丁寒琴，侯彩蘭，何夏君，黃秋玲，王越亞

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510120）

綜合醫(yī)院精神科開放式病房存在諸多安全風(fēng)險。 已有報道[1]，開放式病房管理下依然存在高自殺率、出走率及暴力傷人等不安全事件。 竹嬰等[2]的研究表明，護士因素是發(fā)生不安全事件主要因素之一，護士在開放式病房管理中具有至關(guān)重要的作用。 崗位勝任力是指在臨床護理崗位中， 使護理人員勝任其臨床工作并在崗位上取得優(yōu)異成績需具備的臨床理論知識、臨床實踐能力、專業(yè)素質(zhì)等[3]。 以往對新護士崗位準(zhǔn)入的考核依據(jù)帶教老師的評價、經(jīng)驗，缺乏可量化的指標(biāo)。 2016 年國家衛(wèi)計委頒布的《新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)大綱（試行）》（下稱《大綱》）明確指出，需建立“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓(xùn)制度[4]。 查閱相關(guān)文獻，目前未發(fā)現(xiàn)有精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標(biāo)體系可借鑒， 本研究通過2 輪專家咨詢構(gòu)建綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標(biāo)， 旨在為制訂綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士培訓(xùn)方案提供借鑒。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8 名成員組成，包括從事精神科護理管理的2 名護士長， 精神科兼職?？谱o士3 名，精神科護士2 名，精神科醫(yī)師1 名。小組成員職責(zé)分工明確， 小組的任務(wù)主要包括遴選咨詢專家，擬訂專家咨詢問卷。護士長及?？谱o士負(fù)責(zé)系統(tǒng)框架設(shè)計和指標(biāo)的遴選，2 名護士負(fù)責(zé)發(fā)放及回收問卷，對專家意見、咨詢結(jié)果進行整理、分析。

1.2 擬訂指標(biāo)體系初稿 進行文獻研究，以“精神科開放式病房”“新護士崗位勝任力”“護士考核評價指標(biāo)” 等中文主題詞和 “psychiatry department”“admission of new nurses”“evaluation index of nurses”等英文主題詞查閱國內(nèi)外文獻[5-9]，結(jié)合《精神科護理指引》《疾病護理常規(guī)》中護士應(yīng)掌握的操作技術(shù)、專科疾病護理、護士崗位說明書、工作職責(zé)等，參考美國、澳大利亞、世界護士會制定的精神科新護士崗位準(zhǔn)入為理論框架， 及我國精神科新畢業(yè)護士核心能力框架。指標(biāo)體系初稿包括專業(yè)技能、?？萍蔽Ｖ匕Y處理及配合能力、?？瓢踩芾砟芰?、專業(yè)理論知識、專業(yè)發(fā)展能力、崗位工作完成能力6 個方面。

1.3 設(shè)計專家咨詢問卷 專家咨詢問卷包括3 個部分。（1）咨詢說明：簡要說明研究目的、內(nèi)容及咨詢方法。（2）內(nèi)容咨詢：由指標(biāo)和分值構(gòu)成，請專家對條目的重要性、分值占比合理性評分，設(shè)置“是否同意指標(biāo)設(shè)立欄”、“修改意見”欄和“您認(rèn)為需要補充的內(nèi)容欄”。（3）專家一般情況調(diào)查表：包括專家一般情況、調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。本研究中的新護士指全院輪轉(zhuǎn)滿3 年新定精神科的護士、3 年內(nèi)輪轉(zhuǎn)期的護士、剛畢業(yè)6 個月的護士，經(jīng)過科室培訓(xùn)帶教時間>3 個月， 在帶教老師指導(dǎo)下上夜班數(shù)量>12 個的護士。

1.4 確定咨詢專家 從廣州市5 所綜合醫(yī)院的精神科開放式病房選擇專家17 名， 均為三級甲等醫(yī)院，3 名為本院精神科護理專家。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）從事精神科護理管理、精神科臨床護理；（2）相關(guān)領(lǐng)域工作年限為 10 年及以上； （3）本科及以上學(xué)歷；（4）中級及以上職稱；專家均知情同意，對本研究感興趣并自愿參與研究。

