王根生 盧錫華 楊清存 李延坤

宮頸癌是1種常見的婦科惡性腫瘤，好發(fā)于30～35歲女性，浸潤癌發(fā)病期45～55歲，近幾年發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1]。宮頸癌主要有腺癌、鱗癌和腺鱗癌三大類。大部分宮頸癌患者發(fā)病同時(shí)伴有HPV感染，其也是宮頸癌的危險(xiǎn)因素。近年來研究發(fā)現(xiàn)，女性私生活不健康，有多個(gè)性伴侶、多次懷孕、多次生產(chǎn)、15歲以下進(jìn)行初次性生活等情況會加劇宮頸癌的發(fā)生。宮頸癌初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展，主要有陰道流血、陰道排液、晚期腎盂積水、尿毒癥和貧血等癥狀[2]。目前，宮頸癌診斷檢查手段主要有：陰道鏡檢查、宮頸和宮頸管活組織檢查、宮頸碘試驗(yàn)、宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查等手段[3]。惡性腫瘤的產(chǎn)生、發(fā)展與患者自身的免疫功能，特別是細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)。腫瘤患者手術(shù)之后免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)與患者腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、感染息息相關(guān)[4]。手術(shù)疼痛是引起患者免疫抑制的最主要因素，傳統(tǒng)手術(shù)止痛方法是使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，但患者會出現(xiàn)呼吸抑制、嘔吐、惡心等副作用，對患者極為不利[5]。近年來，氟比洛芬酯是1種非選擇性靶向鎮(zhèn)痛藥，主要作用于人體脊髓和外周，減少人體前列腺素的合成，降低人體疼痛感。但是氟比洛芬酯在宮頸癌手術(shù)方面的鎮(zhèn)痛作用報(bào)道較少，為分析了解氟比洛芬酯在宮頸癌手術(shù)患者圍術(shù)期的作用，本次采取控制單一變量方法進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取自2015年1月至2017年6月本院接診的100例擇期進(jìn)行宮頸癌根除術(shù)患者為研究對象，年齡38～62歲，平均年齡(49.2±11.9)歲，隨機(jī)分為2組，對2組患者采取相同的麻醉誘導(dǎo)和維持方法，觀察組50例患者，術(shù)前30 min靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，手術(shù)之后距離第一次給藥6 h后再次靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，對照組50例患者，對應(yīng)的注射等量生理鹽水。本研究經(jīng)本院倫理委員會審理批準(zhǔn)。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)和病程等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 樣本納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診患者為宮頸癌且需手術(shù)治療的患者；患者未患有影響本次研究的其他疾??；入本院之前未進(jìn)行其他治療；同意參加本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷、治療等病歷資料不全者；孕婦、患有高血壓、糖尿病等其他慢性疾病的患者；無法參與研究的；中途退出研究的；手術(shù)之前需輸血的。

表1 2組患者一般資料對比

1.3 研究方法

所有操作均由具有10年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。2組患者手術(shù)之前均無用藥物?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室之后建立靜脈通路，使用北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測患者心電圖，并密切關(guān)注患者心率、血壓變化、血氧飽和度等，同時(shí)使用廣州天河科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的腦電雙頻指數(shù)測量儀監(jiān)測患者腦電雙頻指數(shù)。觀察組患者術(shù)前30 min靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，手術(shù)之后距離第一次給藥6h后再次靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，對照組患者對應(yīng)的注射等量生理鹽水。2組患者采用的麻醉方法和維持方法一樣：麻醉時(shí)對患者靜脈注射湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨2 mg/kg和咪噠唑侖0.05 mg/kg，對患者誘導(dǎo)后，通過患者氣管插管，連接上海德爾格醫(yī)療設(shè)備有限公司經(jīng)銷的FabiusGS premium麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，頻率13～15次/min。手術(shù)過程中持續(xù)泵入芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，通過調(diào)節(jié)兩者的用量，使患者腦電雙頻指數(shù)在45～55中間。2組患者手術(shù)結(jié)束之后拔除氣管導(dǎo)管，使患者進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。手術(shù)之前給患者詳細(xì)講解疼痛評分和分級標(biāo)準(zhǔn)，使患者在圍術(shù)期能準(zhǔn)確描述疼痛程度。同時(shí)在患者治療過程中分時(shí)間段采集患者靜脈血2 ml，使用深圳美瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的抗凝真空采血試管抗凝，采用酶聯(lián)免疫法測定其免疫功能指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者的一般病理特征。視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[6]為：在紙上面劃一條10 cm的橫線，標(biāo)上0～10刻度，無痛為0分，良好為1～2分，基本滿意3～4分，差5～9分，劇痛10分。舒適評分標(biāo)準(zhǔn)[7]包括環(huán)境和社會文化、精神、心理、生理4個(gè)維度，共28項(xiàng)指標(biāo)，非常不同意為1分，非常同意為4分，得分越高越舒適。記錄患者體溫、惡性嘔吐及患者失血量、白細(xì)胞水平和肛門排氣時(shí)間等指標(biāo)。手術(shù)過程中對2組患者均抽取外周靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫法測定其免疫功能指標(biāo)，主要包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和CD25+。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者視覺模擬評分對比分析

觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、36 h和48 h視覺模擬評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者視覺模擬評分對比

2.2 2組患者舒適評分對比

觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、36 h和48 h舒適評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者舒適評分對比/分

2.3 2組患者惡心嘔吐發(fā)生率、失血量及肛門恢復(fù)排氣時(shí)間比較

觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者手術(shù)過程中失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者肛門恢復(fù)排氣時(shí)間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 2組患者T淋巴細(xì)胞水平比較

