●天津市胸科醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師

一、認識疾病的危害與診斷

1.房顫與冠心病，二者可相互影響

房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，冠心病是冠狀動脈血管狹窄或阻塞所導致的心臟病。房顫和冠心病是兩個互為危險因素和互相影響的疾病。冠心病容易造成心肌缺血，引起心臟的功能尤其是收縮和舒張功能不全，這樣會造成左心房的壓力增大，或左心房前后負荷增大，使得左心房擴大、纖維化，從而引起房性心律失常。而房性心律失常頻繁或者比較紊亂，又會造成房顫。房顫發(fā)生，會影響心肌舒張和對冠狀動脈的灌注。另外，房顫往往會形成一些靜脈血栓，一旦血栓脫落，可能堵塞冠狀動脈，造成冠心病甚至是心肌梗死。

總之，冠心病控制不好，房顫發(fā)生率會高；而房顫控制不好，也會加重冠心病的病變程度。

2.二病合并，早期診斷很重要

有一些冠心病的病人，房顫明顯。但有一些冠心病病人的房顫，如陣發(fā)性房顫，病人癥狀又不太明顯的時候，往往容易被漏診。對于這些病人，醫(yī)生更應該注意，一旦病人有心律失?；蛐募虏贿m的癥狀時，可以進行長時間的心電監(jiān)測，包括兩天甚至一周的動態(tài)心電監(jiān)測，這樣房顫的檢出率會更高一些。

如果不能及時檢出房顫，心臟中的血液容易形成血栓，血栓脫落會造成卒中或其他一些問題。另外，快速的心室率可以造成心動過速性心肌病。因此，早期診斷房顫，尤其是陣發(fā)性房顫，把它轉成竇律，是非常必要的，一方面防止血栓形成，另一方面，防止心功能不全發(fā)生。

3.二者是否合并，應這樣診斷

一般而言，冠心病往往會有心絞痛或胸悶的癥狀，尤其與運動有關時。如果做運動心電圖，會發(fā)現(xiàn)雖然沒有癥狀，心電圖已經有明顯的缺血表現(xiàn)。還有一部分病人是急性冠脈綜合征，不但伴有嚴重或頻發(fā)的心絞痛，還伴有一些肌鈣蛋白的增高，同時有心電圖ST-T改變。

對于房顫的診斷，要做超聲心動圖，看左房大不大，有沒有其他原因造成了房顫，有沒有血栓等。除了超聲心動圖之外，還可以做動態(tài)心電圖檢查，往往能夠獲得陣發(fā)性房顫或紊亂性房律、頻發(fā)房早的一些證據(jù)。

二、房顫合并冠心病的治療概述

1.二病合并，常用這些藥物

冠心病和房顫都是血栓性疾病。冠心病引起的是動脈血栓，而房顫近似于靜脈血栓。

冠心病要控制血栓，要使用強化的抗栓藥物。如果病人是急性冠脈綜合征，可能需要雙重抗血小板治療。如果是急性冠脈綜合征心肌梗死急性期的話，甚至還需要使用低分子肝素的抗凝治療。

房顫，如果心率非?？欤枰褂忙率荏w阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等藥物減慢心率。有的病人心臟擴大，左室射血分數(shù)低，甚至可以使用洋地黃，減慢心室率，防止心動過速性的心力衰竭和心肌病。另外就是抗凝治療。如果房顫超過48 小時，我們要進行CHA2DS2-VASc 評分。評分大于等于2 分，就要吃抗凝藥物；評分是1 分時，如果病人沒有缺血或出血，也建議吃新型的口服抗凝藥。

建議如果有條件就吃新型的口服抗凝藥。比如冠心病合并房顫，最好吃Ⅹa因子的抑制藥，常用的有利伐沙班、依度沙班等，其中用的比較多的是利伐沙班，它的循證醫(yī)學證據(jù)有也是最多的。