1.5 實施咨詢 2019 年5—7 月， 由研究者采用電子郵件的方式發(fā)放問卷進行2 輪咨詢。 采用Liker 5級評分法對各指標(biāo)的重要性及分值占比合理性進行評分。首輪函詢結(jié)束后，由研究小組成員進行2 次面對面集中討論，以指標(biāo)均數(shù)＞3.5、變異系數(shù)＜0.25 作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果，對指標(biāo)進行刪除或修改，形成第2 輪專家函詢問卷，附第1 輪專家意見匯總、專家咨詢各指標(biāo)的重要性評分均值等，請專家參考反饋信息再次做出評判。第2 輪專家咨詢問卷全部回收后， 研究小組再次對咨詢結(jié)果進行整理和統(tǒng)計分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)分析及處理，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)描述專家對各指標(biāo)的重要性； 專家對指標(biāo)的分值占比合理性采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。以專家咨詢表的回收率表示專家積極系數(shù)。以協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。以專家意見的判斷依據(jù)和專家對內(nèi)容的熟悉程度反映專家意見權(quán)威程度。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 專家積極系數(shù)用專家咨詢表的回收率表示，在本研究中，第1 輪咨詢問卷有效回收率為100%、第2 輪有效回收率94%；第1 輪咨詢中有13 名專家提出17 條文字建議， 第2 輪有5 名專家提出6 條文字建議。

2.2 專家權(quán)威程度 專家對咨詢內(nèi)容判斷的依據(jù)用Ca 表示，專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度用Cs 表示，專家意見權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr 表示，是專家熟悉系數(shù)和判斷系數(shù)的均值，Cr=（Cs+Ca）/2，本研究第1輪、第2 輪專家權(quán)威程度高，見表1。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度通過肯德爾（Kendall’s）和諧系數(shù) W 表示。 第 1 輪、第2 輪專家咨詢中一、二、三級指標(biāo)專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 說明專家一致性好，結(jié)果可信，見表2。

表1 專家意見權(quán)威系數(shù)

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標(biāo)體系的確定 第1 輪函詢后，專家共提出23條修改建議， 依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及咨詢專家提出的修改建議， 經(jīng)研究小組集體討論并與相關(guān)專家進行溝通后完成對新護士崗位勝任力評價指標(biāo)內(nèi)容的修改， 在第1 輪專家函詢表的基礎(chǔ)上增加二級指標(biāo)1項， 臨床決策及評判性思維能力； 增加三級指標(biāo)8項，包括心電圖檢查技術(shù)、獨自面對暴力時處理、噎食處理、開口器運用、舌鉗運用、牙墊運用、外賣危險物品入病房、呼吸抑制處理；刪除9 項，包括病房家具的擺放及完整、鑰匙的管理、探視制度管理、治療車管理、輸液鉤管理、治療儀器管理、高危藥品管理、不良事件上報系統(tǒng)、不良事件分類。 修改5 項，包括把基礎(chǔ)操作及?？撇僮鞲臑榛A(chǔ)操作技能、?？谱o理操作技能；把暴力風(fēng)險防范及處理流程/自殺風(fēng)險防范及處理流程/外走風(fēng)險防范及處理流程/改為暴力風(fēng)險處理能力/自殺風(fēng)險處理能力/外走風(fēng)險處理能力，把?？破餍凳褂酶臑橄嚓P(guān)儀器設(shè)備使用技術(shù)。對指標(biāo)的內(nèi)容及表述進行多處修訂， 形成第2 輪函詢問卷。

第2 輪函詢表的基礎(chǔ)上二級指標(biāo)未增加， 刪除3 項三級指標(biāo)，包括精一類藥物發(fā)放流程、生活助理員監(jiān)督、陪人物品管理；修改3 項，包括把熟悉精神狀態(tài)檢查/熟悉割脈急救/熟悉大出血急救改為掌握精神狀態(tài)檢查/掌握割脈急救/掌握大出血急救。經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確立包含6 項一級指標(biāo)、20 項二級指標(biāo)、35 項三級指標(biāo)在內(nèi)的精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標(biāo)體系，見表3。

表3 綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價各級指標(biāo)專家函詢結(jié)果第2 輪

