周 欣 張婷婷 張 銀

(1.三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 胃腸外科，湖北 宜昌 443003；2.三峽大學 人民醫(yī)院[宜昌市第一人民醫(yī)院] 放射科，湖北 宜昌 443000；3.三峽大學 第三人民醫(yī)院[宜昌市第三人民醫(yī)院] 放射科，湖北 宜昌 443000)

2019年12月以來，一種不明原因肺炎迅速在全國及世界各地蔓延。國際病毒分類委員會將引起該病的病毒命名為SARS-CoV-2[1]，新型冠狀病毒肺炎則被命名為“COVID-19”[2]。最近的研究表明，SARS-CoV-2通過S-蛋白與人血管緊張素轉換酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)相互作用，感染人的呼吸道上皮細胞，通過呼吸道飛沫傳播，也可通過接觸在人與人之間傳播[3]。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將此類肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病進行防控管理。

目前，CT是COVID-19診斷最簡便、最直接、最準確的影像檢查手段，可有效的監(jiān)測COVID-19臨床治療效果，為臨床診療提供科學有效的影像學依據(jù)。本研究收集了2020年1月～2月在我市COVID-19定點醫(yī)院確診的COVID-19病例22例，通過對患者多次CT圖像中病變的范圍、密度及征象等分析，總結COVID-19初診、進展或好轉的CT表現(xiàn)，以期對COVID-19的診療提供科學有效的影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年1月～2月我市COVID-19定點醫(yī)院收治的22例COVID-19確診病例的臨床及CT資料。納入標準：①依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”(試行第五版)[4]的標準，咽拭子、痰、下呼吸道分泌物和血液等標本中病毒核酸檢測為陽性；②行CT檢查存在肺內炎性表現(xiàn)。其中男性13例，女性9例，平均年齡44.8±13.7歲，最小11歲，最大70歲。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，偶有腹瀉，極少數(shù)患者無自覺癥狀。流行病學資料顯示，大部分為輸入性病例，部分有疑似或確診病例接觸史，部分為家庭聚集性，僅有1例患者無明確接觸史。2例有基礎疾病，其中糖尿病1例，血液病1例。發(fā)病早期實驗室檢查表現(xiàn)為外周血白細胞總數(shù)正?；蚪档停馨图毎嫈?shù)減少，多數(shù)患者C反應蛋白和血沉升高。臨床資料見表1。22例患者均行至少兩次胸部CT檢查，19例行3次CT檢查，12例行4次CT檢查。

表1 22例COVID-19患者臨床資料

1.2 CT檢查

采用西門子Scope 16排螺旋CT，在最大吸氣末屏氣下行CT掃描，患者采取仰臥位，掃描范圍從肺底到肺尖。掃描參數(shù)：管電壓130 kV，管電流159 mA，層厚5 mm。

1.3 CT圖像分析

所有CT圖像由兩位高年資主治以上醫(yī)師獨立診斷完成分析。當結果不一致時協(xié)商給出統(tǒng)一結論。每例患者每次檢查圖像均記錄以下征象：發(fā)生于一個肺葉、兩個或多個肺葉，是否為胸膜下和支氣管血管束周圍病灶，單灶或多灶，磨玻璃密度，實變，纖維化及病變內血管情況，是否可見“暈征”、“空氣支氣管征”及“鋪路石征”等。復查CT表現(xiàn)為病灶范圍縮小，密度減低判定為好轉；CT表現(xiàn)為病灶范圍、密度基本不變判定為不變；CT表現(xiàn)為出現(xiàn)新病灶或原有病灶范圍增大、融合、密度增高判定為進展。

