孫永峰，明修熙，王東明

(1.昌邑市人民醫(yī)院泌尿外科，山東 濰坊，261300；2.山東大學齊魯醫(yī)院)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)指各種原因引起的尿液不能順利由腎盂進入輸尿管，從而導致腎臟集合系統(tǒng)進行性擴張，是上尿路梗阻的常見原因之一。近年，隨著產前診斷及小兒泌尿外科的發(fā)展，大部分UPJO患者在產前及新生兒期被發(fā)現，接受手術治療的年齡大大提前，然而，仍有許多患者成年后才被發(fā)現。離斷式腎盂成形術是治療UPJO的金標準[1]，既往行開放手術，隨著腹腔鏡的廣泛應用及逐漸被認可接受，目前越來越多地采取腹腔鏡手術。腹腔鏡下離斷式腎盂成形術有經腹入路與經腹膜后入路兩種方式[2-3]，2010年1月至2018年1月我院采用經腹入路腹腔鏡手術治療53例UPJO患者，效果滿意?，F將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組53例患者中男29例，女24例；左側30例，右側22例，雙側1例。10～33歲，平均(18.0±5.7)歲。術前患者均經B超、CT或磁共振尿路造影明確診斷，其中中度腎積水15例(28.3%)，重度腎積水38例(71.7%)。合并泌尿系統(tǒng)感染21例(39.6%)，8例(15.1%)合并結石；30例存在不同程度的腰痛癥狀，23例無癥狀。經妥善術前準備后接受手術治療。

1.2 手術方法 采用經腹入路行腹腔鏡腎盂成形術，采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患側腰部墊高，傳統(tǒng)三孔法施術，逐層切開臍環(huán)，直視下穿刺12 mm Trocar作為進鏡孔，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。在腹腔鏡監(jiān)視下分別在患側鎖骨中線肋緣下、臍與髂前上棘中點穿刺5 mm Trocar作為操作孔。經結腸外側用電鉤或超聲刀切開側腹膜，游離并暴露腎盂及輸尿管上段，明確UPJO的原因及部位。行改良式腎盂成形術[4-5]，于狹窄段遠端約0.5 cm處縱行劈開輸尿管外側約1 cm，呈喇叭口狀裁剪腎盂，期間不離斷腎盂輸尿管保持其連續(xù)性，懸吊線懸吊至腹壁；用5-0可吸收線縫合腎盂舌形瓣最低點與縱向劈開的輸尿管最低點一針，然后連續(xù)縫合腎盂與輸尿管后壁。應用氣腹針鞘穿刺作為通道置入雙J管，最后連續(xù)吻合腎盂輸尿管前壁至輸尿管切開處并離斷輸尿管，連續(xù)吻合修剪后的腎盂前后壁，關閉腎盂剩余開口，縫合完成后去除懸吊線，手術結束。手術過程見圖1。

圖1 手術過程(A：游離腎盂輸尿管連接處；B：縱行切開輸尿管外側；C：裁剪腎盂；D：絲線懸吊；E：縫合腎盂輸尿管后壁；F：置入雙J管；G：縫合腎盂輸尿管前壁；H：縫合腎盂開口)

2 結 果

53例手術均采用經腹入路順利完成腹腔鏡腎盂成形術，無中轉開放病例。51例腎盂輸尿管連接部存在狹窄或扭曲，1例為腎盂輸尿管連接部存在息肉，1例為異位血管壓迫。手術時間平均(158.4±56.8)min；失血量平均(9.6±5.8)mL，術中及術后均無輸血記錄；術后平均住院(5.9±3.1)d；無切口感染、吻合口漏尿、腎周積液等并發(fā)癥發(fā)生。患者均順利康復出院，出院后1個月門診復查，出院后3個月再次入院于膀胱鏡下拔除雙J管，此后間隔3個月門診復查，隨訪12個月，經超聲及CT或磁共振尿路造影檢查見腎積水均有不同程度減輕，無復發(fā)病例。2例患者術后出現反復泌尿系統(tǒng)感染，提前至術后1個月拔除雙J管后逐漸好轉，隨訪未再發(fā)生。

