劉 暉 孔徳元 劉麗萍

甲狀腺乳頭狀癌屬于甲狀腺癌中較為常見的一類，發(fā)病率約占所有甲狀腺癌發(fā)病類型的80%，甲狀腺乳頭狀癌前期臨床癥狀不明顯，且生長緩慢，現(xiàn)階段該病的發(fā)病機制尚不清晰，因而對其早期的診斷就顯得尤為重要[1-2]。多數(shù)研究認為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后的高危因素，對頸部淋巴結(jié)的準確評估能夠為后續(xù)治療方案的確定提供依據(jù)[3]。目前臨床上對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷主要依據(jù)為超聲檢查，但關(guān)于超聲與增強超聲的應(yīng)用性尚存在一定爭議，本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)超聲，增強超聲具有更高的檢測一致性、靈敏度及特異度，特別是對包膜侵犯評估較為準確，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2015年1月至2019年1月于我院接受治療并經(jīng)病理確診的128例甲狀腺乳頭狀癌患者，其中女性73例、男性55例，年齡26～73歲，平均年齡(43.03±2.64)歲。

納入標準：①病歷資料齊全；②意識清晰能夠配合進行調(diào)研；③預(yù)計生存期>1年；④調(diào)研經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會批準實施；⑤患者及其家屬對本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。

排除標準：①合并精神疾病患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③對增強超聲檢查藥劑過敏者；④頸部曾接受消融術(shù)或外科手術(shù)者；⑤曾接受放化療患者。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)體格檢查，同時使用美國GE -LOGlQ-P9多普勒彩色超聲診斷儀(設(shè)置探頭頻率為7～12 MHz)對患者實施常規(guī)超聲檢查，檢查前患者取仰臥位，肩部稍抬高，充分暴露其頸前區(qū)，而后檢查者于患者側(cè)方實施甲狀腺常規(guī)掃查，重點觀察甲狀腺的大小、形狀、實質(zhì)回聲、結(jié)節(jié)數(shù)目、邊界、血流分布等參數(shù)；而后選擇觀察切面，切換多普勒超聲檢查模式，囑患者盡量不要做吞咽動作或說話，于患者肘靜脈注入2 ml造影劑，而后推入5 ml生理鹽水，注意在注入造影劑時即開始記錄時間，仔細記錄患者增強超聲特征，并與常規(guī)超聲檢查進行對比分析。

1.3 觀察指標及評測標準

觀測指標主要為2種檢測方式對甲狀腺乳頭狀癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，檢測結(jié)果由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進行判斷，如果兩人意見不一致，可尋求上級協(xié)助，直至達成統(tǒng)一意見；同時就2種檢測方式對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲特征進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲及增強超聲檢測對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷情況

經(jīng)評估，常規(guī)超聲檢測對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測一致性為83.59%(107/128)，靈敏度73.21%(41/56)，特異度91.67%(66/72)，陽性預(yù)測值87.23%(41/47)，陰性預(yù)測值81.48%(66/81)。

增強超聲對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測一致性92.19%(118/128)，靈敏度89.29%(50/56)，特異度94.44%(68/72)，陽性預(yù)測值92.59%(50/54)，陰性預(yù)測值91.89%(68/74)，見表1。

表1 常規(guī)超聲及增強超聲對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷情況/例

2.2 2種檢測方式檢測結(jié)果對比

增強超聲對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判讀的一致性、靈敏度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均優(yōu)于常規(guī)超聲(表2)。

表2 2種檢測方式檢測結(jié)果對比/%

2.3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲影像特征分析

經(jīng)分析對比，淋巴結(jié)縱橫比≤1、邊界不清、形態(tài)不規(guī)、內(nèi)部回聲不均勻、伴有微鈣化、包膜侵犯是常規(guī)超聲對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的重要指標，而增強超聲檢查指標中的增強時間慢進、結(jié)節(jié)周邊無環(huán)狀增強也能夠用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中，見表3。

