周士萍，吳金球，石慧，肖思凡，黃蓉，程云

（華東醫(yī)院 護理部，上海 200040）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起老年男性排尿障礙的常見原因[1]。 經(jīng)尿道前列腺切除術 （transurethral resection of the prostate,TURP） 已被公認為是治療前列腺增生的金標準，但手術后會造成前列腺窩創(chuàng)面出血、膀胱創(chuàng)面出血[2]，為了避免膀胱內血塊形成造成導尿管堵管， 經(jīng)尿道前列腺切除術后常規(guī)需留置三腔氣囊導尿管進行持續(xù)膀胱沖洗。遵守膀胱沖洗護理規(guī)范，保持沖洗及引流通暢，根據(jù)引流液的顏色調節(jié)沖洗速度，及時發(fā)現(xiàn)和處理膀胱痙攣、出血、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生，是泌尿外科護士的重要職責， 也是保證患者治療效果的重要保證[3]。 目前，國內缺乏護士基于最佳證據(jù)的經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱沖洗的相關研究， 對于膀胱沖洗護理多基于經(jīng)驗和常規(guī)，不同年資的護士進行膀胱沖洗護理行為存在差異，尤其調整沖洗速度不能切實依據(jù)患者病情和沖洗液情況進行調整。 因此，本研究旨在將基于循證的經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱沖洗的最佳實踐證據(jù)應用于臨床護理工作，促進護士依據(jù)循證進行護理實踐，提高臨床護理質量，改善患者臨床結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院泌尿外科病房作為研究場所， 證據(jù)應用前后共納入60 例前列腺增生患者和24 名護士作為研究對象?；颊呒{入標準：（1）全部患者符合《中國良性前列腺增生癥診治指南（2014 版）》前列腺增生診斷標準[4]，確診為前列腺增生，行經(jīng)尿道前列腺切除術；（2）意識清楚；（3）同意參與本研究。 排除標準：合并有重大疾病、精神障礙或溝通交流障礙患者。 納入24 名護士，年齡（31.87±8.24）歲，其中本科以上學歷10 名（占 42%），護師以上職稱 19 名（占 79%），工作年限（10.92±9.32）年。

1.2 方法 本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）的臨床證據(jù)實踐應用模式，包括證據(jù)應用前的基線審查、證據(jù)臨床應用及證據(jù)應用后的再審查3 個階段。研究過程中應用“臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng) （Practical Application of Clinical Evidence System，PACES）”和“研究與實踐轉化系統(tǒng)（Getting Research into Practice，GRIP）”。

1.2.1 證據(jù)應用前的基線審查

1.2.1.1 確定審查問題 經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱沖洗的最佳證據(jù)是什么？ 與目前臨床實踐是否存在差異？

1.2.1.2 成立證據(jù)應用項目小組 證據(jù)應用項目小組成員共8 名，來自JBI 循證護理中心的導師1 名，負責循證培訓和指導；項目負責人1 名，負責對組員方案設計、協(xié)調指揮、數(shù)據(jù)分析等；護理專家2 名，負責提供專家意見，質量控制，提供政策支持和人力資源支持； 證據(jù)實施所在病區(qū)骨干護士2 名， 負責培訓、證據(jù)實施、數(shù)據(jù)收集等；檢驗科主管技師1 名，負責比色卡顏色色階配置；病區(qū)主任醫(yī)師1 名，協(xié)助質量改進策略的實施和質量控制。

1.2.1.3 構建臨床實踐質量審查指標 檢索美國指南網(wǎng) （National Guideline Clearinghouse，NGC）、Best Practice、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、JBI ConNECT+、Cochrane Library、Ovid 循證數(shù)據(jù)庫、Web of Science、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。 英文關鍵詞包括：Transurethral Resection of the Prostate；Bladder irrigation； Continuous Bladder Irrigation； Catheter/Catheter intervention/Catheter Nursing，中文關鍵詞包括：經(jīng)尿道前列腺電切術；膀胱沖洗；持續(xù)膀胱沖洗；導管/導管維護/導管護理，檢索文獻的研究設計為系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、證據(jù)總結；研究環(huán)境符合國家資質的正規(guī)醫(yī)療場所；語種限定在英語、中文；檢索時間限定在建庫至2018 年6 月28 日。 根據(jù)與主題的相關性和證據(jù)等級， 檢索獲得1 篇證據(jù)總結、1篇證據(jù)應用推薦意見[5-6]和1 篇系統(tǒng)評價[7]，共獲得7條最佳證據(jù)。 審查小組依據(jù)FAME 原則[8]討論證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，共構建了7條質量審查指標進行臨床應用。 詳見表1。

