宗宇桐 閆素英 褚燕琦

摘 要 目的：總結(jié)人工醫(yī)囑審核和信息化醫(yī)囑審核模式的臨床應(yīng)用情況及存在的問題，為提高合理用藥水平提供參考。方法：采用文獻檢索的方法收集資料，以“處方審核”“醫(yī)囑審核”“處方前置審核”“醫(yī)囑前置審核”“用藥錯誤”“藥物相關(guān)問題”“用藥安全”“警報疲勞”“Medication review”“Decision support medication review”“Real-time medication review”“Real-time prescription surveillance”“Clinical alarms decision support systems”“Clinical pharmacy information systems”“Medication errors”“Medication related problem”“Medication safety”“Alert fatigue”等為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中組合查詢2000年1月-2019年11月發(fā)表的相關(guān)文獻，對2種醫(yī)囑審核模式的臨床應(yīng)用及存在的問題進行歸納總結(jié)。結(jié)果與結(jié)論：人工審核模式能減少藥物相關(guān)問題（如藥物治療效果不佳、有未治療的癥狀或適應(yīng)證、可能發(fā)生藥物不良事件、不必要的藥物治療等），提升患者生活質(zhì)量，但可能無法降低患者死亡率或住院時長;存在所需醫(yī)囑審核藥師數(shù)量多、審核時間不足、審核標準不一、審核時間滯后等問題。信息化醫(yī)囑審核模式能夠減少藥物相關(guān)問題、節(jié)省醫(yī)囑審核時間、降低用藥錯誤發(fā)生率、減少不合理醫(yī)囑、提高審核效率，相比于人工審核模式具有一定優(yōu)勢，但存在警報疲勞等問題。目前我國醫(yī)囑審核模式以人工審核模式為主，信息化醫(yī)囑審核模式仍處于起步階段，且大多關(guān)注其對于處方合格率的影響，而對患者不良事件發(fā)生率等臨床效果影響的研究較少。后續(xù)可對此2種醫(yī)囑模式進行完善，為醫(yī)院藥學(xué)人員醫(yī)囑審核提供參考。

關(guān)鍵詞 醫(yī)囑審核模式;人工審核;信息化審核;用藥安全;警報疲勞

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To summarize clinical application and existing problems of artificial auditing and information-based medical order auditing modes so as to provide reference for improving rational medication. METHODS： Collecting data by literature search，using “Prescription auditing” “Medical order auditing” “Prescription pre-auditing” “Medication error” “Medication-related problems” “Medication safety” “Alert fatigue” “Medication review” “Decision support medication review” “Real-time medication review” “Real-time prescription surveillance” “Clinical alarms decision support systems” “Clinical pharmacy information systems” “Medication errors” “Medication related problem” as keywords， the related literatures from Jan. 2000 to Nov. 2019 were retrieved from CNKI， Wanfang database， PubMed， Embase， Web of Science and other databases. The clinical application and existing problems of 2 medical order auditing modes were analyzed and summarized. RESULTS & CONCLUSIONS： The artificial auditing mode can reduce medication-related problems （such as poor drug treatment effect， untreated symptoms or indications， potential adverse drug events， unnecessary drug treatment， etc.）， improve life quality of patients， but can not decrease the mortality and the length of hospitalization stay; there are some problems， such as many pharmacists needed for medical order auditing， insufficient auditing time， different auditing standards， auditing time lagging. The information-based medical order auditing mode can reduce medication-related problems， save auditing time， reduce the incidence of medication errors， reduce unreasonable medical orders， and improve audit efficiency. Compared with the artificial auditing mode， it has certain advantages， but there are problems such as alarm fatigue. At present， the domestic medical order auditing mode is dominated by artificial audit mode; the information-based medical order auditing mode is still in the initial stage， and the most attention is paid to its influence on the qualified rate of prescription， while the research on the incidence of adverse events and other clinical effects is less. Later， the 2 midical order can be improve to provide a reference for medical order auditing of hospital pharmacy personnel.