2 結果

2.1 COVID-19患者初診CT影像學表現(xiàn)

22例患者首次就診CT檢查均有肺內炎性表現(xiàn)。3例(13.64%)表現(xiàn)為單個肺葉的單個病灶，為孤立性類圓形病灶。19例(86.36%)表現(xiàn)為兩個及多個肺葉的多處病灶。22例(100%)可見胸膜下病灶，13例(59.09%)亦發(fā)生在支氣管血管束周圍。22例(100%)呈斑片狀磨玻璃密度，6例(27.27%)合并實性密度，4例(18.18%)合并纖維條索灶。5例(22.73%)合并“空氣支氣管征”，5例(22.73%)可有“暈征”表現(xiàn)，4例(18.18%)出現(xiàn)病灶周圍血管影增粗。CT表現(xiàn)見表2。

表2 22例COVID-19患者CT表現(xiàn)[n(%)]

2.2 COVID-19患者復查轉歸情況

COVID-19患者病情變化快，需要短期復查，CT復查轉歸情況見表3。

表3 22例COVID-19患者復查情況一覽表

上述病例均進行至少兩次復查，每兩次CT檢查間隔時間為3～12 d，平均4.3 d。22例患者進行第1次復查，有3例(13.64%)好轉，其中有1例為兒童(見圖1)；18例(81.81%)進展，臨床表現(xiàn)相應加重；1例(4.55%)無明顯變化。19例患者進行第2次復查，有9例(47.36%)好轉(見圖2)，8例(42.11%)進展，2例(10.52%)無明顯變化。12例患者進行第3次復查，有5例(41.67%)好轉，6例(50%)進展(見圖3)，1例(8.33%)無明顯變化。

2.3 COVID-19患者復查CT影像學表現(xiàn)

COVID-19患者復查CT表現(xiàn)見表2。第1次復查的22個病例均表現(xiàn)為多個肺葉多灶。而第2次和第3次復查中，分別有1例(5.26%)和2例(16.67%)經治療后由多個肺葉多灶轉變?yōu)閱我环稳~和單個病灶。3次復查中，均可見胸膜下病灶，合并有支氣管血管束周圍病灶的第1次復查有17例(77.27%)、第2次復查有13例(68.42%)、第3次復查有6例(50%)。3例復查病例表現(xiàn)為“鋪路石征”，其中1例連續(xù)2次均表現(xiàn)為“鋪路石征”。三次復查病例中分別有9例(40.91%)、6例(31.58%)、3例(25%)出現(xiàn)實變灶內“空氣支氣管征”。三次復查病例中分別有12例(54.55%)，14例(73.68%)，10例(83.33%)出現(xiàn)了纖維條索灶。1例在第1次和第2次復查中出現(xiàn)雙側胸腔積液。三次復查病例中分別有7例(31.82%)、5例(26.32%)、4例(33.33%)出現(xiàn)病灶周圍血管影增粗。好轉病例表現(xiàn)為磨玻璃密度病灶明顯吸收、變少，雙肺下葉出現(xiàn)少許纖維條索灶(見圖2)。進展病例表現(xiàn)為原先同一肺葉多個磨玻璃密度病灶融合、實變(見圖3)，病灶內出現(xiàn)“空氣支氣管征”，病灶內血管影增粗。6例重癥病例出現(xiàn)病灶持續(xù)增大，呈現(xiàn)雙肺彌漫病灶，磨玻璃密度病灶與實變病灶相融合，呈“鋪路石征”，雙肺下葉出現(xiàn)纖維條索灶，其中2例呈“白肺”表現(xiàn)(見圖4)。

3 討論

冠狀病毒是一個大的RNA病毒家族，已被識別的有六個亞型，包括SARS和MERS。SARS-CoV-2為冠狀病毒的一種新亞型，其遺傳結構與SARS-CoV相似度為82%[5]。SARS-CoV-2的傳染源是野生動物，可能是中國的菊花頭蝙蝠或蛇。SARS-CoV-2主要通過飛沫或接觸傳播，糞便中也能檢測到病毒，具有高傳染性、高發(fā)病率的特征[3]。因此，快速準確地診斷及治療具有極其重要的意義。