表1 最佳證據(jù)及臨床實踐審查指標

1.2.1.4 資料收集方法 （1）查檢表，針對審查指標1、2、4、6、7。自行設計經(jīng)尿道前列腺切除術后患者膀胱沖洗的查檢表，采取現(xiàn)場觀察法，評估護士審查指標的執(zhí)行情況，符合審查指標的行為或現(xiàn)象記為Y，不符合的記為N，不適用的記為NA，計算符合標準的百分比。 （2）護理文件查閱，針對審查指標3，查閱患者的護理記錄單， 查看護士是否進行患者出入液量的記錄。 （3）查閱病歷法，查閱病歷檢查醫(yī)囑是否將生理鹽水作為膀胱沖洗液。

1.2.1.5 基線質量審查 以泌尿外科病區(qū)為審查場所，在 2018 年 8 月 6 日—9 月 20 日開展基線審查。共納入了30 例經(jīng)尿道前列腺切除術后的患者，同時納入本病區(qū)24 名護士作為基線審查的研究對象。

1.2.2 證據(jù)的臨床應用 2018 年9 月21 日—10 月14 日開展證據(jù)臨床應用，分析證據(jù)執(zhí)行不佳的障礙因素包括： 護士缺乏經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱沖洗的相關知識、缺乏膀胱沖洗記錄表單、護士執(zhí)行證據(jù)的依從性不高、缺乏與醫(yī)生的有效溝通的工具與方法，并制定行動策略如下。

1.2.2.1 提高護士經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱沖洗的?？谱o理技能 基線審查表明， 護士在沖洗液顏色判斷、沖洗速度調整等方面缺乏統(tǒng)一和規(guī)范，對于基于循證的膀胱沖洗的護理知識也缺乏。鑒于此，研究者首先開展了證據(jù)應用相關知識的培訓， 同時邀請病區(qū)醫(yī)生進行經(jīng)尿道前列腺切除術手術相關知識的培訓， 在增加護士知識的同時提高護士主動參與膀胱沖洗規(guī)范護理的意識。 其次， 為了幫助護士便捷、規(guī)范的評價引流液的顏色，研究者設計制作了膀胱沖洗專用比色卡。 具體方法為，參照羅捷等[9]的方法，使用CorelDraw 軟件，對照全血濃度分別為0.13%、0.25%、0.5%、1%、2.5%、5%、10%的紅細胞生理鹽水懸液進行配色， 最終將7 種顏色標準比色卡（1-微粉，2-微紅，3-淡紅，4-淺紅，5-鮮紅，6-深紅，7-暗紅）由淺至深排列， 分別標注1-7 號色及所對應的全血濃度， 同時在比色卡上標注需立即調整沖洗速度的色號（4 號色以上）。

1.2.2.2 制作經(jīng)尿道前列腺切除術后患者的膀胱沖洗記錄表單 自行設計泌尿外科病區(qū)適用的經(jīng)尿道前列腺切除術后患者的膀胱沖洗記錄表單， 征得護理部認可后進行應用。 表單內容包括出入液量記錄（沖洗液體、沖洗速度、引流液的色、質、量），導管評估，腹部癥狀，堵管發(fā)生情況和護理措施。 表單使用方法進行充分說明， 沖洗顏色基于自行設計的膀胱沖洗比色卡，沖洗速度包括：1=>140（滴/min），2=100～140（滴/min），3=30（滴/min），4=停止沖洗，確定引流液顏色為4 號色以上表示出血， 護士應加快沖洗速度并立即通知醫(yī)生；沖洗速度為3，引流液顏色為2號色以下，且維持6 h 以上，可通知醫(yī)生停止沖洗。新的表單使用便捷、內容較全面， 獲得了護士的認可。護士基于表單，對于膀胱沖洗患者的沖洗情況有了全面了解，并能及時向醫(yī)生進行有效的反饋。

