曾媛媛 淘 琳 趙 沖 鄧義飛 汪 強

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，有著較高的發(fā)病率和死亡率[1]。乳腺癌根治術(shù)是現(xiàn)階段常見治療手段之一，該手術(shù)方式能明顯提高患者生存率，術(shù)后實施放療能有效延長無進展生存期，在一定程度上降低局部復(fù)發(fā)率。放射性肺損傷是胸部放療后出現(xiàn)的早期肺水腫及肺泡炎，并在治療后期不斷惡化發(fā)展為肺纖維化，臨床以放射性肺炎、放射性肺纖維化為主[2]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌根治術(shù)后放射治療并發(fā)癥較多，其中放射性肺損傷較為常見，嚴(yán)重影響患者肺功能及生活質(zhì)量，目前尚未發(fā)現(xiàn)特效治療藥物[3]?；诖?，本研究對乳腺癌根治術(shù)后放射治療患者致放射性肺損傷的危險因素進行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月至2017年12月收治并實施乳腺癌根治術(shù)患者92例，其中年齡18～75歲，平均(42.84±10.33)歲；臨床分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期24例，Ⅲ期27例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：：①均病理診斷確診為乳腺癌，并實施乳腺癌根治術(shù)，臨床分期均符合《2008年NCCN乳腺癌臨床實踐指南(中國版)解讀》[4]分期標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥18歲，且均為女性患者；③隨訪時間≥6月，病例、物理學(xué)參數(shù)及隨訪資料均完整；④均實施乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后初次接受三維適形放療，放療周期≥4周期；⑤放療期間均實施同步化療、內(nèi)分泌治療等；⑥經(jīng)我院倫理協(xié)會批準(zhǔn)該項研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；②合并有其他癌癥；③合并有嚴(yán)重心腦及血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、肺部嚴(yán)重疾病等；④治療不耐受，無法堅持完成放療；⑤一般情況較差，卡氏評分(karnofsky performance status，KPS)<70分。

1.2 方法

1.2.1 乳腺癌根治術(shù) 經(jīng)典根治術(shù)：整塊切除整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)，且將距腫瘤3 cm范圍內(nèi)皮膚整個切除，手術(shù)切除范圍：上方至鎖骨、下方至腹直肌上端、外側(cè)至背闊肌、內(nèi)側(cè)至胸骨旁中線，并將腋下、腋中及腋上淋巴結(jié)依次清除。改良根治術(shù)：切除整個乳房，并保留胸大肌、胸小肌，僅清除腋下、腋中淋巴結(jié)。

1.2.2 術(shù)后放療方案 所有患者均于術(shù)后半年內(nèi)實施三維適形放療，具體操作如下：①患者在模擬機下進行體位固定，標(biāo)出乳腺癌范圍及手術(shù)瘢痕處，通過CT掃描對病灶區(qū)域進行定位，掃描層厚為5 cm，范圍為頦下到膈下5 cm，并將數(shù)據(jù)傳至三維治療計劃系統(tǒng)。根據(jù)圖像由主管醫(yī)師勾畫臨床靶區(qū)(clinical target volumn，CTV)及危及器官，并對周圍重要器官(心臟、雙肺、脊髓等)進行保護，CTV外放0.5 cm為計劃靶區(qū)(plan target volume，PTV)，并根據(jù)患者情況確定照射野。靶區(qū)域放療為6MV-X線，總照射劑量為50.0 Gy，2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，共照射5周，其中改良根治術(shù)患者放療時，先墊0.5 cm等效膜于胸壁表面照射至20.0 Gy，再將等效膜去掉后照射至50.0 Gy。

1.2.3 隨訪放射性肺損傷情況 所有患者均在放射結(jié)束后返院復(fù)查(1月/次)，詳細記錄隨訪情況，包括：肺部癥狀體征、血常規(guī)、胸片及胸部CT，并在排除肺部其他疾病后，有2名以上高年資影像學(xué)醫(yī)師診斷是否存在放射性損傷，診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)均參照[5]：按美國腫瘤放射治療協(xié)作組(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)擬定的急性、慢性放射性肺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)進行評價，并規(guī)定在放療開始后1～6個月及6月以后出現(xiàn)急性、慢性放射性損傷均診斷為放射性肺損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察放射性肺損傷發(fā)生及分級情況，收集可能導(dǎo)致放射性肺損傷臨床因素：年齡、放療周期、臨床分期、病理類型、手術(shù)方式、照射區(qū)域；物理學(xué)參數(shù)：患側(cè)肺最大劑量(Dmax)、平均劑量(Dmeam)、患側(cè)肺體積、PTV、患側(cè)肺照射量占全肺體積百分比(V5=5 Gy、V10=10 Gy、V15=15 Gy、V20=20 Gy、V25=25 Gy、V30=30 Gy、V35=35 Gy、V40=40 Gy、V45=45 Gy)，并對其進行單因素及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 放射性肺損傷發(fā)生及分級情況

