王麗雯 宋建 鄒吉新

白內(nèi)障是全球致盲眼病之一，超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前安全有效的治療手段。白內(nèi)障術(shù)中有效的連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)是避免術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。白內(nèi)障進(jìn)入膨脹期時(shí)，晶狀體皮質(zhì)膨脹，前房變淺，晶狀體囊袋內(nèi)壓力增加，囊袋張力加大；當(dāng)晶狀體完全白色混濁，手術(shù)中無(wú)法窺及眼底視網(wǎng)膜紅光反射，前囊膜定位不清時(shí)，術(shù)者在撕囊過(guò)程中無(wú)法明確囊膜的撕裂范圍及走向，導(dǎo)致囊膜撕裂向晶狀體赤道部放射，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。為此，有學(xué)者提出采用前囊膜活性染色劑增加前囊膜的可見度，輔助CCC順利進(jìn)行[1]。吲哚菁綠對(duì)前囊膜染色能有效輔助一些難度高的白內(nèi)障手術(shù)順利完成CCC及超聲乳化過(guò)程[2]，而囊袋減張撕囊法可順利完成CCC[3]。通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及研究，對(duì)比膨脹期白內(nèi)障手術(shù)囊袋減張聯(lián)合前囊膜染色組與常規(guī)前囊膜未染色組的研究較多，而囊袋減張撕囊法輔助吲哚菁綠前囊膜染色與單純吲哚菁綠前囊膜染色CCC對(duì)比的研究較少，本研究比較囊袋減張撕囊法輔助吲哚菁綠前囊膜染色在手術(shù)中的應(yīng)用，為臨床眼科醫(yī)師提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至7月于大連市第三人民醫(yī)院眼科白內(nèi)障中心行白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的白色膨脹期白內(nèi)障患者112例(112眼)，排除合并眼部其他病變及有手術(shù)史的患者22例(22眼)。最終納入90例(90眼)。其中男52 例，女38例，年齡(72.32±6.49)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法依據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為囊袋減張撕囊法輔助吲哚菁綠前囊膜染色組(A組)和單純吲哚菁綠前囊膜染色CCC組(B組)，全部手術(shù)均為同一高年資醫(yī)師完成。手術(shù)具體操作：常規(guī)消毒，麻醉；2點(diǎn)鐘位做角膜側(cè)切口，前房注入滅菌氣泡及少許黏彈劑，取適量5 g·L-1吲哚菁綠(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司)行前囊膜染色，前房再次注入適量黏彈劑，做透明角膜切口；A組患者將1 mL注射器針頭通過(guò)側(cè)切口進(jìn)入前房，輕輕劃開前囊膜約1 mm，抽取部分液化的晶狀體皮質(zhì)，見晶狀體中央前囊膜呈圓形凹陷狀，拔出注射器。兩組患者分別CCC撕囊，繼而行白內(nèi)障超聲乳化吸出，植入美國(guó)USIOL-868UV非球面人工晶狀體(A=117.5)。

1.3 隨訪術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月及3個(gè)月記錄各組患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(corneal endothelial denisty，CED)差值(△CED=術(shù)前CED-術(shù)后CED)以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況。其中，視力采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表檢查，CED使用日本TOPCON-SP.3000P角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)進(jìn)行，測(cè)量3次取平均值記錄。末次隨訪時(shí)，復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后使用電腦驗(yàn)光儀 (RM8800，日本TOPCON)連續(xù)測(cè)量3次，取3次等效球鏡度數(shù)的平均值為實(shí)際術(shù)后屈光度，并與前3次隨訪結(jié)果比較，觀察有無(wú)遠(yuǎn)視漂移，即遠(yuǎn)視化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料A組45例患者，男24例，女21例，年齡(72.07±6.07)歲；B組45例患者，男28例，女17例，年齡(72.58±6.95)歲；兩組性別比例、年齡相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2 術(shù)中情況術(shù)中，A組1例、B組12例撕囊直徑未達(dá)5.0 mm，A組1例、B組17例未達(dá)到CCC，A組1例、B組8例出現(xiàn)后囊膜破裂及玻璃體溢出，兩組上述并發(fā)癥發(fā)生的比例相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020、0.015、0.000)。

2.3 術(shù)后情況術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，兩組間BCVA、△CED相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1和表2。

表1 兩組患者的術(shù)后BCVA

組別nBVCA/logMAR術(shù)后1 d 術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月A組450.59±0.180.61±0.170.65±0.180.68±0.18B組450.51±0.240.52±0.230.61±0.170.71±0.19

表2 兩組患者的術(shù)后△CED

組別n△CED/個(gè)·mm-2術(shù)后1 d 術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月A組45145.76±209.91127.16±204.86149.40±150.64142.27±209.97B組45200.11±238.05198.89±238.26197.89±239.37198.49±239.06

2.4 術(shù)后并發(fā)癥末次隨訪時(shí)，A組1例、B組7例發(fā)生囊袋收縮，A組2例、B組8例發(fā)生后囊膜皺褶；A組3例、B組10例發(fā)生BCVA遠(yuǎn)視化，兩組上述并發(fā)癥發(fā)生的比例相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029、0.045、0.034)。