3 討論

甲狀腺癌是現(xiàn)階段頭頸部常見惡性腫瘤之一，約占頭頸部惡性腫瘤的5%，在中青年及老年人群中均呈高發(fā)態(tài)勢，女性發(fā)病率高于男性，老年人發(fā)病率高于中青年，該病的主要臨床分類包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌及髓樣癌幾種，其中乳頭狀癌最為常見，約占總發(fā)病人數(shù)的70%[4]。甲狀腺乳頭狀癌惡性程度較低，好發(fā)于青年女性，高發(fā)年齡段為30～45歲之間，甲狀腺乳頭狀癌早期臨床癥狀并不明顯，患者多表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)域無痛性腫塊，質(zhì)地軟硬不一，部分患者會因瘤體侵犯喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞[5]。多項研究均指出，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺乳頭狀癌患者較為常見的預(yù)后危險因素，也是導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)的主要原因，雖然現(xiàn)階段患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃能夠改善患者預(yù)后，但對術(shù)前是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估也是制訂治療方案的主要依據(jù)。

表3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲影像特征分析/例

以往對于判斷甲狀腺乳頭狀癌是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別手法主要為臨床觸診，但此類檢查漏診率較高，達30%～65%，因而現(xiàn)階段已較少應(yīng)用[6]。近些年，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲在此類檢查中的應(yīng)用頻率越來越高，正常情況下，健康的頸部淋巴結(jié)質(zhì)地軟、不容易被捫及且直徑較小，當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)炎性病變或呈現(xiàn)良性增生時，往往會出現(xiàn)彌漫型均勻增大，但淋巴結(jié)依然保持橢圓形，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)居中、清晰。學(xué)者劉玉江等[7]的研究指出，正常的甲狀腺包膜完整、邊界清楚，正常的淋巴結(jié)表面光滑、邊緣整齊，呈類似蠶豆?fàn)?，?dāng)其出現(xiàn)病變時，超聲特征較為明顯。本研究通過對128例疑似甲狀腺乳頭狀癌患者實施超聲檢測發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者超聲特征包括淋巴結(jié)縱橫比>1、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻、伴有微鈣化、包膜侵犯。本文作者分析認為，腫瘤細胞的成長即癌細胞不斷增殖浸潤的過程，該過程中往往伴隨著病灶周圍血管、淋巴管等的浸潤，邊界不清、甲狀腺形態(tài)不規(guī)則是典型的腫瘤細胞增殖特征，此外正常淋巴結(jié)縱橫比多數(shù)位于1以上，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，淋巴結(jié)髓質(zhì)會出現(xiàn)水腫，其縱橫比縮小，同時其內(nèi)部回聲也會出現(xiàn)不均勻現(xiàn)象，這與學(xué)者郭晶晶等[8]的研究結(jié)果相一致。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，微鈣化也是出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲征象之一，本文作者分析認為其原因是腫瘤過度生長過程中，新生血管出現(xiàn)畸形進而導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)壞死細胞，沉積于淋巴結(jié)進而形成鈣化現(xiàn)象，這與學(xué)者孟君等[9]的研究結(jié)果相契合。

此外本文還就超聲與增強超聲在鑒別甲狀腺乳頭狀癌是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值進行了對比分析，結(jié)果顯示，增強超聲對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測的一致性、靈敏度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均優(yōu)于常規(guī)超聲檢測，同時兩種檢查方式對比發(fā)現(xiàn)，增強超聲能夠?qū)⑴c常規(guī)超聲檢測一致的指標作為是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判別標準。此外增強超聲還能夠通過增強時間及結(jié)節(jié)周邊有無環(huán)狀增強來鑒別是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本文作者分析認為，相比于常規(guī)超聲，增強超聲能夠?qū)谞钕偌傲馨徒Y(jié)節(jié)血流情況進行檢測，腫瘤的快速增長會對其周圍組織形成壓迫，導(dǎo)致血管壓力升高，進而阻礙腫瘤血液供應(yīng)，導(dǎo)致其周圍組織出現(xiàn)壞死、炎性反應(yīng)等，因而檢測可顯示有結(jié)節(jié)周邊無環(huán)狀增強，而腫瘤組織供血血管生長雜亂無序，則會導(dǎo)致增強時間慢進及包膜侵犯，也對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定起到了一定參考作用。

總而言之，常規(guī)超聲與增強超聲對甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均具有較好的預(yù)測價值，相比于常規(guī)超聲，增強超聲具有更高的檢測一致性、靈敏度及特異度，特別是對包膜侵犯評估更為準確。