，前者敏感性和特異性可高達(dá)98%[12]。而大部分急性主動(dòng)脈夾層患者來(lái)源于基層，胸部CT、心電圖和心臟彩超是也是鑒別和診斷急性主動(dòng)脈夾層的重要檢查。急性主動(dòng)脈夾層的CT表現(xiàn)主要有主動(dòng)脈增粗、內(nèi)膜影和鈣化點(diǎn)或斑移位等。Ardellier等[13]比較正常人和急性主動(dòng)脈夾層患者主動(dòng)脈弓長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)二者長(zhǎng)度分別為155±26 mm和135±25 mm，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhu等[14]分析了青年急性主動(dòng)脈夾層患者的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在244份心電圖中，竇性心律為61例，168例有新增Q波、ST段抬高或壓低、T波雙向或倒置。此外，有研究報(bào)道主動(dòng)脈最大直徑、假腔血栓形成狀態(tài)、假腔面積等參數(shù)是評(píng)估急性主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后的主要參考依據(jù)[15]。Lavall等[16]報(bào)道升主動(dòng)脈瘤直徑≥60 mm時(shí)，較50～59 mm瘤體動(dòng)脈破裂和內(nèi)膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加6.9%，病死率增加11.8%。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過多因素回歸分析建立急性A型主動(dòng)脈夾層患者破裂風(fēng)險(xiǎn)模型，除年齡、性別、白細(xì)胞、乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、呼吸機(jī)輔助通氣之外，主動(dòng)脈竇直徑>41 mm、升主動(dòng)脈最寬直徑>48 mm、假腔面積/真腔面積比值>2.12均是破裂風(fēng)險(xiǎn)因素，且均有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值[17]。在本研究中，急性主動(dòng)脈夾層死亡患者入院心電圖急性心肌梗死表現(xiàn)占9.23%，而出現(xiàn)ST段非特異性改變占16.92%。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)40%急性主動(dòng)脈夾層患者可以通過胸部平掃CT確診，而40%的患者也可通過心臟彩超確診，80%的患者升主動(dòng)脈直徑超過正常范圍。

主動(dòng)脈夾層的發(fā)生發(fā)展與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，機(jī)體釋放炎癥介質(zhì)，降解細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致血管中膜退變。研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比等與主動(dòng)脈夾層預(yù)后密切相關(guān)[18]。鄭祥等[19]研究顯示，急性主動(dòng)脈夾層死亡組患者入院時(shí)血漿D-二聚體升高比例為51.9%，平均值為(13.6±7.5)μg/mL，而存活組升高比例僅為18.4%，平均值僅為(8.0±7.0)μg/mL。溫繼蘭等[8]分析了146例急性主動(dòng)脈夾層患者的死亡危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)D-二聚體≥5 μg/mL是急性主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。杜敏等[20]比較不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)B型急性主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后，結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L組患者的生存率明顯低于正常組患者。本研究通過分析急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在死亡患者中以男性為主，平均年齡58.21±13.69歲，以夷陵區(qū)和伍家區(qū)為主，臨床癥狀以胸背部疼痛或胸痛最為常見，胸部平掃CT發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)膜影和鈣化點(diǎn)內(nèi)移共占40%，心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬伴有光帶漂浮或回聲光帶共占40%。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和D-二聚體明顯高于正常水平。雖然本研究未將存活的急性主動(dòng)脈夾層患者納入研究中，未分析出急性主動(dòng)脈夾層患者死亡的危險(xiǎn)因素。但是本研究發(fā)現(xiàn)心臟彩超和胸部平掃CT能識(shí)別近50%的急性主動(dòng)脈夾層患者，且急性主動(dòng)脈夾層死亡患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和D-二聚體顯著高于正常范圍。

本研究不僅為急性主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后的判斷提供參考，而且為后期研究急性主動(dòng)脈夾層患者的死亡危險(xiǎn)因素、D-二聚體對(duì)急性主動(dòng)脈夾層診治作用和急性主動(dòng)脈夾層的炎癥機(jī)制等提供了方向。