3 討論

3.1 研究方法具有較好的科學(xué)性和可靠性 通過文獻檢索、2 輪專家咨詢， 研究涉及的專家均來自于綜合醫(yī)院精神科開放式病房從事臨床護理、護理管理工作，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，編制了綜合醫(yī)院精神科新護士崗位勝任力考核評價指標(biāo)。一般認(rèn)為應(yīng)答率在70%以上，說明專家的積極性高，本研究2 輪函詢專家積極系數(shù)分別為100%、94%，說明專家對本研究的積極性高。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)0.7 為可接受信度，＞0.8則表示專家對內(nèi)容的選擇有較大把握，本研究2 輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.931、0.947， 專家的權(quán)威程度越高，指標(biāo)的可靠性越大，說明專家對本研究中的咨詢內(nèi)容權(quán)威程度高，研究結(jié)果可靠。 變異系數(shù)反映對某一條目判斷的協(xié)調(diào)程度，一般認(rèn)為重要性賦值均數(shù)＞3.5、變異系數(shù)＜0.25 是可接受的范圍。 變異系數(shù)越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高， 本研究變異系數(shù)0.000～0.231，專家的協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果可信。本研究2 輪專家咨詢變異系數(shù)經(jīng)卡方檢驗后，具有統(tǒng)計學(xué)意義。該指標(biāo)體系的建立為綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士的準(zhǔn)入管理提供了數(shù)據(jù)支持和量化指標(biāo)。

3.2 綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士考核評價指標(biāo)具有較好的實用性 本研究遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性、可行性、實用性的原則，編制了綜合醫(yī)院精神科開放式病房新護士崗位勝任力考核評價指標(biāo)，包括6 大考核內(nèi)容：專業(yè)技能、專科急危重癥處理及配合能力、專科安全管理能力、專業(yè)藥物知識、崗位工作完成能力、專業(yè)理論知識，涵蓋綜合醫(yī)院精神科新護士應(yīng)掌握的基本知識和基本技能。在考核上更注重基礎(chǔ)與實踐結(jié)合。 表3 顯示一級指標(biāo)“專業(yè)技能”“?？萍蔽Ｖ匕Y處理及配合能力”“?？瓢踩芾砟芰Α钡闹匾缘梅州^高，說明對于精神科開放式病房新護士，護理專業(yè)技術(shù)非常重要， 精神科開放式病房患者活動更加自由、患者活動多在醫(yī)務(wù)人員視線之外， 患者發(fā)生突發(fā)逃跑、暴力、自殺自傷行為等意外事件的風(fēng)險更高，掌握?？萍蔽Ｖ匕Y搶救配合技能是新護士獨立值班的必備能力，新護士培訓(xùn)方面應(yīng)加大對?？萍蔽Ｖ匕Y搶救及護理技術(shù)培訓(xùn)。 因開放式病房的特點，患者及家屬忽視醫(yī)院的規(guī)定，將各類危險物品或是潛在導(dǎo)致傷害的物品，如攜帶水果刀、剪刀、打火機等禁止物品進入病房， 勢必對患者及醫(yī)務(wù)人員安全帶來嚴(yán)重安全隱患。 因此，新護士培訓(xùn)方面應(yīng)加大對?？瓢踩芾砟芰Φ呐嘤?xùn)。評價一個新護士的工作能力，“崗位工作完成能力”可操作性也很強，說明其將為崗位勝任力考核指標(biāo)得到專家的認(rèn)可。專業(yè)理論知識的分值比其他4 項略低， 因新護士在理論知識方面仍有待發(fā)展，是新護士培訓(xùn)中應(yīng)該加強的內(nèi)容。