KEYWORDS? ?Medical order auditing mode;Artificial auditing; Information-based auditing; Medication safety; Alert fatigue

目前，藥物不良事件嚴重威脅患者安全，每100名入院患者中，平均發(fā)生24.3次藥物不良事件，其中五分之一是可以預(yù)防的[1] 。此外，住院患者中，1%～2%的患者因用藥錯誤導(dǎo)致平均住院時間延長4～10 d[2] 。我國有關(guān)資料顯示，每年約5 000萬住院患者中，有超過 250萬患者的死亡與藥物不良事件相關(guān)[3]。

用藥錯誤造成的傷害也是致命的，美國每年有超過 7 000名患者因可預(yù)防的用藥錯誤而死亡[4]。相關(guān)研究表示，通過優(yōu)化患者用藥方案，全球每年可節(jié)省醫(yī)療費用約5 000億美元，約占全球衛(wèi)生支出的8%[5]。

臨床不合理用藥往往會給患者帶來不可避免的經(jīng)濟和健康負擔，甚至造成死亡。為了減少藥物傷害，各國普遍采用醫(yī)囑（包括住院醫(yī)囑與門診處方）審核的方式促進臨床合理用藥。醫(yī)囑審核可分為人工醫(yī)囑審核模式與信息化輔助的實時醫(yī)囑審核模式（如處方前置審核、醫(yī)囑前置審核、實時醫(yī)囑審核系統(tǒng)輔助醫(yī)囑審核模式等，以下統(tǒng)一簡稱為“信息化醫(yī)囑審核模式”）[6]。人工醫(yī)囑審核模式下，醫(yī)師開具醫(yī)囑后，審核藥師在發(fā)藥前對醫(yī)囑的合理性進行審核，對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)。而信息化醫(yī)囑審核模式是在醫(yī)師開具醫(yī)囑進行保存時，信息化醫(yī)囑審核系統(tǒng)會進行實時審核，對于不合理的醫(yī)囑將提示醫(yī)師更改;若醫(yī)師不認同審核結(jié)果，可發(fā)送到藥師端進行人工復(fù)核，復(fù)核后，合理醫(yī)囑可以執(zhí)行，不合理醫(yī)囑將由藥師與醫(yī)師溝通干預(yù)。

為了能給醫(yī)院藥學(xué)人員在醫(yī)囑審核方面提供參考，筆者采用文獻檢索的方法收集資料，以“處方審核”“醫(yī)囑審核”“處方前置審核”“醫(yī)囑前置審核”“用藥錯誤”“藥物相關(guān)問題”“用藥安全”“警報疲勞”“Medication review”“Decision support medication review”“Real-time medication review”“Real-time prescription surveillance”“Clinical alarms decision support systems”“Clinical pharmacy information systems”“Medication errors”“Medication related problem”“Medication safety”“Alert fatigue”等為關(guān)鍵詞，組合查詢2000年1月-2019年11月在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻，對人工醫(yī)囑審核和信息化醫(yī)囑審核模式的臨床應(yīng)用及存在的問題進行歸納總結(jié)。

1 人工醫(yī)囑審核模式

1.1 人工醫(yī)囑審核模式的臨床應(yīng)用

人工醫(yī)囑審核模式下，藥師會對醫(yī)師開具的醫(yī)囑進行審核，并針對問題醫(yī)囑進行干預(yù)。Bo?nak AS等[7]對102位化療患者的用藥醫(yī)囑進行人工審核，結(jié)果顯示，102位患者的藥物相關(guān)問題（如藥物治療效果不佳、有未治療的癥狀或適應(yīng)證、可能發(fā)生藥物不良事件、不必要的藥物治療等）經(jīng)藥師人工醫(yī)囑審核干預(yù)后能夠解決86.4%。Lenander C等[8]將初級醫(yī)療機構(gòu)的209名患者隨機分為人工醫(yī)囑審核干預(yù)組（n=107）與對照組（n=102，不進行藥師干預(yù)），結(jié)果顯示，經(jīng)人工醫(yī)囑審核并干預(yù)的患者，人均藥物相關(guān)問題從1.73個降低至1.31個（P<0.05），人均用藥數(shù)量從8.6種降低至7.9種（P<0.05）;對照組人均藥物相關(guān)問題從1.37個降低到1.11（P>0.05），人均用藥數(shù)量從7.4種增加至7.5種（P>0.05）。由此可知，人工醫(yī)囑審核能夠減少藥物相關(guān)問題。