2組患者麻醉前CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者各項(xiàng)T淋巴細(xì)胞均在術(shù)后24 h達(dá)到最低，觀察組患者術(shù)后24 h CD8+和CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后48 h CD4+和CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后120 h T淋巴細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 2組患者惡心嘔吐發(fā)生率、失血量及肛門恢復(fù)排氣時(shí)間比較

表5 2組患者T淋巴細(xì)胞水平比較

2.5 2組患者體溫及白細(xì)胞水平比較

2組患者手術(shù)之前體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)之后24 h體溫均升高，觀察組患者手術(shù)之后24 h體溫升高幅度小于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者手術(shù)之前白細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)之后白細(xì)胞水平均增高，觀察組患者手術(shù)之后白細(xì)胞水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

2.6 2組患者CD25+水平對比

麻醉前2組患者CD25+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后24 h和48 h CD25+水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表6 2組患者體溫及白細(xì)胞水平比較分析

表7 2組患者CD25+水平對比

3 討論

近年來，越來越多的醫(yī)護(hù)人員加大對惡性腫瘤圍術(shù)期疼痛治療合理用藥的研究，力求找到1種鎮(zhèn)痛效果良好的藥物和方法，特別是對惡性腫瘤患者免疫功能影響小的藥物和該藥物的給藥方法[6-8]。超前鎮(zhèn)痛是1種新的理念，是指在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取有效措施，防止機(jī)體外周和中樞神經(jīng)過度敏感，以達(dá)到消除或者減小該傷害刺激引起的疼痛[9-10]。手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而引發(fā)患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)生功能性紊亂，通過多種途徑和方法改變患者的免疫功能[11-12]。氟比洛芬酯是一種新型的鎮(zhèn)痛藥物，主要特點(diǎn)是獨(dú)特的靶向鎮(zhèn)痛作用明顯，可以在患者血管損傷部位、手術(shù)切口和腫瘤位置集聚，所以被大量應(yīng)用在手術(shù)鎮(zhèn)痛中[13-14]。近幾年，大量的研究人員投入精力研究氟比洛芬酯在超前鎮(zhèn)痛方面的作用。宮頸癌在我國有著較高的發(fā)病率和致死率，且近年來發(fā)病率有增高趨勢。宮頸癌的發(fā)生與發(fā)展是1個(gè)復(fù)雜的過程，治療難度大，患者恢復(fù)較慢。其主要治療手段仍舊是手術(shù)治療、放療和化療等[15-16]。找到1種能夠較好的鎮(zhèn)痛藥物顯得尤為迫切。目前，國內(nèi)外的大量醫(yī)護(hù)人員和科研機(jī)構(gòu)仍然在對宮頸癌的診斷、發(fā)展、治療和預(yù)后以及宮頸癌手術(shù)麻醉技術(shù)進(jìn)行研究，力爭早日有突破性的進(jìn)展，為廣大患者帶來福音，為宮頸癌手術(shù)患者及其家屬減輕精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腹部手術(shù)會導(dǎo)致患者腸胃功能紊亂，患者會出現(xiàn)術(shù)后不適、住院時(shí)間增長和并發(fā)癥等，部分研究人員認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)刺激患者腸胃功能恢復(fù)延遲，本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者肛門恢復(fù)排氣時(shí)間(62.01±11.23)h短于對照組患者(79.98±12.97)h。這可能是因?yàn)槭褂梅嚷宸阴ソ档痛傺滓蜃拥漠a(chǎn)生，同時(shí)抑制前列腺素的產(chǎn)生。氟比洛芬酯可抑制患者體內(nèi)前列腺素合成，增加患者機(jī)體排汗，使患者皮膚血管擴(kuò)張，增加散熱速度，降低患者升高的體溫，觀察組患者手術(shù)之后24 h體溫升高幅度小于對照組患者(0.4±0.02)℃。氟比洛芬酯具有抗炎性作用，觀察組患者手術(shù)之后白細(xì)胞水平低于對照組患者。患者麻醉之后出現(xiàn)惡性嘔吐可能與使用的麻醉藥物密切相關(guān)，使用氟比洛芬酯后，觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率6.0%，明顯低于對照組患者的26.0%。通過對2組患者視覺模擬評分和舒適評分對比分析，觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、36 h和48 h視覺模擬評分均低于對照組患者、舒適評分均高于對照組患者，患者滿意度較高。這和國內(nèi)覃魯[17]的研究結(jié)果基本一致。T淋巴細(xì)胞在人體免疫系統(tǒng)中起到非常重要的作用。人體成熟的T細(xì)胞可分為CD3+、CD4+、CD8+等。外周血CD25+細(xì)胞水平的高低代表著機(jī)體活化T細(xì)胞的數(shù)目。本次研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后2 h，觀察組患者的T淋巴細(xì)胞和CD25+水平均明顯下降，證明手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對患者免疫反應(yīng)有較強(qiáng)的抑制作用。良好的鎮(zhèn)痛能減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，能減輕患者因疼痛引起的一系列反應(yīng)，對患者的恢復(fù)起到極大的促進(jìn)作用，2組患者各項(xiàng)T淋巴細(xì)胞均在術(shù)后24 h達(dá)到最低，2組患者術(shù)后24 h CD8+和CD4+/CD8+有明顯差異，觀察組患者術(shù)后48 h CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均高于對照組患者，觀察組患者術(shù)后24 h和48 h CD25+水平均高于對照組患者。這表明圍術(shù)期使用氟比洛芬酯在手術(shù)早期對患者免疫系統(tǒng)具有一定保護(hù)作用，這和閆彩云[18]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，手術(shù)之后距離第一次給藥6 h后再次靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，對患者免疫功能有一定的保護(hù)作用，為患者及家屬減輕精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，為廣大醫(yī)護(hù)人員積累了經(jīng)驗(yàn)，可廣泛推廣應(yīng)用。