涂 波 潘志華 肖 科 李虹成 余可斌

宮頸癌是全球范圍內(nèi)常見惡性腫瘤，隨著近年來治療模式的不斷轉(zhuǎn)換，放射治療已成為宮頸癌患者的主要治療手段，放射性直腸損傷是盆腔腫瘤尤其是婦科腫瘤放療后常見腸道并發(fā)癥[1-2]。放射性直腸損傷系指盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射線治療后引發(fā)的直腸損害，又稱為放射性直腸炎，本病發(fā)生與每次放射線劑量、每療程放射線總量及是否有化療等有關(guān)，通常分為急性和慢性兩種[3]。放射性直腸損傷的存在不僅會增加患者痛苦、降低其生存質(zhì)量，且會延長或中斷放療療程，繼而影響患者預(yù)后，目前放射性直腸損傷早期診斷成為臨床關(guān)注的焦點[4]。相關(guān)研究證實MRI在臨床應(yīng)用中有無創(chuàng)和準(zhǔn)確度高等特點[5]，而目前關(guān)于宮頸癌放療后的放射性直腸損傷患者M(jìn)RI影像學(xué)特征及診斷價值的研究并不多見，且缺乏統(tǒng)一定論，為此本文以入選的100例宮頸癌放療患者為對象展開臨床回顧性分析，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例源于2016年1月至2019年4月本院收治的100例宮頸癌放療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合放射性直腸損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)實驗室檢查和影像學(xué)檢查確診為宮頸癌；有放療治療適應(yīng)證；體力狀況(KPS)評分≥70分；意識清楚；臨床資料和隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器功能損害；存在慢性腸炎、直腸息肉以及腸梗阻、肛門疾病等；直腸癌者；過敏體質(zhì)。100例宮頸癌患者，年齡32～83歲，平均(54.53±11.10)歲；均接受放療，每例患者輻射總劑量為46～72 Gy，平均(52.03±6.19)Gy；主要臨床癥狀：排便次數(shù)增多39例，排便時肛周疼痛伴隨便血32例，便秘、里急后重20例，排便時肛周疼痛伴便血38例，無明顯癥狀2例；100例患者肛門外觀均未見明顯的異常。入選患者均在放療前、放療后隨訪過程中接受MRI平掃以及動態(tài)增強(qiáng)掃描、DWI掃描檢查。100例患者放療結(jié)束后隨訪期間經(jīng)腸鏡或病理檢查明確診斷放射性直腸損傷患者共30例。

1.2 研究方法

①MRI檢查方法：應(yīng)用GE Brivo MR355 1.5T MRI成像系統(tǒng)，腹部8通道相控陣體部線圈，入組患者均進(jìn)行MRI平掃(包含軸位T2WI-FS和T1WI)，掃描參數(shù)：T2WI-FS(TR=5000 ms、TE=60 ms、FOV=39 cm、矩陣288×256、NEX 2、層厚=5 mm、間距=1 mm)；T1WI(TR=624 ms、TE=12 ms、FOV=39 cm、矩陣=448×224、NEX 2、層厚=5 mm、間距=1 mm)；經(jīng)肘靜脈注入Gd-DTPA后再行肝臟快速容積成像(LAVA)序列動態(tài)增強(qiáng)掃描，最后行矢狀位延遲期掃描，DWI應(yīng)用EPI序列，b=1000 s/mm2。②放射性直腸損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：有宮頸癌放療史，放療前MRI檢查明確直腸無異常，放療后存在潛伏期，有典型直腸炎癥狀以及MRI表現(xiàn)，臨床隨訪觀察明確診斷，同時排除腫瘤侵犯腸管或原發(fā)炎性病變。

1.3 觀察指標(biāo)

①宮頸癌放療后的放射性直腸損傷發(fā)生率；②宮頸癌放療后的放射性直腸損傷發(fā)生率及MRI影像學(xué)特征分析；③MRI診斷宮頸癌放療后的放射性直腸損傷的效能分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件分析處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一致性分析采用Kappa檢驗，0.75

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌放療后的放射性直腸損傷發(fā)生率

本組100例宮頸癌化療患者，隨訪MRI檢查發(fā)現(xiàn)共有25例出現(xiàn)放射性直腸損傷，占比25.00%(25/100)，病變累及腸管長度4～11 cm，平均(7.12±1.09)cm。

2.2 宮頸癌放療后的放射性直腸損傷的MRI影像學(xué)特征分析

MRI掃描檢查提示，存在放射性直腸損傷患者病變腸壁在T2WI、DWI均呈“同心圓”分層狀高信號，T1WI呈等信號，增強(qiáng)后呈明顯的“同心圓”分層狀環(huán)形強(qiáng)化；其中21例(84.00%)直腸損傷患者病變段腸壁存在均勻環(huán)形腫脹增厚，內(nèi)壁光滑，未見明顯的壁結(jié)節(jié)以及軟組織腫塊；3例(12.00%)病變段腸壁不均勻環(huán)形腫脹增厚，局部內(nèi)緣不規(guī)整且呈結(jié)節(jié)狀隆起，其中有1例存在突破肌層伴潰瘍，常累及肛管上緣以及兩側(cè)肛提?。?例(4.00%)直腸中下段腸壁環(huán)形腫脹增厚，直腸前壁局部與同水平的陰道后壁相通。