1.2.2.3 提高護士執(zhí)行證據(jù)的依從性 護士良好的依從性是保證證據(jù)落地的重要前提。 分析護士證據(jù)執(zhí)行依從性不高的原因主要為：（1）懷疑證據(jù)，部分護士對證據(jù)持有懷疑而抱有一定抵觸情緒；（2） 部分護士認為會增加現(xiàn)有工作量。針對上述原因采取如下措施：（1）由護士長與護士進行個別溝通；（2）所有變革通過會議的形式向護士進行說明和培訓；（3） 在病區(qū)內提供了不同規(guī)格的比色卡方便護士使用，如粘貼于膀胱沖洗標識牌背面并懸掛于患者床旁；卡尺形狀便于護士隨身攜帶，可在圍手術期健康宣教時使用。

1.2.2.4 鼓勵基于膀胱沖洗客觀記錄的有效醫(yī)護溝通 鼓勵病區(qū)護士基于膀胱沖洗記錄單的客觀結果及時向醫(yī)生匯報患者膀胱沖洗的情況， 為醫(yī)護有效溝通提供依據(jù)； 同時鼓勵護士通過晨會、醫(yī)護大交班、醫(yī)護查房等多種形式進行醫(yī)護溝通，保障證據(jù)應用項目的順利開展。 每個月定期征詢各組醫(yī)生對護士工作和溝通能力的滿意度，并及時進行反饋，對獲得醫(yī)生、患者表揚的護士給予績效獎勵。

1.2.3 證據(jù)應用后審查 在2018 年10 月15 日—11 月23 日，對泌尿外科病區(qū)內30 例經(jīng)尿道前列腺切除術后患者進行了證據(jù)應用后的再審查。 審查方法同基線審查，2 組患者一般資料比較見表2。

表2 2 組經(jīng)尿道前列腺切除術后患者一般資料比較

1.3 評價指標 （1）證據(jù)應用前后膀胱沖洗時間，指患者返回病房連接上沖洗裝置開始直至遵醫(yī)囑實際停止膀胱沖洗的時間。（2）證據(jù)應用前后導尿管堵管的發(fā)生率， 導尿管堵管包括膀胱沖洗時引流液未流出、引流液流出速度低于膀胱沖洗速度，每例患者只記錄 1 次[10]；（3）證據(jù)應用前后患者的滿意度，滿意度評價采用紐卡斯爾護理滿意度量表[11]，調查患者住院期間對護理服務的滿意程度， 該量表共包括19 個條目，包括護理特點、患者得到的信息、照顧互動等內容， 可針對性的測量病人所接受護理服務的一般信息，采用5 分制積分，根據(jù)項目的不同，設計不同的分值：非常不滿意至非常滿意計1～5 分，總分范圍19～95 分，分值越高，對臨床護理工作的滿意程度越高。量表的 Cronbach α 系數(shù)為 0.96。 （4）護士各項審查指標的執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)。 采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)等進行統(tǒng)計描述，采用獨立樣本t檢驗或卡方檢驗比較證據(jù)應用前后患者膀胱沖洗時間、導尿管堵管發(fā)生率和患者滿意度的差異，檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 證據(jù)應用前后患者膀胱沖洗時間、堵管發(fā)生率及滿意度的比較 開展證據(jù)應用前后， 經(jīng)尿道前列腺切除術后患者膀胱沖洗時間由（49.40±12.95）h 縮短至（31.30±17.37）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)尿道前列腺切除術后患者導尿管堵管發(fā)生率由13%下降至 3%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；證據(jù)應用后經(jīng)尿道前列腺切除術后患者滿意度得分高于證據(jù)應用前（P＜0.05），見表3。

表3 證據(jù)應用前后患者膀胱沖洗時間、堵管發(fā)生率及滿意度的比較

2.2 證據(jù)應用前后各項審查指標的執(zhí)行情況 在病區(qū)開展膀胱沖洗的證據(jù)應用后審查指標的執(zhí)行率較證據(jù)應用前高， 其中有3 項指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 證據(jù)應用前后審查指標的執(zhí)行情況（例，%）