3 討 論

UPJO是引起上尿路積水常見的先天性疾病之一，其發(fā)病原因包括內源性因素與外源性因素，通常由內源性因素引起，如腎盂輸尿管連接部狹窄、扭曲折疊、息肉、瓣膜等，迷走血管神經壓迫是最常見的外源性因素。雖然手術指征存在爭議，目前比較公認的手術指征包括UPJO并發(fā)疼痛或感染、患側分腎功能<35%～40%、患側分腎功能下降10%、腎盂前后徑>20 mm并合并伸展擴張[6-7]。離斷式腎盂成形術是治療UPJO的黃金術式，既往多行開腹手術。1993年Schuessler等首次報道了腹腔鏡腎盂成形術治療成人UPJO并取得成功，但在當時認為是非常困難的技術，很難廣泛推廣應用[8]；此后，腹腔鏡腎盂成形術亦被成功應用于小兒UPJO的治療[9]。

隨著微創(chuàng)手術的逐漸開展與發(fā)展成熟，腹腔鏡腎盂成形術因具有創(chuàng)傷小、康復快、美容效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸被廣大學者接受并得到廣泛應用，手術成功率達到甚至高于傳統(tǒng)開放手術，現已成為治療UPJO的金標準[10-11]。腹腔鏡腎盂成形術有經腹入路與腹膜后入路兩種途徑。在國內，大多成人外科醫(yī)師更習慣采用腹膜后入路，認為腹膜后入路對腹腔干擾小，優(yōu)于經腹腔途徑[12]。同時亦有學者指出，經腹膜后路徑建立復雜、操作空間小、手術時間長，而經腹入路操作空間大，更易于手術操作，手術時間短，尤其更適合處在學習曲線中的初學者[13-14]?？傮w而言，經腹入路與經腹膜后入路均具有較高的成功率與較低的并發(fā)癥發(fā)生率，均是治療UPJO安全、有效的手術途徑，手術途徑的選擇取決于個人經驗[13,15]。

我們醫(yī)院采取經腹入路腎盂成形術治療UPJO患者53例，無中轉開放及術后復發(fā)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后住院時間短，術后隨訪腎積水均不同程度減輕，手術效果滿意?？偨Y53例成功手術的經驗，我們體會：(1)經腹入路腎盂成形術是治療UPJO安全、有效的術式，腹腔鏡下的放大作用使得操作更加精細、準確，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術后并發(fā)癥少、術后康復快等優(yōu)勢。(2)經腹腔入路，氣腹建立簡單易行，操作空間大，更利于腹腔鏡下分離、裁剪、打結等操作，可有效縮短手術時間，降低手術、麻醉等對患者的影響。(3)腹腔鏡下腎盂成形術存在學習曲線，經腹入路操作空間大，具有更舒適的操作孔Trocar角度，更利于初學者熟悉掌握。(4)采用改良式腎盂輸尿管成形術，術中裁剪腎盂與輸尿管時不離斷腎盂輸尿管連接部保持其連續(xù)性，保留了術中操作時的鉗夾位置，極大地減少了對吻合部位腎盂及輸尿管的鉗夾操作，可減少對吻合口腎盂及輸尿管的損傷，促進愈合，減少吻合口漏的發(fā)生。(5)術中對腎盂輸尿管連接部進行懸吊，可極大地幫助牽拉固定及視野的暴露，更利于操作，替代了助手的操作鉗，使三孔即可順利完成手術而不必再做第四個助手孔。(6)雖然腹腔鏡下的精細吻合使吻合口更加可靠，大大減少了吻合口漏及尿外滲的發(fā)生，我們仍主張放置雙J管，雙J管有效發(fā)揮支撐及內引流作用，可促進吻合口的愈合，防止吻合口扭曲狹窄的發(fā)生，雙J管內引流替代了輸尿管支架管及腎盂造瘺管，大大縮短了住院時間，術后3個月膀胱鏡下拔除簡單易行。術中放置過程中，我們通過氣腹針套管作為通道，避免了通過Trocar孔放置時氣腹消失的問題，保留了操作者雙手操作，使雙J管置入更加簡單、易行。(7)腹腔鏡下精細的吻合及雙J管內引流，大大減少了吻合口漏尿的發(fā)生，腎周引流管可不常規(guī)放置，可減輕患者術后疼痛等不適，利于術后早期下床活動。然而對于炎癥粘連較重的病例，放置腎周引流管通常引流腎周的液體可促進吻合口的愈合，減少瘢痕形成，從而降低復發(fā)率。

目前，腹腔鏡腎盂成形術治療UPJO已逐漸成為共識，根據我們53例成功手術的經驗，我們認為經腹腔入路行腹腔鏡下腎盂成形術治療UPJO安全有效，手術效果滿意，值得推廣應用。