Verdoorn S等[9]納入了629名70歲以上，使用7種及以上藥物的患者，隨機分為干預(yù)組（n=315，人工醫(yī)囑審核并干預(yù)）、對照組（n=314），結(jié)果顯示，經(jīng)過藥師的干預(yù)，患者的生活質(zhì)量得到提升。Gillespie U等[10]將368名患者分為人工醫(yī)囑審核組（n=182）和對照組（n=186，不進行藥師干預(yù)）進行試驗，結(jié)果顯示，人工醫(yī)囑審核組（57/182）與對照組（61/186）的死亡率無顯著差異（P>0.05），分析其原因可能是由于納入樣本量較少，隨訪時間較短（1個月至1年），難以觀察到重要的療效指標，這也提示后續(xù)需要更多高質(zhì)量的長期隨訪（至少1年）研究。

1.2 人工醫(yī)囑審核模式存在的問題

1.2.1 所需審核藥師數(shù)量多 美國醫(yī)院平均每100張病床配備17名臨床藥師、15名調(diào)劑藥師，每周7 d、每天24 h地進行醫(yī)囑審核，從而每時每刻地保障患者用藥安全，約88.9%的醫(yī)院能提供全年無休的全時段醫(yī)囑審核[11]。我國臨床藥師數(shù)量與美國相比較少，我國大型綜合醫(yī)療機構(gòu)大多僅能保證每100張病床配備1名臨床藥師，而負責醫(yī)囑審核的藥師人數(shù)就更少，且我國的藥師還面臨著大量的調(diào)劑工作，這也使得原本用于人工醫(yī)囑審核的時間進一步受到壓縮，更加無法保證審核的質(zhì)量[12]。

1.2.2 審核時間不足 人工審核模式面臨著醫(yī)囑繁多冗雜、藥師審方時間短、審核效率低等問題。以我國醫(yī)療機構(gòu)每日的門診處方審核工作為例，鹽城市第三人民醫(yī)院平均審核時間不足50.0 s[13];南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院平均審核時間不足27 s[14];北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院門診高峰時期，每小時藥師需審核200張?zhí)幏剑骄繌垖徍藭r間不足20 s[15] 。醫(yī)囑審核時間不足使藥師無暇顧及患者個體情況，無法提供精細的個體化用藥方案。

1.2.3 審核標準不一 人工醫(yī)囑審核模式缺少標準知識庫，過度依賴審核藥師個人知識儲備，難以保證不同藥師審核的一致性[16]。同時，即使有著完備的知識，人工審核模式也不能保證無遺漏地查出所有的處方問題，并進行適宜地干預(yù)[17] 。人工醫(yī)囑審核的質(zhì)量還受到藥師個人的臨床經(jīng)驗、標準把握度等因素影響，甚至可能導(dǎo)致審核結(jié)果的偏倚[18] 。

1.2.4 審核時間滯后 人工審核模式是在發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑后才進行的干預(yù)，有滯后性，且處方問題更正過程繁瑣，醫(yī)師、患者的滿意度差、配合度不佳。

2 信息化醫(yī)囑審核模式

信息化醫(yī)囑審核模式需要使用信息化醫(yī)囑審核系統(tǒng)支持進行審核。信息化醫(yī)囑審核系統(tǒng)在國際上目前尚無統(tǒng)一的名稱，目前的名稱包括處方前置審核、醫(yī)囑前置審核、實時醫(yī)囑審核系統(tǒng)、臨床警報決策支持系統(tǒng)、臨床藥房信息系統(tǒng)等[19-20]。此類信息化醫(yī)囑審核模式的功能大致可分為輔助診斷[21] 、審核醫(yī)囑合理性[22] 、促進指南依從性[22] 、提供治療方案及各方案利弊分析[23] 、特殊人群藥物劑量計算并提示醫(yī)師完善相關(guān)監(jiān)護措施等[24]。

2.1 信息化醫(yī)囑審核模式的臨床應(yīng)用

相關(guān)研究表明，使用信息化醫(yī)囑審核模式能夠顯著節(jié)省醫(yī)囑審核的時間成本，如Helmons PJ等[25]對使用信息化醫(yī)囑審核模式審核藥物相互作用花費時間的投資回報分析顯示，與人工醫(yī)囑審核相比，使用了信息化醫(yī)囑審核模式后，審核藥物相互作用所需的時間減少了45%，有效提高了審核效率。在美國，70.9%的醫(yī)院采用了信息化醫(yī)囑審核模式[11]，從而保證了對患者醫(yī)囑全天候的審核，而我國與美國等先進國家在這方面的差距較大。