3 討論

隨著當(dāng)今醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)已成為治療白內(nèi)障的可靠方式，白內(nèi)障的致盲率已明顯下降。白內(nèi)障術(shù)中CCC是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。成功的CCC是指前囊撕開光滑、連續(xù)，沒有鋸齒狀或撕裂狀豁口，前囊膜緣的完整性得以保持[4]。此外，CCC具有有效減少前囊放射狀撕裂發(fā)生，保持人工晶狀體在囊袋內(nèi)固定，減少人工晶狀體植入囊袋后位置偏斜等優(yōu)點(diǎn)[5]。

膨脹期白內(nèi)障又稱為未成熟期白內(nèi)障，這個(gè)時(shí)期白內(nèi)障的特點(diǎn)決定了手術(shù)的難度加大。白色膨脹期白內(nèi)障晶狀體皮質(zhì)呈白色混濁，干擾了手術(shù)醫(yī)師的判斷，前囊膜染色技術(shù)很大程度上填補(bǔ)了空白。吲哚菁綠晶狀體前囊膜染色提高了白色膨脹期白內(nèi)障患者超聲乳化吸出術(shù)的成功率，前房?jī)?nèi)使用吲哚菁綠安全、可靠[6]，為手術(shù)染色劑的理想選擇。另外，白色膨脹期白內(nèi)障，不但晶狀體皮質(zhì)混濁明顯，而且晶狀體囊袋內(nèi)張力由于晶狀體體積增大而不同程度增加，若只單純進(jìn)行吲哚菁綠前囊膜染色，而未進(jìn)行前囊減張，術(shù)中撕囊時(shí)很容易造成囊膜撕裂，并向赤道部方向放射，造成后囊膜破裂，玻璃體溢出，導(dǎo)致后房壓力增大，人工晶狀體植入困難或偏位。本研究中，B組操作的后囊膜破裂及玻璃體溢出例數(shù)明顯多于A組，手術(shù)操作時(shí)間加長(zhǎng)，患者術(shù)后反應(yīng)加重，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。不理想的CCC會(huì)導(dǎo)致術(shù)后囊袋皺縮，或者增加后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的可能；并且在植入光學(xué)直徑為6.0 mm的人工晶狀體時(shí)，若撕囊直徑控制在 5.0～6.0 mm，則術(shù)后晶狀體前囊膜混濁程度、撕囊區(qū)面積縮小率及后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率均較小。白內(nèi)障摘出術(shù)中，5.0～6.0 mm是最佳的撕囊直徑[7]。本研究中，B組術(shù)中未達(dá)到理想CCC的例數(shù)遠(yuǎn)高于A組，這足以證明手術(shù)方式對(duì)手術(shù)操作的準(zhǔn)確性起著至關(guān)重要的作用。

囊袋收縮是白內(nèi)障環(huán)形撕囊手術(shù)后期的主要并發(fā)癥，由于殘存的晶狀體上皮細(xì)胞增生、化生，引起晶狀體前囊膜纖維化，撕囊面積縮小，后囊膜皺褶及人工晶狀體移位等，極易導(dǎo)致患者視力下降、眩光、對(duì)比敏感度降低[8]。囊袋收縮通常表現(xiàn)為晶狀體囊膜及囊膜口不同程度的縮小，嚴(yán)重者前囊口可以完全閉合[9]。白內(nèi)障手術(shù)創(chuàng)傷、人工晶狀體植入術(shù)后炎癥反應(yīng)、血-房水屏障及血-視網(wǎng)膜屏障的破壞及人工晶狀體材料的刺激等因素，均可能刺激殘留于撕囊口的晶狀體上皮細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)(主要為膠原纖維)，晶狀體上皮細(xì)胞增生、化生和轉(zhuǎn)分化，最終導(dǎo)致囊膜皺縮，后囊膜混濁，從而引起一系列并發(fā)癥發(fā)生[10]。Spang等[11]通過(guò)組織病理學(xué)分析認(rèn)為，前囊膜的收縮主要是由于存在纖維化生的晶狀體上皮細(xì)胞內(nèi)的肌動(dòng)蛋白絲作用，而患眼的懸韌帶又相對(duì)較薄引起。此外，囊袋收縮，前囊口縮小，人工晶狀體袢卷曲，人工晶狀體中心向后移，會(huì)造成患者視力向遠(yuǎn)視漂移，影響視覺質(zhì)量[12]。本研究中，B組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥均較A組明顯增多，說(shuō)明A組術(shù)式更安全。

總之，囊袋減張輔助前囊膜染色的手術(shù)方式相對(duì)于單純吲哚菁綠前囊膜染色輔助撕囊法而言，雖然耗時(shí)增加，但是更加安全，能夠更好地維持囊袋內(nèi)穩(wěn)定的張力，維持了大小合適、邊緣光滑的前囊膜，后囊膜破裂發(fā)生率減小，是一項(xiàng)安全、有效的手術(shù)技術(shù)。