陳文海 項(xiàng)敬國(guó) 余建軍 甘懷玉

胃癌根治術(shù)是將患者的惡性腫瘤適當(dāng)擴(kuò)大范圍切除，實(shí)現(xiàn)徹底清除病灶，降低復(fù)發(fā)率的目的。任何手術(shù)都是強(qiáng)烈的應(yīng)激，這種應(yīng)激將會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)[1-2]。胃癌根治術(shù)是胃癌治療中的常用方法，術(shù)中全麻雖然鎮(zhèn)痛效果很好，但是其會(huì)導(dǎo)致較多的不良反應(yīng)[3-4]。瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉是1種新型的麻醉方式，其目的是降低藥物麻醉對(duì)患者的不良影響。本研究主要探討瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年10月我院收治的64例行胃癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象，所有患者對(duì)本研究知情并自愿參與，排除心功能不全者、FEV1<50%者、肺動(dòng)脈壓>30 mmHg者、嚴(yán)重肝腎功能異常者、最近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)費(fèi)甾體類(lèi)藥物和細(xì)胞抑制素以及糖皮質(zhì)激素者。隨機(jī)將其64例患者分為實(shí)驗(yàn)組和觀(guān)察組，各32例。其中實(shí)驗(yàn)組男性19例，女性13例；年齡56～79歲，平均年齡(63.4±7.8)歲。對(duì)照組男性20例，女性12例；年齡55～80歲，平均年齡(63.9±7.5)歲。兩組患者的一般資料對(duì)比，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均選擇T6～7或者T7～8椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，然后將硬膜外導(dǎo)管置入其中，使患者改用平臥的體位，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因5 ml，在5～10 min后對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)定，確認(rèn)硬膜外腔后，進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，在切皮前先追加0.5%羅哌卡因5 ml，然后觀(guān)察患者的各項(xiàng)生命體征，間隔1 h追加羅哌卡因5 ml。兩組患者均依次靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、琥珀膽堿1.5～2.0 mg/kg。然后給予患者氧氣吸入，經(jīng)口置入雙腔導(dǎo)管，插管后采用0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨。在FOB下對(duì)導(dǎo)管的位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整同時(shí)進(jìn)行固定，將其與麻醉機(jī)連接在一起，然后使患者采用右側(cè)臥位，對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，保證氣道壓、SpO2在正常范圍內(nèi)。在手術(shù)過(guò)程中，觀(guān)察組患者使用微量泵以每分鐘0.05～0.10 μg/kg的速度持續(xù)泵注瑞芬太尼，而對(duì)照組則給予七氟醚持續(xù)吸入。兩組患者均使用微量泵持續(xù)泵入丙泊酚，并間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨，用以維持麻醉效果，兩組患者的用藥時(shí)機(jī)、用藥標(biāo)準(zhǔn)均相同。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，分值為0～10分，0分表示無(wú)痛，而10分則表示劇痛。根據(jù)Steward蘇醒評(píng)分，評(píng)定兩組患者的蘇醒情況。記錄兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括嘔吐、頭暈、惡心、皮膚瘙癢、嗜睡、。迪異常出血、呼吸抑制等。

在手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)：t0為給藥前，t1為(雙肺通氣)TLV 10 min，t2為(單肺通氣)OLV 40 min，t3為OLV 1.5 h，t4為再次TLV 20 min。檢測(cè)上述各個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較情況

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，具體情況如下表1所示。

2.2 兩組患者麻醉指標(biāo)情況比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間明顯較對(duì)照組短(P<0.05)，具體情況如下表2所示。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較情況分)

表2 兩組患者麻醉指標(biāo)情況比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組中發(fā)生惡心2例，嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為15.63%；對(duì)照組中發(fā)生惡心3例，嘔吐3例，嗜睡2例，皮膚瘙癢2例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為40.63%。實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.9469，P<0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在t0時(shí)刻的SBP、DBP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組t1～t2時(shí)刻的DBP、SBP波動(dòng)幅度明顯大于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)，具體情況如下表3所示。

