賀曉，黃劍磊，李博，王曉紅

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，西安 710038)

在生殖生育過程中，女性年齡是反映卵巢儲(chǔ)備功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著女性年齡的增加，卵巢儲(chǔ)備功能呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，卵子數(shù)量和質(zhì)量均降低[1-2]。自然狀態(tài)下女性生育能力從30歲開始下降，年齡超過35歲下降速度加快[3-4]。但是，目前較少文獻(xiàn)研究母親年齡與子代出生孕周及出生體重之間的明確關(guān)系。本研究通過回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心的5 936個(gè)凍融胚胎移植(FET)后單胎或雙胎活產(chǎn)周期，初步探討在FET周期中母親年齡與子代出生孕周及出生體重的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

采用回顧性隊(duì)列研究，選擇2013年1月至2017年5月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心行FET的患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：FET周期；單胎活產(chǎn)或雙胎活產(chǎn)周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：胚胎冷凍保存超過1年的FET周期；雙移植周期(同一個(gè)周期先后移植兩次不同胎齡胚胎的移植周期)；促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)降調(diào)節(jié)后激素替代方案(HRT)的FET周期；卵子解凍周期；胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)或診斷(PGD)后的FET周期。

共納入5 936個(gè)周期。其中，單胎活產(chǎn)4 219個(gè)周期，雙胎活產(chǎn)1 717個(gè)周期。同時(shí)分別按照我國高齡產(chǎn)婦年齡界限35歲和生育“拐點(diǎn)”38歲為分組截?cái)嘀礫5-6]，分別將單胎活產(chǎn)FET周期和雙胎活產(chǎn)FET周期分為兩組，即≥35歲組和<35歲組以及≥38歲組和<38歲組。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備：(1)HRT方案：一般用于排卵障礙患者及既往內(nèi)膜薄患者。月經(jīng)周期的第2～5天予口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜爾，德國)2 mg/d，每3 d遞增2 mg，持續(xù)12～15 d，內(nèi)膜厚度至少7 mm時(shí)，給予黃體酮類藥物轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。(2)自然周期方案：一般用于月經(jīng)周期規(guī)律及既往內(nèi)膜正常的患者。月經(jīng)周期第8～11天開始監(jiān)測排卵，于優(yōu)勢卵泡直徑≥14 mm，內(nèi)膜厚度至少7 mm時(shí)，予HCG(上海麗珠)5 000～10 000 U肌肉注射，24～36 h后監(jiān)測排卵后給予黃體酮類藥物內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。(3)誘導(dǎo)排卵方案：一般用于月經(jīng)周期規(guī)律或非多囊卵巢綜合征的排卵障礙患者。月經(jīng)周期第8～11天開始給予人注射用促性腺素(麗申寶，上海麗珠)75～150 U/d，后續(xù)處理同自然周期方案。

2.胚胎移植及妊娠判定：胚胎均采用玻璃化冷凍法保存于液氮罐中。第3天(D3)卵裂期胚胎于排卵后第3天或黃體轉(zhuǎn)化第4天復(fù)蘇解凍，胚胎培養(yǎng)4～5 h后移植；D4卵裂期胚胎于排卵后第4天或黃體轉(zhuǎn)化第5天復(fù)蘇解凍，胚胎培養(yǎng)4～5 h后移植；D5或D6囊胚于排卵后第5天或黃體轉(zhuǎn)化第6天復(fù)蘇解凍，胚胎培養(yǎng)2 h左右移植。

移植術(shù)后第13～15天抽血查HCG，HCG>10.0 U/L為陽性；移植術(shù)后25～30 d首次經(jīng)陰道超聲檢查了解宮內(nèi)妊娠情況，可見孕囊者診斷為臨床妊娠，同時(shí)確定孕囊個(gè)數(shù)。

