王 偉 別玉坤 尹余余

膽囊癌是消化系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生率在惡性腫瘤中的占比為0.5%～5.0%，具有起病隱匿、病情進(jìn)展快、惡性程度高、預(yù)后差的特點，5年生存率僅為5%左右[1]。膽囊癌根治術(shù)是目前臨床上公認(rèn)的治療膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，常規(guī)的開腹手術(shù)膽囊癌根治術(shù)創(chuàng)傷性大，且腹腔暴露時間長，易引發(fā)感染，患者術(shù)后恢復(fù)慢[2]。腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)可有效彌補(bǔ)開腹手術(shù)的缺陷，但有研究稱，腹腔鏡手術(shù)可導(dǎo)致靜脈血栓的風(fēng)險[3]。本研究選取我院67例膽囊癌患者，探討腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)的有效性及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2013年1月至2016年1月我院67例膽囊癌患者，根據(jù)入院單雙號將受試者進(jìn)行分組，其中對照組33例患者中男性15例，女性18例；年齡31～70歲，平均(52.65±3.73)歲；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期17例；合并癥：膽囊息肉10例，膽結(jié)石23例；研究組34例患者中男性15例，女性19例；年齡30～71歲，平均(52.78±3.56)歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期19例；合并癥：膽囊息肉12例，膽結(jié)石22例。2組患者的基本資料之間相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)彩超、CT等影像學(xué)檢查及血清腫瘤標(biāo)志物檢查符合《膽囊癌診斷和治療指南(2015版)》中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，自愿接受膽囊癌根治術(shù)治療，簽署手術(shù)知情同意書，且排除嚴(yán)重的靶器官功能障礙、合并其他惡性腫瘤、Ⅲ期與Ⅳ期膽囊癌、合并急性膽囊炎、凝血功能障礙、妊娠及哺乳期女性、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)禁忌證、臨床資料不全及失訪者。

1.3 方法

對照組患者接受傳統(tǒng)的開腹膽囊癌根治術(shù)治療，氣管插管全身麻醉后取仰臥位，于右上腹腹直肌處切口，切口長度10 cm左右。逐層分離皮下組織進(jìn)入腹腔后詳細(xì)探查，常規(guī)切除膽囊及部分肝臟，對胰十二指腸及相關(guān)組織行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后電凝止血后沖洗腹腔，常規(guī)放置腹腔引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。研究組患者接受腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)治療，氣管插管全身麻醉后取仰臥位，于臍下取1 cm切口，置入套管針，建立CO2氣腹，負(fù)壓控制在12 mmHg，同時在劍突及右側(cè)肋緣處切口，分別置入5 mm套管針及12 mm套管針，詳細(xì)探查腹腔情況，排除腹腔內(nèi)多發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移，常規(guī)切除膽囊后取出病變組織快速的行病理檢查，確診為膽囊癌后行根治性手術(shù)，對肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，根據(jù)需要聯(lián)合行肝段或肝外膽道切除術(shù)，對于切除肝外膽道者則行膽腸吻合術(shù)，在行肝部分切除時應(yīng)放置肝蒂阻斷帶，明確切除范圍，切除時應(yīng)先分離管道結(jié)構(gòu)，夾閉后用電刀切斷，對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，將病灶組織取出送病理檢查。撤除氣腹，沖洗腹腔，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次下床時間、胃腸功能恢復(fù)時間、引流管留置時間、住院時間及切口感染、腹腔感染、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，并于術(shù)前及術(shù)后第3天取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 ml，靜置30 min后以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心分離出血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。隨訪時間截止到2019年1月31日，比較2組患者的術(shù)后6個月、1年及3年的生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

2組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.01)，研究組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后各康復(fù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 手術(shù)及術(shù)后各康復(fù)指標(biāo)情況

2.2 手術(shù)前后各炎性因子水平變化

與術(shù)前相比，術(shù)后第3天2組患者各炎性因子水平均明顯降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 手術(shù)前后各炎性因子水平變化

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，顯著低于對照組的22.73%(7/33)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.317，P=0.021)，見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

2.4 生存情況

2組患者術(shù)后6個月、1年、3年生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 生存情況(例，%)

3 討論

膽囊癌惡性程度高，易發(fā)生浸潤及轉(zhuǎn)移，且早期診斷困難，當(dāng)臨床確診時多已處于中晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5]。順利完成膽囊癌根治術(shù)是延長患者生存期的前提條件。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床研究中的不斷深入，腹腔鏡手術(shù)已不再局限于各類良性病變的治療，關(guān)于胃癌、宮頸癌、肝癌采用腹腔鏡手術(shù)治療的報道已不在少數(shù)。關(guān)于膽囊癌采用腹腔鏡手術(shù)治療的報道較少，究其原因，可能與膽囊癌的發(fā)生率較低及臨床療效不確切有關(guān)[6]。早期嘗試通過腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤易導(dǎo)致套管針部位腫瘤復(fù)發(fā)及向腹腔擴(kuò)散，使得部分外科醫(yī)師喪失了應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)完成膽囊癌根治術(shù)的信心[7]。

從技術(shù)層面上講，膽囊癌根治術(shù)需完成部分肝臟及周圍侵犯臟器組織切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃及完成切除后的消化道重建，手術(shù)操作難度較大，故在腹腔鏡膽囊癌根治性手術(shù)中大多學(xué)者常會質(zhì)疑其有效性，究其原因：手術(shù)操作不當(dāng)、腫瘤破裂、膽汁漏及CO2氣腹的“煙囪效應(yīng)”易引發(fā)腹腔轉(zhuǎn)移及切口處種植而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[8-10]。隨著腹腔鏡手術(shù)研究的不斷深入及臨床經(jīng)驗的日趨成熟，在腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)中應(yīng)力爭做到整塊切除，盡可能避免切破膽囊造成腹腔污染，再取出標(biāo)本時應(yīng)用保護(hù)袋。CO2氣腹壓力應(yīng)控制在13 mmHg以內(nèi)，避免“煙囪”效應(yīng)，妥善固定套管針，盡量做到R0切除病程規(guī)則性淋巴結(jié)清掃術(shù)[11]。

本研究結(jié)果表明，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無統(tǒng)計學(xué)差異，研究組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后各康復(fù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，進(jìn)一步說明了腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)后患者恢復(fù)快的優(yōu)點，且可完全滿足淋巴結(jié)清掃條件。與術(shù)前相比，術(shù)后第3天2組患者各炎性因子水平均明顯降低，且研究組顯著低于對照組，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，IL-6、CRP及TNF-α均為機(jī)體炎性狀態(tài)的敏感指標(biāo)，可有效反映機(jī)體的炎性程度，其水平的高低與機(jī)體的炎性程度呈正相關(guān)[12]。當(dāng)手術(shù)應(yīng)激性反應(yīng)較大時，各炎性指標(biāo)的水平則會隨之升高，不僅會增加手術(shù)并發(fā)癥，且不利于術(shù)后康復(fù)。提示腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)可有效避免及減少機(jī)械性損傷，炎性反應(yīng)輕微，且創(chuàng)傷性小，可避免腹腔長時間暴露所引發(fā)的感染，另外腹腔鏡下術(shù)野清晰，可避免組織牽拉及意外損傷，減少膽瘺的發(fā)生風(fēng)險[13]。另外，2組患者術(shù)后6個月、1年、3年生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。提示2種術(shù)式在延長患者生存期方面效果相當(dāng)。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)對機(jī)體損傷小，炎癥反應(yīng)輕微，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，手術(shù)安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。