表3 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較

3 討論

胃癌早期的臨床癥狀并不是十分明顯，已被忽略和漏診，因此大多數(shù)患者發(fā)病患病時(shí)基本上已經(jīng)處在胃癌中晚期。在進(jìn)行臨床治療方式選擇時(shí)大多選擇手術(shù)治療方法，在手術(shù)治療中會(huì)涉及到麻醉，但是麻醉會(huì)抑制患者的免疫功能，對(duì)其康復(fù)造成干擾，尤其是對(duì)老年胃癌患者來(lái)說(shuō)，這主要是因?yàn)槔夏晡赴┗颊叨酁檫M(jìn)展期，營(yíng)養(yǎng)差、體質(zhì)弱、肝腎功能低下，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性比較差[5-6]，因此盡可能降低麻醉對(duì)患者的負(fù)面影響是當(dāng)前臨床上廣泛關(guān)注的問(wèn)題。

任何手術(shù)都是應(yīng)激緣，會(huì)使患者發(fā)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是1個(gè)強(qiáng)烈的能量代謝過(guò)程，指的是機(jī)體在受到強(qiáng)烈刺激或者有害刺激時(shí)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞，進(jìn)而發(fā)生的一系列非特異性反應(yīng)。并非所有的應(yīng)激反應(yīng)都是對(duì)患者有害的，適度的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體是有益的，只有強(qiáng)烈的或者過(guò)于持久的應(yīng)激，如剖胸手術(shù)、單肺同期、雙腔置管等，則十分容易導(dǎo)致患者發(fā)生傷口感染、機(jī)體免疫能力降低、腫瘤復(fù)發(fā)、心腦血管意外等嚴(yán)重后果。根據(jù)有關(guān)的研究報(bào)道，手術(shù)方式、創(chuàng)傷程度、麻醉方法、麻醉藥物等均會(huì)對(duì)患者的免疫功能造成不良影響，因此在手術(shù)過(guò)程中，選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物配伍是控制和調(diào)節(jié)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的重要舉措[7-8]。

當(dāng)前臨床上在進(jìn)行胃癌根治術(shù)時(shí)，常規(guī)的麻醉方法包括全麻、全麻聯(lián)合硬膜外組織麻醉等。其中全麻聯(lián)合硬膜外組織麻醉是近年來(lái)應(yīng)用較多的麻醉方式，可以雙向阻斷由軀體傷害性刺激脊髓傳導(dǎo)引起交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)介導(dǎo)的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，硬膜外麻醉和全麻結(jié)合應(yīng)用，可以互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，最大程度的降低術(shù)中應(yīng)激激素的分泌，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)這種麻醉方式可以減少全麻藥物和局麻藥物的使用量，對(duì)于術(shù)后蘇醒有利[9-10]。此外，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可以為胃癌根治術(shù)提供完善的肌松和鎮(zhèn)痛，促進(jìn)腹腔臟器和腸系膜血管擴(kuò)張，降低心臟的后負(fù)荷，促進(jìn)重要臟器以及腸胃道血流的增加，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

全麻聯(lián)合硬膜外組織麻醉的藥物很多，但從整體上可以將其概括為吸入和靜脈麻醉藥兩種，在本次研究中主要應(yīng)用七氟醚和瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉，其中瑞芬太尼是1種人工合成的超短效的μ阿片受體激動(dòng)劑，其突出的特點(diǎn)是可以被血液以及組織中的非特異性酶快速降解，不僅見(jiàn)效比較快，而且作用消失的也比較快，容易控制止痛劑量，安全可靠，當(dāng)前在臨床中的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持中被廣泛的應(yīng)用[11-12]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)關(guān)于七氟醚和瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉效果比較的報(bào)道較少[13-14]，根據(jù)本組研究結(jié)果顯示，采用瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉的實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分、術(shù)后蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，由此可見(jiàn)，瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻的麻醉效果很好，可以有效鎮(zhèn)痛，縮短術(shù)后拔管和蘇醒時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。此外兩組患者在給藥前血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)差異不大，而在用藥后的t1～t4時(shí)刻，兩組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較給藥前發(fā)生波動(dòng)，但是對(duì)照組的波動(dòng)范圍明顯比實(shí)驗(yàn)組更大，由此可以看出，瑞芬太尼和七氟醚均可以對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生一定的抑制，維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但是與七氟醚相比，瑞芬太尼在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定上的應(yīng)用效果更好，其造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)范圍相對(duì)比較小，在控制和調(diào)節(jié)應(yīng)激程度上更為方便，因此更適宜在胃癌根治術(shù)術(shù)中的麻醉維持中應(yīng)用[15]。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可以有效減輕換則會(huì)術(shù)后痛苦，促進(jìn)患者蘇醒，并且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更便于控制和調(diào)節(jié)患者的應(yīng)激程度，值得在臨床中應(yīng)用推廣。