王芹，趙飛燕，王樹玉，楊曉葵，辛志敏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，北京 100026)

卵巢低反應(yīng)(POR)即在控制性促排卵(COH)中卵巢對外源性促性腺素(Gn)刺激反應(yīng)不良的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為獲卵數(shù)少、周期取消率高，且臨床妊娠率低，約占不孕癥患者的9%～24%[1]。發(fā)育遲緩胚胎是指胚胎在培養(yǎng)至取卵后第3天時卵裂球數(shù)≤6個細(xì)胞，但過去的24 h內(nèi)有分裂的胚胎[2]。研究表明POR患者普遍年齡偏大，較易出現(xiàn)胚胎質(zhì)量差及胚胎發(fā)育遲緩[3]，從而存在取卵后第3天無優(yōu)質(zhì)胚胎選擇的可能。但近期研究發(fā)現(xiàn)移植4或5細(xì)胞的胚胎后也可獲得成功妊娠及分娩，說明部分卵裂遲緩的胚胎仍有發(fā)育潛能[2，4]。因此，考慮到POR患者生育能力明顯減退及對妊娠的要求更為迫切，合理利用發(fā)育遲緩的胚胎對于POR患者具有重要的臨床意義。已有的研究證實胚胎與子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育是影響胚胎種植成功的重要因素[5]。在新鮮體外受精周期中，子宮內(nèi)膜容受性的窗口是由卵母細(xì)胞取出的時間決定的，不能對發(fā)育遲緩的胚胎進行調(diào)整。冷凍保存為那些發(fā)育延遲但形態(tài)正常的胚胎提供了機會，有學(xué)者認(rèn)為由于發(fā)育遲緩的胚胎與取卵后內(nèi)膜發(fā)育的不同步，建議可選擇新鮮周期冷凍胚胎，其后擇期在解凍周期提前一天解凍胚胎至轉(zhuǎn)化內(nèi)膜的第3天移植[2，6]。本研究回顧性分析了第3天胚胎發(fā)育遲緩的POR患者資料，其中部分患者選擇新鮮周期第3天移植，部分患者選擇新鮮周期冷凍胚胎其后在解凍周期轉(zhuǎn)化內(nèi)膜的第2天移植。我們對這兩組的臨床結(jié)局進行比較了分析，探討發(fā)育遲緩的胚胎在POR患者不同移植方案中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象與分組

2015年1月至2018年8月因輸卵管因素和(或)男方因素就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受助孕的POR患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：取卵后第3天可利用胚胎為4～6細(xì)胞且形態(tài)正常的POR患者。POR的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年Bologna共識[7]，滿足以下3條中至少2條：高齡(≥40歲)或存在POR的其它危險因素；有POR史(常規(guī)刺激方案獲卵數(shù)≤3)；卵巢儲備功能檢測結(jié)果異常：竇卵泡數(shù)(AFC)<5～7或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml。

排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖系統(tǒng)解剖異常；有自身免疫性疾病、家族遺傳疾病史及甲狀腺功能異常者；子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤及多囊卵巢綜合征患者；近3個月使用口服避孕藥或其他激素類藥物影響卵巢功能的治療；有卵巢或盆腔手術(shù)史等。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的343個周期，根據(jù)胚胎移植時間分為新鮮周期組(n=178)和凍融周期組(n=165)。對所有患者的臨床、實驗室及隨訪資料進行回顧性分析。

二、研究方法

1.促排卵方案：在月經(jīng)第2～3天開始使用拮抗劑方案促排卵，當(dāng)至少有一個卵泡直徑達(dá)18 mm或至少2個卵泡直徑達(dá)17 mm時，當(dāng)晚21：00～22：00注射HCG(艾澤，250 μg/支，默克雪蘭諾，德國)250 μg，34～36 h后在陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵；根據(jù)精液情況行IVF或ICSI。取卵后根據(jù)患者的具體情況選擇第3天移植或冷凍胚胎后擇期解凍移植。

2.胚胎凍融方法及內(nèi)膜準(zhǔn)備：將胚胎予以玻璃化冷凍及解凍，凍融周期患者經(jīng)自然周期或激素替代周期等方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，至排卵后子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化的第2天移植，所有患者移植后均進行黃體支持治療。

3.觀察指標(biāo)：移植術(shù)后12～14 d測血HCG，陽性的患者繼續(xù)進行黃體支持治療，并在移植術(shù)后30～35 d行超聲檢查以確定是否為臨床妊娠，以B超顯示妊娠囊確定為臨床妊娠。

種植率=種植胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，流產(chǎn)率=(早期流產(chǎn)數(shù)+晚期流產(chǎn)數(shù))/臨床妊娠數(shù)×100%，活產(chǎn)率=活產(chǎn)的分娩數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組POR患者一般情況比較

本研究共納入了343個促排卵周期，其中新鮮周期組178個周期，凍融周期組165個周期。兩組POR患者的基本情況，如年齡、不孕年限、AFC、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、AMH等，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、兩組POR患者促排卵情況比較