3.黃體支持方案：(1)陰道用雪諾酮方案：一般用于自然周期或微刺激周期。排卵當(dāng)天開始使用，陰道用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(90 mg/支，默克，瑞士)每日一枚。(2)陰道用安琪坦方案：一般用于自然周期或微刺激周期。排卵當(dāng)天開始使用，陰道用黃體酮軟膠囊(安琪坦，輝瑞，美國)每日200～300 mg，分2～3次。(3)口服+陰道用藥方案：一般用于HRT方案或小卵泡排卵或黃素化未排卵的自然周期方案。HRT方案于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第1天給予雪諾酮每日1枚或安琪坦每日600 mg(分3次)，同時(shí)給予口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)每日20 mg(分2次)。小卵泡排卵或黃素化未排卵的自然周期，于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第1天開始給予雪諾酮每日1枚或安琪坦每日200～300 mg(分2～3次)，同時(shí)給予口服地屈孕酮片每日20 mg(分2次)。(4)黃體酮針肌肉注射方案：一般用于自然周期或微刺激周期。監(jiān)測排卵當(dāng)天開始使用，每日肌肉注射黃體酮針劑(黃體酮注射液，浙江仙琚)每日20～40 mg，分1～2次。(5)黃體酮針劑+陰道用藥方案：一般用于HRT周期。于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第1天開始給予雪諾酮每日1枚或安琪坦每日600 mg(分3次)，同時(shí)給予肌肉注射黃體酮針劑每日20 mg。(6)黃體酮針劑+口服用藥方案：一般用于小卵泡排卵或黃素化未排卵的自然周期方案。于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第1天開始給予黃體酮針劑每日20～30 mg，同時(shí)給予口服地屈孕酮片每日20 mg(分2次)。

胚胎移植術(shù)后13～15 d查血HCG陽性者用藥方案不變，胚胎移植術(shù)后30～40 d超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠，無異常情況下緩慢減藥，先減肌肉注射針劑，每5 d減10 mg；然后減口服用藥，每5 d減1粒直至減完停藥，最后減陰道用藥。

4.觀察指標(biāo)：分別進(jìn)行單胎活產(chǎn)周期和雙胎活產(chǎn)周期的分析，比較不同母親年齡組一般資料，包括內(nèi)膜準(zhǔn)備方案構(gòu)成比、胚胎移植日的內(nèi)膜厚度、胚胎移植日的內(nèi)膜形態(tài)、胚胎的輔助孵化率、移植胚胎構(gòu)成比、黃體支持方案構(gòu)成比及剖宮產(chǎn)率；子代出生孕周和出生體重?；町a(chǎn)是指孕28周或以上的活產(chǎn)嬰兒的分娩。單胎活產(chǎn)周期即單胎臨床妊娠且單胎活產(chǎn)周期；雙胎活產(chǎn)周期即雙胎臨床妊娠且雙胎活產(chǎn)周期。出生孕周=(胚胎移植術(shù)當(dāng)日至胎兒分娩日的總天數(shù)+15)/7。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、單胎活產(chǎn)母親的FET周期結(jié)果

1.一般資料比較：共納入單胎活產(chǎn)FET周期4 219個(gè)，其中有2個(gè)周期母親年齡缺省，故納入統(tǒng)計(jì)共4 217個(gè)周期；EmpowerStates統(tǒng)計(jì)軟件自動(dòng)按照母親年齡等分為三組，三組間剖宮產(chǎn)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表1)。

表1 單胎活產(chǎn)FET患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

注：三組間比較，*P<0.05；#輔助孵化總周期數(shù)1 936個(gè)

2. 子代出生孕周和出生體重影響因素的單因素分析：除外當(dāng)前分析變量并同時(shí)固定其他變量不變的情況下，胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度對(duì)子代出生孕周有顯著影響(P<0.05)；胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度和剖宮產(chǎn)分娩方式對(duì)子代出生體重有顯著影響(P<0.05)(表2)。

表2 子代出生孕周和出生體重影響因素的單因素分析

注：單因素分析未涉及女方年齡，故納入統(tǒng)計(jì)分析共計(jì)4 219個(gè)周期，其中輔助孵化總周期數(shù)1 937個(gè)