為了能在醫(yī)師下達醫(yī)囑時便同步完成處方審核等功能，醫(yī)囑審核類型的信息化醫(yī)囑審核模式往往鑲嵌在電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）中。如Aziz MT等[26]、Tsuda K等[27]、Vermeulen KM等[28]的研究中，將進行醫(yī)囑審核的信息化醫(yī)囑審核模式鑲嵌在CPOE中，從而降低了用藥錯誤發(fā)生率，減少了不合理醫(yī)囑。

信息化醫(yī)囑審核模式能夠有效減少藥物相關(guān)問題，減少臨床不合理用藥。Willoch K等[29]將77名患者隨機分為干預(yù)組（n=40，信息化醫(yī)囑審核并進行干預(yù)）與對照組（n=37，不進行信息化醫(yī)囑審核），結(jié)果顯示，干預(yù)組人均藥物相關(guān)問題數(shù)從4.4個降低到1.2個（P<0.01），對照組從人均4.2個降低到4.0個（P>0.05）。Vardi A等[30]對一家兒科醫(yī)院重癥監(jiān)護室的心肺復(fù)蘇相關(guān)用藥進行信息化輔助的醫(yī)囑審核，結(jié)果顯示，在采用信息化醫(yī)囑審核模式后，無用藥錯誤情況發(fā)生，有效地促進了臨床合理用藥。張東肅等[31]使用信息化醫(yī)囑審核系統(tǒng)審核門診處方并對問題醫(yī)囑進行干預(yù)，最終共審核85 630張?zhí)幏?，門診處方問題發(fā)生率從0.21%降低至0.02%;廖麗娜等[32]對采用信息化審核模式后的門診用藥情況進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，超劑量用藥、藥物相互作用不合格處方率分別從7.1%、0.49%降低到0.14%、0.06%。信息化審核模式對于減少患者醫(yī)療花費也具有一定作用，如姜德春等[6]采用信息化審核模式對245.49萬張門診處方進行審核，對發(fā)現(xiàn)的藥物相關(guān)問題進行干預(yù)，結(jié)果顯示，處方醫(yī)師修改處方前后，平均每張?zhí)幏劫M用減少了（146.25±13.49）元。

不僅如此，信息化醫(yī)囑審核模式比人工醫(yī)囑審核模式能發(fā)現(xiàn)更多的藥物相關(guān)問題，如Curtain C等[16]對570名社區(qū)老年患者的醫(yī)囑分別進行人工醫(yī)囑審核與信息化醫(yī)囑審核，結(jié)果顯示，信息化醫(yī)囑審核共發(fā)現(xiàn)2 854個藥物相關(guān)問題，人工審核僅發(fā)現(xiàn)1 680個藥物相關(guān)問題。

2.2 信息化醫(yī)囑審核模式存在的問題

隨著信息化醫(yī)囑審核模式的普及和使用，越來越多的研究開始關(guān)注于信息化醫(yī)囑審核模式存在的問題，并開始著手進行改進。

2.2.1 警報疲勞 信息化醫(yī)囑審核模式導(dǎo)致的問題中，警報疲勞引起的關(guān)注度最高。警報疲勞是指使用者對過多的系統(tǒng)警報脫敏（其中不乏不需采取行動的，或者錯誤的），并對報警信號置之不理或延后處理，最終可能導(dǎo)致延誤患者治療的現(xiàn)象[33]。警報疲勞的根本原因之一是系統(tǒng)警報與臨床的相關(guān)性低，而評估警報疲勞最常用的指標是系統(tǒng)警報中臨床相關(guān)問題的陽性預(yù)測值。Eppenga WL等[34]對4 023份醫(yī)囑進行信息化醫(yī)囑審核，結(jié)果顯示，因藥物相互作用的警報陽性預(yù)測值為14.8%，因年齡導(dǎo)致用藥不適宜的警報陽性預(yù)測值為73.3%，因劑量不適宜的警報陽性預(yù)測值為73.3%。這提示針對不同問題類型的報警，警報疲勞嚴重程度相差懸殊，因此藥師應(yīng)當對不同報警類型分別進行分析，從而更好評估報警情況并改善實時醫(yī)囑審核系統(tǒng)。