92例患者中放射性肺損傷發(fā)生率為9.78%(9例)，其中1級放射性肺損傷7例(77.78%),2級放射性肺損傷2例(22.22%)。

2.2 臨床因素致乳腺癌根治術(shù)后放射性肺損傷單因素分析

影響乳腺癌根治術(shù)后放射治療患者致放射性肺損傷因素有：臨床分期、病理類型、照射區(qū)域(P<0.05)，見表1。

2.3 物理學(xué)參數(shù)致乳腺癌根治術(shù)后放射性肺損傷單因素分析

物理學(xué)參數(shù)中影響乳腺癌根治術(shù)后放射治療患者致放射性肺損傷單因素有患側(cè)肺Dmeam、V5、V10、V15、V20、V25(P<0.05)，見表2。

2.4 影響乳腺癌根治術(shù)后放射性肺損傷多因素分析

影響乳腺癌根治術(shù)后放射治療患者致放射性肺損傷獨立危險因素為V20(P<0.05)，見表3。

表1 臨床因素致乳腺癌根治術(shù)后放射性肺損傷單因素分析/例

表2 物理學(xué)參數(shù)致乳腺癌根治術(shù)后放射性肺損傷單因素分析

表3 影響乳腺癌根治術(shù)后放射性肺損傷多因素分析

3 討論

乳腺癌指乳腺上皮組織惡性腫瘤，高發(fā)于絕經(jīng)后女性，原位乳腺癌致命率較低，但部分乳腺癌細胞失去正常細胞特性，易脫落成為游離的癌細胞，隨血液播散至全身，嚴(yán)重威脅女性身心健康[6-7]。目前，乳腺癌主要采用以手術(shù)為主的綜合治療方案，乳腺癌根治術(shù)后放射治療則是其中之一，術(shù)后放療能有效降低局部復(fù)發(fā)和死亡率，提高臨床療效。

肺部作為放射敏感器官之一，胸部腫瘤放療后放射野內(nèi)正常組織受到射線產(chǎn)生的放射性損傷，即：早期肺水腫、肺泡炎，并在后期發(fā)展為肺纖維化，明顯損傷患者肺部功能[8-9]。放射性肺損傷以放射性肺炎較常見，其發(fā)生后多不可逆，存在明顯纖維化趨勢，目前尚無特效治療要求，且預(yù)后極差，約50%患者在發(fā)生后2月內(nèi)死亡[10]?，F(xiàn)階段，臨床通過限制胸部放療劑量降低放射性肺損傷發(fā)生率，效果仍不理想，本文研究結(jié)果顯示，92例患者中放射性肺損傷發(fā)生率為9.78%，以1級放射性肺損傷為主，這與周亭芳等[11-12]研究結(jié)果類似，乳腺癌患者胸部接受放療，易出現(xiàn)放射性損傷。

放射性肺損傷影響因素較多，韓青等[13]研究證實患側(cè)肺V20是乳腺癌患者術(shù)后放療致放射性肺損傷的獨立危險因素，本文研究結(jié)果與此一致，患側(cè)肺接受>20 Gy照射體積與總體積比較高時會誘發(fā)放射性肺損傷。三維適形放療作常見放療方式之一，在乳腺癌術(shù)后較為常見，其主要是把高劑量區(qū)分布在三維方向上與靶區(qū)一致，有效提高高靶區(qū)照射劑量，同時降低正常組織受照劑量，進而提高治療增益比[14-15]。放射性肺損傷發(fā)生嚴(yán)重程度與超耐量放射肺體積密切相關(guān)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，放射治療時小體積大劑量、小劑量大體積，均易引起嚴(yán)重放射性肺損傷，但小劑量分散至大體積安全性略高[16-17]。莫威等[18]研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)肺接受>20 Gy照射體積與總體積比對1級及以上放射性肺炎發(fā)生率有一定預(yù)測價值，且V20越高放射性肺炎發(fā)生率及發(fā)生等級越高。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)后放射治療致放射性肺損傷發(fā)生率為9.78%，且多為1級損傷，其中肺接受大于20 Gy照射體積與總體積比(V20)是乳腺癌根治術(shù)后放射治療致放射性肺損傷的獨立危險因素，可根據(jù)V20值預(yù)測并建議放療情況，進而有效降低放射性肺損傷發(fā)生率。