在促排卵周期中，兩組患者的Gn總量和刺激時間、HCG日E2水平和子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)及可移植胚胎率均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組POR患者臨床結(jié)局的比較

發(fā)育遲緩的第3天胚胎在凍融周期胚胎復(fù)蘇率為98.02%，在該胚胎實驗室所統(tǒng)計的正常發(fā)育胚胎復(fù)蘇率的正常范圍內(nèi)。

兩組移植數(shù)、種植率和流產(chǎn)率均無顯著差異(P>0.05)，凍融周期第2天移植組臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著高于新鮮周期組(P<0.05)(表3)。

表1 兩組POR患者一般情況比較(-±s)

表2 兩組POR患者促排卵情況的比較[(-±s)，%]

表3 兩組POR患者臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與新鮮周期組比較，*P<0.05

討 論

目前尚無準(zhǔn)確的方法用于預(yù)測胚胎發(fā)育潛能，臨床上主要根據(jù)胚胎的形態(tài)學(xué)評分選擇可供移植的胚胎，但該評估方法并不能完全準(zhǔn)確地反映胚胎的發(fā)育潛能[8]。研究表明胚胎早期卵裂球具有進一步發(fā)育和分化的潛能，所以胚胎的早期卵裂對預(yù)測胚胎發(fā)育潛能具有重要的價值意義，且胚胎過快或過慢卵裂均可影響胚胎發(fā)育潛能[9-10]。高玉平等[4]的研究將第3天發(fā)育緩慢的胚胎解凍后繼續(xù)培養(yǎng)18～24 h，發(fā)現(xiàn)部分發(fā)育緩慢的胚胎仍具有一定的發(fā)育潛能，對于繼續(xù)分裂者仍具有一定的臨床應(yīng)用價值。所以，考慮到POR患者本身獲卵數(shù)較少，可利用胚胎尤為珍貴，充分利用發(fā)育遲緩的胚胎成為用來改善POR患者不良結(jié)局的一種選擇。

如何改善胚胎發(fā)育遲緩的POR患者的妊娠結(jié)局已成為輔助生殖領(lǐng)域醫(yī)生亟待解決的一個難題。在臨床上，常通過選擇個體化的促排卵方案以期改善結(jié)局[1，11]。在胚胎學(xué)實驗室方面，在做好嚴(yán)格的實驗室質(zhì)控工作的基礎(chǔ)上，對胚胎移植時間的選擇與把握亦有很重要的作用。目前對于胚胎發(fā)育遲緩的POR患者移植時間的選擇尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。常見的有新鮮周期移植胚胎或培養(yǎng)囊胚后移植、胚胎冷凍后擇期提前一日解凍移植或培養(yǎng)至囊胚后再移植等方案[2，4，6，12-13]。

自然月經(jīng)周期的第20～24天為子宮內(nèi)膜種植窗期[14]，其在輔助生殖領(lǐng)域常用于作為移植后子宮內(nèi)膜接受胚胎種植的最佳時機。并且胚胎種植成功有賴于具有種植能力的胚胎、容受性良好的子宮內(nèi)膜、胚胎和子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育等多種因素[14-15]。有研究者認(rèn)為，新鮮周期由于大量促性腺激素的應(yīng)用，影響了子宮內(nèi)膜表面基因的表達(dá)，從而改變了子宮內(nèi)膜正常的容受性[16-17]。且Shapiro等[18]研究顯示，正常卵巢反應(yīng)的患者促排卵新鮮周期移植妊娠率和種植率均顯著低于全部胚胎冷凍后擇期行凍融周期移植者。因此，與新鮮周期移植相比，凍融周期移植的內(nèi)膜條件更接近自然周期，可能具有更好的內(nèi)膜容受性及胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性[19]。Tannus等[20]研究中將培養(yǎng)至第5天發(fā)育較慢的桑椹胚冷凍并在解凍后繼續(xù)培養(yǎng)至第6天，與新鮮周期第5天移植桑椹胚相比，凍融周期移植完全擴張的囊胚具有更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。因此，考慮到胚胎與內(nèi)膜的發(fā)育不同步，本研究納入的研究周期中發(fā)育較慢的第3天胚胎，部分選擇了新鮮周期第3天移植，部分患者選擇凍融周期轉(zhuǎn)化內(nèi)膜第2天移植(由于該類胚胎級別相當(dāng)于第2天胚胎)，研究發(fā)現(xiàn)選擇凍融周期第2天移植的患者臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著高于選擇新鮮周期第3天移植的患者，提示發(fā)育遲緩的第3天胚胎與轉(zhuǎn)化為分泌期的第2天子宮內(nèi)膜可能具有更好的同步性。

由于目前的技術(shù)尚無法控制胚胎的發(fā)育速度，而凍融周期中對胚胎的解凍時間可以自主選擇，所以可通過調(diào)控凍融周期子宮內(nèi)膜實現(xiàn)胚胎與子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育，進而提高發(fā)育遲緩胚胎的妊娠率[21-22]。因此，擇期凍融周期移植可作為POR患者移植發(fā)育遲緩胚胎的一種助孕策略。