3 討論

3.1 最佳證據(jù)應用可縮短經(jīng)尿道前列腺切除術后患者膀胱沖洗時間，減少導尿管堵管發(fā)生 通過最佳證據(jù)應用， 經(jīng)尿道前列腺切除術后患者膀胱沖洗的時間明顯縮短（P＜0.05），分析其原因，證據(jù)應用項目的開展能改善護士的知識和行為，此外，研究者設計制作了膀胱沖洗比色卡和膀胱沖洗記錄單， 可幫助護士直觀地判斷引流液的顏色并進行客觀記錄，便于護士及時發(fā)現(xiàn)異常引流液的情況并及時進行處理；同時可以明確報告醫(yī)生停止膀胱沖洗的情況，從而減少膀胱沖洗的時間，研究結果與周梅香等[10]的結果一致。 本研究結果顯示，最佳證據(jù)應用前后，導尿管堵管的發(fā)生率由13%降至3%。 分析其原因，通過最佳證據(jù)的應用， 切實加強了護士對膀胱沖洗重要性的認識，規(guī)范了護士膀胱沖洗的護理行為，通過全面評估患者膀胱沖洗期間導尿管、引流液以及下腹部不適癥狀等， 正確掌握引流液顏色的正確判斷方法以及沖洗速度的規(guī)范調節(jié)方法， 護士可及時發(fā)現(xiàn)患者的出血和膀胱痙攣表現(xiàn)， 從而有效避免血液凝固堵塞尿管[3]，使患者導尿管堵管的發(fā)生率有所降低，但是導尿管堵管仍有發(fā)生，因此今后仍需開展進一步的研究，不斷提高臨床護理質量。

3.2 最佳證據(jù)的應用是改善患者滿意度 患者滿意度的評價是以患者為中心， 探究患者住院期間的滿意度體驗[12]。 本研究通過最佳證據(jù)的應用，使患者的滿意度得到切實提高（P＜0.05）。分析其原因，通過最佳證據(jù)的應用， 經(jīng)尿道前列腺切除術后患者的護理質量得到了全面提高， 護士結合比色卡進行健康宣教， 明確告知患者及家屬引流液顏色和出血量的關系， 可以消除患者及家屬對引流液顏色變化產生的緊張和恐懼感[13]。 此外，通過證據(jù)應用項目的開展， 病區(qū)建立了經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱沖洗護理流程，開展了系統(tǒng)的護士理論培訓，開展了有效的醫(yī)護患溝通，均有助于護理質量的提高，從而達到患者滿意的目的。

3.3 最佳證據(jù)應用有助于規(guī)范臨床護理行為 由表3 可見，在證據(jù)應用前，執(zhí)行率較低，分析證據(jù)執(zhí)行不佳的障礙因素，制訂符合科室的行動計劃，規(guī)范化培訓以及領導支持后， 所有審查指標的執(zhí)行情況均有所改善，有效地指導了護士臨床實踐。本研究遵照JBI“最佳證據(jù)的臨床應用模式”，將目前關于經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱沖洗最佳證據(jù)引入臨床實踐，通過人員教育與培訓、自制膀胱沖洗比色卡和記錄單的應用等措施， 使審查指標的執(zhí)行力得到了提高， 此結果也反映了臨床護理人員對最佳證據(jù)的認同， 最佳證據(jù)的應用可幫助護士從以往基于經(jīng)驗和常規(guī)的護理模式轉變?yōu)橐钥茖W的證據(jù)為依據(jù)來進行臨床護理實踐[14]，有助于規(guī)范經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱沖洗的臨床護理行為，保障患者安全，最終使患者受益。

4 結論

本研究在經(jīng)尿道前列腺切除術后患者中實施膀胱沖洗的最佳證據(jù)應用， 通過此次證據(jù)應用項目的開展， 使臨床護理人員對循證護理思維有了深刻的理解，切實推動了證據(jù)轉化，提升了臨床護理質量。但是由于時間限制， 本研究未只進行了一次證據(jù)應用后的質量審查，納入的研究對象數(shù)量也較少。今后將進行持續(xù)的質量審查， 并將記錄單和比色卡進一步融入醫(yī)院智慧護理系統(tǒng)， 申請引入3 L 規(guī)格的沖洗液， 切實減輕護士的工作量、提高護士工作的效率， 同時將現(xiàn)有改善了的護理行為保持下去也是需要不斷關注的問題[15]。