二級指標(biāo)“暴力風(fēng)險處理能力”“自殺風(fēng)險處理能力”“外走風(fēng)險處理能力”“大量服藥處理能力”“危險物品管理能力”重要性程度較高。新護士不能快速分析和確定首要危機，不擅長在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題及解決問題[10]，說明對于精神科新護士，專業(yè)的風(fēng)險處理能力非常重要，開放式病房患者更容易獲得暴力、自傷使用的武器；容易獲得更多的自殺、外走途徑。常會有自傷、暴力、外走、自殺行為等，說明考核護士這些?？萍夹g(shù)是必備的。 “危險物品管理能力”尤其在外賣物品送入病房時容易被忽略，在開放式病房中， 規(guī)定的探視時間內(nèi)外面人員出入自由，對患者外賣物品進行常規(guī)的檢查是不可或缺的，有自傷自殺意愿或行為的患者，為增加危險物品帶入病房的隱匿性，患者會網(wǎng)上訂購食品意圖夾帶危險物品一起以外賣形式送入病房，因此，加大對外賣物品進入病房時的檢查，部分患者會有抵觸情緒，認(rèn)為私人物品受到侵犯，不允許護士檢查，考核護士對病房安全管理制度的執(zhí)行力、強化護士安全意識；考核護士能否應(yīng)對自如，合理解決。 “陪人管理”部分陪人對于精神疾病缺乏充足的了解， 患者需要采用約束的保護措施，陪人家屬抵制、不予配合，自行解除約束，增加患者治療風(fēng)險，陪人管理可操作性強，在管理難溝通的家屬時，需要掌握一定溝通交流技巧，是新護士培訓(xùn)中需掌握的重要內(nèi)容。

表3 顯示三級指標(biāo)中各項技能操作指標(biāo)的重要性賦值較高，可操作性也很強，說明其作為崗位勝任力考核指標(biāo)得到專家的認(rèn)可。 “心肺復(fù)蘇”、“精神障礙合并軀體疾病評估及處理能力”“呼吸抑制處理”“意識改變處理”重要性程度較高，可能與綜合醫(yī)院精神科病例來源豐富，會以院內(nèi)會診、普通門診轉(zhuǎn)介精神障礙合并軀體疾病病例， 治療過程軀體疾病加重等， 說明將其作為崗位勝任力考核指標(biāo)得到專家的認(rèn)可，掌握急危重癥患者搶救能力是必備能力。與以往研究不同， 缺少對精神科新護士進行精神障礙合并軀體疾病評估、急救考核培訓(xùn)的關(guān)注報道。 因此，在新護士培訓(xùn)及考核時加大對專業(yè)技術(shù)、理論和急危重患者的搶救護理技術(shù)培訓(xùn)?！氨┝︼L(fēng)險篩查及評估”“暴力個人防護應(yīng)對能力”“保護性約束” 重要性程度較高，為了早期識別患者的高風(fēng)險行為，越來越多的研究者開始關(guān)注住院精神障礙患者暴力風(fēng)險評估[11]。 精神科醫(yī)護人員遭受工作場所暴力行為攻擊風(fēng)險是其他職業(yè)的16 倍，其中護士遭受暴力行為的比例最高， 精神科護士工作環(huán)境危險成暴力受害高危群體已被證實， 此項技術(shù)的重要性滿分比是100%，說明暴力個人防護應(yīng)對能力作為精神科專科操作必考項目得到專家的肯定。 針對高危情境設(shè)置預(yù)防或應(yīng)對措施， 從而為降低醫(yī)院工作場所暴力事件的發(fā)生率提供新思路[12]，是新護士必須熟練掌握的。在考核中設(shè)置了生動的突發(fā)事件，根據(jù)臨床出現(xiàn)的急危重癥案例設(shè)置突發(fā)情景進行考核，楊雪梅等[13]研究證實， 經(jīng)過情景模擬方法所設(shè)計的考核環(huán)境和真實環(huán)境存在一致性，在實戰(zhàn)演練、考核的過程中有助于護士對操作要點的掌握， 對新護士崗位勝任有舉足輕重的作用。

4 結(jié)論

本研究緊扣臨床需求， 以崗位勝任力為核心，內(nèi)容涵蓋較全面，可操作性較強，對新護士的?？萍寄芗熬C合應(yīng)急能力提出了明確的要求，案例設(shè)置突發(fā)情景，培養(yǎng)護士理論結(jié)合實際、分析和解決問題的能力，以提高應(yīng)對能力。 可作為臨床新護士獨立值班的考核標(biāo)準(zhǔn)，也為新護士規(guī)范化培訓(xùn)的效果提供了工具，對于新護士規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容和形式的改進提供了參考。 今后進一步研究其應(yīng)用效果。 但本研究尚存不足之處，咨詢專家僅限于廣州市5 所三甲綜合醫(yī)院的精神科，專家來源相對局限、且數(shù)量相對較少，有待擴大專家范圍、增加專家數(shù)量以進一步驗證考核評價體系內(nèi)容的準(zhǔn)確性和實用性。