3.母親年齡與子代出生孕周和出生體重的多元回歸分析：在單因素分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用多因素回歸分析。調(diào)整了內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、輔助孵化、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)、移植胚胎類別、黃體支持方案和分娩方式等混雜因素后，分別以母親年齡35歲和38歲為切點(diǎn)分組。結(jié)果顯示，母親年齡與子代出生孕周呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)，即隨著母親年齡增加，子代出生孕周呈現(xiàn)減少趨勢(P<0.05)；母親年齡與子代出生體重雖然無顯著關(guān)系，但是表現(xiàn)出隨著母親年齡的增加子代出生體重呈現(xiàn)增加的趨勢(P>0.05)(表3)。

4. 單胎活產(chǎn)的FET周期母親年齡與子代出生孕周和出生體重的平滑曲線擬合圖：單胎活產(chǎn)的FET周期中，母親年齡超過27歲后，隨著母親年齡的增大，子代出生孕周呈現(xiàn)顯著下降趨勢(P<0.05)；子代出生體重反而呈現(xiàn)上升趨勢，但差異無顯著性(P>0.05)(圖1)。

表3 母親年齡和子代出生孕周和出生體重的多元回歸分析

A：母親年齡與子代出生孕周；B：母親年齡與子代出生體重圖1 單胎活產(chǎn)FET周期母親年齡和子代出生孕周和出生體重平滑曲線擬合圖

二、雙胎活產(chǎn)的FET周期結(jié)果

1.一般資料比較：共納入雙胎活產(chǎn)FET周期1 717個(gè)，EmpowerStates統(tǒng)計(jì)軟件自動(dòng)按照母親年齡等分為三組，三組間移植胚胎構(gòu)成比和輔助孵化率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表4)。

2.子代出生孕周和出生體重影響因素的單因素分析：除外當(dāng)前分析變量并同時(shí)固定其他變量不變的情況下，HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植D4胚胎及剖宮產(chǎn)分娩方式對(duì)子代出生孕周有顯著影響(P<0.05)；移植D4胚胎和剖宮產(chǎn)分娩方式對(duì)子代出生體重有顯著影響(P<0.05)(表5)。

3.母親年齡與子代出生孕周和出生體重的多元回歸分析：在單因素分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步采用多因素回歸分析，調(diào)整了內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，輔助孵化，內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜形態(tài)，移植胚胎類別，黃體支持方案，分娩方式等混雜因素后，在雙胎活產(chǎn)FET周期中，隨著母親年齡的增加子代出生孕周及出生體重均無顯著性變化(P>0.05)(表6)。

4.雙胎活產(chǎn)FET周期母親年齡與子代出生孕周和出生體重平滑曲線擬合圖：隨著母親年齡的增加，F(xiàn)ET周期雙胎活產(chǎn)的子代出生孕周呈現(xiàn)輕微下降趨勢，子代出生體重反而呈現(xiàn)上升趨勢，但均無顯著性差異(P>0.05)(圖2)。

表4 雙胎活產(chǎn)FET患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

注：三組間比較，*P<0.05

表5 子代出生孕周和出生體重的單因素分析

注：*P<0.05，#P<0.001

表6 母親年齡和子代出生孕周和出生體重的多元回歸分析

A：母親年齡與子代出生孕周；B：母親年齡與新生兒1出生體重；C：母親年齡與新生兒2出生體重圖2 雙胎活產(chǎn)FET周期母親年齡與子代出生孕周和出生體重平滑曲線擬合圖

討 論

FET采用低溫技術(shù)將胚胎從生理溫度降至低溫貯存，待需要時(shí)再從低溫狀態(tài)解凍至生理溫度[7]。它作為輔助生殖技術(shù)(ART)的組成部分，極大地提高了每周期累計(jì)妊娠率和胚胎利用率。FET周期在降低卵巢過度刺激綜合征、卵子捐贈(zèng)周期及生殖毒性治療前生育力保存方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢，同時(shí)胚胎及內(nèi)膜同步性、HRT周期的時(shí)間計(jì)劃及患者個(gè)體化治療方面也決定了FET的良好效果[8]。