2.二者合并時，抗凝比抗血小板更重要

如果是一個急性冠脈綜合征患者，做完手術支架，早期的時候抗凝和抗血小板都很重要。但是一旦過了急性期，抗凝可能會更重要。為什么呢？因為抗凝藥物既有抗凝的作用，也有抗血小板的作用。而抗血小板藥物對靜脈血栓的作用是非常微弱的。所以，一般靜脈血栓還是建議抗凝。

一般認為，對于穩(wěn)定期，尤其是穩(wěn)定性冠心病或急性冠脈綜合征或心肌梗死穩(wěn)定后，抗凝比抗血小板可能會更重要一些。

3.轉換竇律與抗心律失常藥的使用

使用胺碘酮或決奈達隆轉變了竇律，有人用索他洛爾，個別沒有冠心病的病人用心律平來維持竇律，我覺得這是可以的，也防止房顫的發(fā)生。

陣發(fā)性房顫，而且心房不是很大的話，做射頻會更好，可以再吃一段時間藥來維持竇律，就不用長期吃抗心律失常藥了。如果沒有轉換竇律，房顫的病人長期吃抗凝藥物是必須的，防止血栓性疾病的發(fā)生。因為血栓性疾病往往都是致殘性疾病，尤其是靜脈血栓，所以說抗凝還是比較重要。

三、抗凝治療：房顫合并冠心病的治療重點

1.抗凝治療有助于改善預后

一方面，它可以減少卒中或者一些靜脈血栓性的疾病，比如肺栓塞。對冠心病也是一樣的，關于新型冠脈綜合征的一些研究，都證實了使用利伐沙班2.5 毫克一日兩次，甚至5 毫克一日兩次，對冠心病都是比較好的，尤其對急性冠脈綜合征。所以，使用凝血因子的抑制劑，既可以抗凝，抗靜脈血栓，也可以抗動脈血栓，都是非常好的一個選擇。而且，在做完心臟支架手術之后也是一樣，一年之后單純用抗凝治療，既可以達到抗血小板作用，也可以達到預防房顫造成腦卒中等重要器官栓塞的作用。因此抗凝持續(xù)治療還是必須的。

2.房顫合并冠心病，應選擇合適的抗凝藥

如果經濟困難的話，可以選華法令。但是華法令對人體的變異性太大了，尤其是要去醫(yī)院監(jiān)測INR（國際標準化比值，正常值范圍0.8～1.2），有的人用藥量調起來是比較困難的，而且華法令受食物和藥物的影響，病人的生活質量不高。

另外，就是新型口服抗凝藥的選擇，包括IIa 因子和Xa因子抑制劑。如果是冠心病，我覺得Xa因子抑制劑比IIa因子抑制劑更好一些，相關的證據(jù)會更多一些，這也是我傾向于Xa因子抑制劑的原因。所以說，在抗凝治療時，一旦合并冠心病和房顫，如果病人經濟條件允許，或者是老年病人容易出血，推薦首先選用Xa因子抑制劑，比如利伐沙班、阿哌沙班等。如果得不到這些藥物，可以再去吃華法令或IIa 因子抑制劑，如達比加群。

3.相比華法令，新型口服抗凝藥更有優(yōu)勢

新型口服抗凝藥的抗栓作用不劣于華法令，同時它的出血風險要低于華法令，這也是它的重點。以利伐沙班為例，相比華法令，它的優(yōu)勢很多。首先，如果確實發(fā)現(xiàn)有血栓，華法令在吃的時候，先必須要合用低分子肝素。第二，藥物和食物對華法令的干擾特別大，病人有可能會出血或者形成血栓，所以就要求病人的飲食必須要固定。如果你需要進行藥物調整，不管是華法令，還是其他同服的藥物的調整，都要去測INR。這樣一來，病人生活質量就不好。新型口服抗凝藥，比如說利伐沙班，就完全沒有這種顧慮。如果單獨吃，它會在很短時間內起到抗凝作用，也不需要與肝素進行合用。另外，它和其他藥物合用的相互影響也比較少。這樣可以對整個藥物起到最大的抗凝作用。