2.3 MRI診斷宮頸癌放療后的放射性直腸損傷的效能分析

以放療后隨訪期間腸鏡及病理診斷結(jié)果為參照，MRI診斷宮頸癌放療后放射性直腸損傷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度各為80.00%、98.57%、93.00%，Kappa值為0.825，見表1。

表1 MRI診斷宮頸癌放療后的放射性直腸損傷的效能分析/例

3 討論

早期常使用的X射線外照射會損傷皮膚，雖近代所使用的高頻射線對皮膚損傷較輕，但損傷腸道的風(fēng)險明顯增高。放射性腸病于1897年首次報道，其發(fā)病率為2.5%～25%[8]，由于近年來接受放療患者的增加、放射劑量的加大以及為了避免皮膚損害的放射性內(nèi)照射的增加，放射性腸病總發(fā)病率呈逐年上升趨勢[9]，其中放射性腸道損傷尤其是直腸損傷，是目前盆腔惡性腫瘤患者放療后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。腸黏膜及血管結(jié)締組織受損是放射性腸道損傷最為常見的病理改變，因腸黏膜細(xì)胞對放射線的敏感性較高，對宮頸癌患者進(jìn)行放療時，放射線照射腸黏膜層以及黏膜下層，上皮細(xì)胞增生被抑制，隱窩細(xì)胞的有絲分裂減少、腸黏膜變薄，絨毛縮短以及毛細(xì)血管擴(kuò)張等，繼而導(dǎo)致腸管狹窄、黏膜面扭曲甚至腸瘺等[11]，因而臨床上對放射性直腸損傷進(jìn)行早期準(zhǔn)確診斷，對提高宮頸癌患者化療療效和預(yù)后改善有重要臨床意義。

放射性直腸損傷缺乏典型的臨床癥狀和體征，易與潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、腸道腫瘤復(fù)發(fā)等疾病相混淆，臨床誤診誤治的風(fēng)險較高[12]。影像學(xué)技術(shù)仍是目前診斷放射性直腸損傷的主要手段，其中MRI因具有無創(chuàng)、病變定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢，成為放射性腸道損傷的重要檢查手段[13]。本次分析結(jié)果顯示：入組的100例宮頸癌化療患者，化療結(jié)束后經(jīng)MRI掃描檢查發(fā)現(xiàn)共有25例出現(xiàn)放射性直腸損傷，占比25.00%(25/100)，較以往報道指出的5%～17%高[14]，或與本次研究樣本量較小以及兩次診斷放射性直腸損傷的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本文分析總結(jié)了放射性直腸損傷患者的MRI影像學(xué)特征：病變腸壁T1WI呈等信號，T2WI、DWI呈“同心圓”分層狀高信號，增強(qiáng)后呈明顯“同心圓”分層狀環(huán)形強(qiáng)化，其中84.00%直腸損傷患者病變段腸壁均勻環(huán)形腫脹增厚，內(nèi)壁光滑，未見明顯的壁結(jié)節(jié)以及軟組織腫塊；12.00%直腸損傷患者病變段腸壁不均勻環(huán)形腫脹增厚，局部內(nèi)緣不規(guī)整且呈結(jié)節(jié)狀隆起；4.00%直腸損傷患者直腸中下段腸壁環(huán)形腫脹增厚，直腸前壁局部與同水平陰道后壁相通；為早期放射性直腸損傷患者的MRI診斷提供有價值的參考信息。此外，本研究中以腸鏡和病理結(jié)果作為參照，發(fā)現(xiàn)MRI診斷宮頸癌放療后放射性直腸損傷的靈敏度為80.00%，特異度為98.57%，準(zhǔn)確度為93.00%，Kappa值為0.825，表明MRI對放射性直腸損傷診斷與腸鏡以及病理結(jié)果診斷的一致性較好，對放射性直腸損傷的診斷效能較高。相關(guān)研究指出MRI對軟組織分辨率較高、存在多方位和多序列成像的優(yōu)勢，對病變范圍、浸潤程度以及與周圍組織的關(guān)系可清晰顯示，加之其不存在放射性損害[15]，在宮頸癌放療后放射性直腸損傷診斷中有明確應(yīng)用優(yōu)勢。

總之，本次分析結(jié)果初步證實了MRI在放射性直腸損傷中有明確的診斷價值，或可作為婦科惡性腫瘤放療后放射性直腸損傷的有效診斷方案。