關(guān)于新鮮周期移植和FET孰優(yōu)孰劣，近年來很多學(xué)者都在進(jìn)行對(duì)比分析，高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果也陸續(xù)見刊。新英格蘭雜志上發(fā)表的關(guān)于PCOS患者新鮮周期移植和FET的RCT結(jié)果提示PCOS患者FET可以獲得更高的活產(chǎn)率，更低的卵巢過度刺激發(fā)生率，但是相較新鮮周期移植有更高的子癇前期的發(fā)病率[9]。排卵功能正常的IVF患者新鮮周期移植和FET臨床結(jié)局比較的RCT結(jié)果提示，對(duì)于排卵正常的IVF助孕患者，F(xiàn)ET周期的繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率并不顯著高于新鮮周期移植周期[10]。2019年柳葉刀雜志RCT提示選擇性單囊胚FET周期的活產(chǎn)率顯著高于新鮮周期選擇性單囊胚移植周期，但是FET周期的前置胎盤發(fā)生率高于新鮮周期移植[11]。

隨著ART妊娠率的提高，越來越多的學(xué)者除了關(guān)注FET的活產(chǎn)率外，也開始關(guān)注其安全性及出生子代的圍產(chǎn)期結(jié)局，試圖更為全面地了解該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。不同學(xué)者關(guān)于FET出生胎兒圍產(chǎn)期結(jié)局的研究結(jié)果基本上是一致的：相較新鮮周期移植，F(xiàn)ET周期單胎活產(chǎn)兒圍產(chǎn)期結(jié)局相對(duì)更優(yōu)，表現(xiàn)為低出生體重、早產(chǎn)和小于胎齡兒發(fā)生率較低，但過期產(chǎn)、大于胎齡兒和巨大兒發(fā)生率較高[12-14]。王偉周等[15]對(duì)FET妊娠結(jié)局的影響因素分析結(jié)果提示，年齡和卵裂球的完整性是影響FET成功的重要因素。陳秀英[16]在早產(chǎn)相關(guān)因素分析中指出，對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦、高齡、雙胎妊娠、有人工流產(chǎn)史的相對(duì)高危人群更要加強(qiáng)孕期管理，避免早產(chǎn)的發(fā)生。目前更多的研究是基于新鮮周期移植和FET圍產(chǎn)期結(jié)局的比較，或者是FET成功妊娠相關(guān)因素分析，而關(guān)于FET女性年齡與出生子代的圍產(chǎn)期結(jié)局之間關(guān)系的研究則較少。

本研究通過回顧性分析FET后獲得單胎或雙胎活產(chǎn)周期的臨床資料，探討母親年齡與子代出生孕周和出生體重的關(guān)系。將單胎活產(chǎn)周期和雙胎活產(chǎn)周期分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單胎活產(chǎn)的FET周期中，通過基線數(shù)據(jù)資料的分析及單因素分析發(fā)現(xiàn)，胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度和剖宮產(chǎn)率對(duì)子代出生孕周和出生體重有顯著影響。通過進(jìn)一步多元回歸分析，在調(diào)整了上述混雜因素后，結(jié)果提示隨著母親年齡的增加，子代出生孕周呈現(xiàn)顯著下降趨勢(P<0.05)，而子代出生體重雖無顯著差異(P>0.05)，但呈現(xiàn)增大趨勢。

而在雙胎活產(chǎn)的FET周期中，通過基線數(shù)據(jù)資料的分析及單因素分析發(fā)現(xiàn)，HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植D4胚胎及剖宮產(chǎn)分娩方式對(duì)子代出生孕周有顯著影響(P<0.05)；移植D4胚胎和剖宮產(chǎn)分娩方式對(duì)子代出生體重有顯著影響(P<0.05)。通過進(jìn)一步的多元回歸分析，在調(diào)整了上述混雜因素后，結(jié)果提示在雙胎活產(chǎn)FET周期中，母親年齡未表現(xiàn)出對(duì)子代出生孕周及出生體重的顯著影響。

本研究仍然存在諸多不足之處。首先，未分析FET周期相關(guān)臨床資料；其次，雖然排除了冷凍胚胎保存超過一年的周期，但是未詳細(xì)比較胚胎冷凍保存時(shí)間對(duì)結(jié)果變量的影響，且出現(xiàn)上述結(jié)果的具體機(jī)制并不清楚。尚需進(jìn)一步的深入機(jī)制研究。