根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[4]解讀，CT是唯一高效便捷的影像學檢查手段，在該病的早期篩查和療效評價中發(fā)揮了重要作用。本研究觀察了22例COVID-19患者，年齡跨度較大，最小患者11歲，最大患者70歲，平均年齡44.7歲，與史河水等[6]研究(好發(fā)于40～60歲人群)一致，但本研究中老年患者納入較少，平均年齡較小?；純罕憩F(xiàn)為輕癥，治療效果一般較好。本研究中11歲患兒雖然CT表現(xiàn)為雙肺下葉多發(fā)磨玻璃密度影及實變影，但臨床癥狀較輕微，且經過5 d治療后，復查顯示肺內病灶明顯吸收好轉。22例患者早期肺部CT均表現(xiàn)為斑片狀磨玻璃密度影，且均可見胸膜下病灶，部分分布于支氣管血管束周圍，86.36%的病例為雙側多個肺葉多灶表現(xiàn)。這可能是由于病毒性肺炎早期容易累及終末細支氣管和呼吸性細支氣管周圍肺間質，進而累及整個肺小葉，導致彌漫性肺泡損傷[7]。

本研究對22例病例均進行了復查，第1次復查間隔時間較短(間隔時間3～9 d，平均4.4 d)，結果顯示18例進展。這是由于進展期隨著病毒毒力增強，機體的免疫反應快速全面啟動，肺泡內的空氣被液體、壞死細胞、組織或其他物質取代填充，表現(xiàn)為磨玻璃密度病灶的大片融合、實變，但實變區(qū)支氣管腔仍通暢，因此伴隨“空氣支氣管征”表現(xiàn)[8]。19例行第2次復查，結果顯示9例好轉，病變范圍縮小，密度減低，實變灶逐漸消失，滲出物被機體吸收或者機化，部分殘留條索灶，即纖維灶，部分病灶可完全吸收。此結果說明，部分病例1周左右可通過機體自我免疫、臨床支持治療和可選擇的抗病毒治療得到有效緩解。12例進行第3次復查，仍有6例持續(xù)進展，肺實質和肺間質同時受累，肺小葉間隔增厚，出現(xiàn)“鋪路石征”表現(xiàn)。其中2例呈“白肺”表現(xiàn)，前期治療效果不佳，最終轉為重癥收治入ICU病房。值得深思的是，重癥病例中有4例患者年齡在32～46歲，平均年齡36.75歲，且既往體健，無基礎疾病史。究其原因可能是：①患者血液內病毒含量高，侵襲性強，病毒對藥物不敏感或耐藥性強；②這4個病例最后一次復查時間為1月30日～2月4日，而新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[4]于2020年2月4日公布，新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)[9]尚未公布，4例患者未使用試行第五版中“加用利巴韋林” 、“加強心理疏導”方案和試行第六版的“加用阿比多爾”及危重癥患者的中藥推薦處方，這可能是本文4例患者未能獲益的原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，3～4 d復查有81.81%的病例進展；而6～15 d復查大部分病例好轉，說明COVID-19在經歷炎癥的自然進展和藥物的干預下，病變逐漸消退。但部分病例可出現(xiàn)影像表現(xiàn)滯后于臨床表現(xiàn)的情況。因此，對于首發(fā)的典型病例，建議臨床表現(xiàn)穩(wěn)定者1周后復查。由于部分患者SARS-CoV-2核酸檢測可出現(xiàn)假陰性，因此要結合流行病史、臨床表現(xiàn)、CT表現(xiàn)、檢驗結果等做出綜合判斷，以更早、更全面的對疑似和確診病例進行規(guī)范化治療。

本研究的局限性：①樣本量較少，老年患者(>60歲)僅2例，且有基礎性疾病的患者納入較少，不能全面評價免疫力低下及基礎疾病與COVID-19的相互作用；②年齡分布不均衡；③未對疾病進行分型；④追蹤復查時間較短，最長復查時間15 d，不能全面評價患者最終的轉歸情況；⑤由于疾病的特殊性及隔離防護要求，本研究中所有病例都未做高分辨率CT，因此對病灶內部的細微結構顯示不夠精細。我們將在后續(xù)研究中進一步完善。