為了解決警報疲勞的問題，一些學(xué)者進行了深入研究，如Paterno MD等[35]對兩家醫(yī)院的住院患者醫(yī)囑以信息化審核模式審核藥物相互作用，其中一家醫(yī)院的警報根據(jù)相互作用的嚴重程度進行分級，作為干預(yù)組，另一家醫(yī)院的警報不進行分級，作為對照組。結(jié)果顯示，對于配伍禁忌的警報，2家醫(yī)院醫(yī)師的接受率分別為100%（干預(yù)組）、34%（對照組），提示將警報根據(jù)嚴重程度進行分級可避免醫(yī)師對重要警報的忽視。Seidling HM等[36]對某院常見的100種藥物相互作用進行分析，其中17種藥物相互作用可能對患者造成傷害，系統(tǒng)會根據(jù)醫(yī)囑自動報警，提示醫(yī)師藥物存在相互作用，但是另外的83種藥物相互作用只有在結(jié)合患者腎功能、血鉀、血藥濃度等個體化信息進行綜合分析，才能夠判斷是否可能會對患者造成傷害。但系統(tǒng)對上述情況均會自動報警，由此產(chǎn)生了部分沒有臨床意義的警報，易造成警報疲勞。

2.2.2 延誤治療時機 除警報疲勞帶來的問題外，信息化醫(yī)囑審核模式使用不當還可能導(dǎo)致治療延誤。Storm BL等[37]將1 971名醫(yī)師隨機分為干預(yù)組（n=985）與對照組（n=986），干預(yù)組使用信息化醫(yī)囑審核，一旦檢出藥物相關(guān)問題就立即發(fā)出警報阻止醫(yī)師開具當前醫(yī)囑，對照組則僅提示警報，不阻止醫(yī)師開具醫(yī)囑。結(jié)果顯示，由于干預(yù)組的問題醫(yī)囑被系統(tǒng)強制攔截，且醫(yī)師沒有及時給出合理的藥物調(diào)整方案，1名患者未能給予預(yù)防用的復(fù)方磺胺甲噁唑、1名患者的抗感染治療被延誤3 d、2名患者本應(yīng)使用的華法林被延誤1 d以上，試驗也被迫提前終止。這提示信息化醫(yī)囑審核模式審核醫(yī)囑的過程中，還應(yīng)關(guān)注其是否會給患者帶來危害。同時，在急診、ICU等患者病情危重且變化較快的科室，使用信息系統(tǒng)輔助醫(yī)囑審核時更需謹慎。

3 結(jié)語

當前的醫(yī)囑審核模式可分為人工醫(yī)囑審核模式與信息化醫(yī)囑審核模式。人工醫(yī)囑審核模式可顯著減少藥物相關(guān)問題，提升患者藥物治療達標率及生活質(zhì)量，但可能無法降低死亡率或減少住院時長等，目前在我國實際臨床應(yīng)用中仍存在很多問題。信息化醫(yī)囑審核模式能夠在減少藥物相關(guān)問題的同時提高審核效率，與人工審核模式相比存在著一定的優(yōu)勢，但同樣存在警報疲勞等問題，藥師的人工審核作用仍然不可替代。

目前國內(nèi)醫(yī)囑審核模式以人工審核模式為主，信息化醫(yī)囑審核模式仍處于起步階段，但已初見成效。然而國內(nèi)學(xué)者大多關(guān)注于信息化醫(yī)囑審核模式在門診的使用效果，而對住院醫(yī)囑進行信息化審核的效果研究較少;此外，我國的研究大多關(guān)注于此模式對于處方合格率的影響，而對患者不良事件發(fā)生率、住院時長等臨床效果影響的研究較少。

隨著臨床對藥學(xué)服務(wù)的需求不斷提高、藥師地位穩(wěn)步提升，藥師責任也逐漸加重，為了保障用藥合理性，后續(xù)可對此2種模式進行完善，為其醫(yī)囑審核提供參考。

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