曾君，楊希川，鐘白玉，宋志強(qiáng)，游弋，翟志芳

臨床資料

患者，女，51歲。因雙手背結(jié)節(jié)伴壓痛逐漸增多10余年，于2017年8月23日就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊哂?0余年前雙手背逐漸出現(xiàn)大小不等的淡紅色或膚色丘疹、斑塊，伴壓痛。結(jié)節(jié)逐漸增大，增多，主要分布于指間關(guān)節(jié)伸側(cè)。不伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、晨僵等表現(xiàn)。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以口服吲哚美辛（25 mg 每日2次），自覺皮損無明顯改善。平素體健，否認(rèn)系統(tǒng)疾病史，家族中無類似患者。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見異常，全身淋巴結(jié)未捫及增大。皮膚科情況：雙手指間關(guān)節(jié)伸側(cè)可見多個(gè)大小不等的淡紅色或膚色丘疹、斑塊，直徑為0.3～1.5 cm（圖1），中央輕度凹陷，質(zhì)硬，皮損界限清楚，表面光滑，無鱗屑和破潰，右手中指掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)及手背可見數(shù)個(gè)同樣皮損。組織病理示：真皮及皮下組織內(nèi)可見成群的組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，沿膠原間隙或成片狀分布，中央可見膠原變性，并有黏蛋白沉積，周圍組織細(xì)胞成柵欄狀排列（圖2）。輔助檢查：類風(fēng)濕因子（RF）及抗溶血性鏈球菌O（ASO）陰性，血尿酸正常，自身抗體譜陰性，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功均正常。結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)陰性，胸部X 線片示：雙肺紋理增多。結(jié)合臨床及輔助檢查結(jié)果，診斷為結(jié)節(jié)型環(huán)狀肉芽腫。治療：給予沙利度胺50 mg 每日2次口服，曲安奈德注射液局部皮損內(nèi)注射治療3 次（曲安奈德注射液與鹽酸利多卡因注射液以1∶4比例配制，每3周1次）；1個(gè)月左右皮損逐漸變平，約6個(gè)月后皮損大部分消退，復(fù)查血尿酸及RF、ASO均正常，患者自行停藥。1年后隨訪，患者皮損較半年前無明顯變化（圖3）。

討論

圖1結(jié)節(jié)型環(huán)狀肉芽腫患者右手皮損

圖3結(jié)節(jié)型環(huán)狀肉芽腫患者治療后1年雙手皮損

圖2結(jié)節(jié)型環(huán)狀肉芽腫患者皮損組織病理（HE染色）

環(huán)狀肉芽腫（granulom nnulare,GA）最早由Colcott 和Fox 于1895年 描 述，后 來 于1902年 由Radcliffe-Crocker 正式命名，被歸類為一種非傳染性肉芽腫性皮膚疾病[1]。GA 是一種以環(huán)狀丘疹或結(jié)節(jié)性損害為主的慢性炎癥性皮膚病，一般無明顯自覺癥狀。其病因和發(fā)病機(jī)制未明，認(rèn)為可能與病毒感染及遺傳、免疫、系統(tǒng)性疾病如糖尿病等相關(guān)。其病變主要發(fā)生于真皮和皮下組織，組織病理學(xué)上表現(xiàn)為中央纖維素樣膠原蛋白變性和壞死區(qū)，周圍組織細(xì)胞柵欄樣排列和外圍區(qū)單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)[2]。臨床上一般分為6個(gè)亞型：局限型、泛發(fā)型、穿通型、結(jié)節(jié)型、丘疹型和線狀型，尤以結(jié)節(jié)型少見[3]。結(jié)節(jié)型環(huán)狀肉芽腫（nodula ranulom nnulare，NGA）又稱皮下型環(huán)狀肉芽腫、深在型環(huán)狀肉芽腫和假性類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。NGA 主要見于兒童，皮損常累及下肢，特別是脛骨、足部，也見于臀部、雙手及眼瞼等部位，有發(fā)生于頭皮的NGA 病例報(bào)告[4]。與其他GA 亞型相似，病變有隨時(shí)間推移而消退的趨勢(shì)，但也可能復(fù)發(fā)[5]。成人NGA 罕見，與兒童NGA 具有不同特點(diǎn)。成人NGA好發(fā)于中青年女性，通常病程較長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā),皮損最常見于膝部及踝部[6]。肘部或手部也是好發(fā)部位，Barzilai等[7]報(bào)告了14例成人NGA，發(fā)現(xiàn)皮損多位于肘部或手部小關(guān)節(jié)處。該例患者皮損多發(fā)且皮損以手部指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)為主，類似類風(fēng)濕結(jié)節(jié)樣改變，病程較長(zhǎng)，臨床上非常少見，其臨床表現(xiàn)和文獻(xiàn)報(bào)道病例相似。GA 患者在病程中一般僅表現(xiàn)為一種臨床類型，少數(shù)可以兩種類型同時(shí)存在。NGA 病變可以在剛發(fā)病時(shí)就表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，也可以發(fā)生在丘疹型基礎(chǔ)上。

NGA 臨床表現(xiàn)類似持久性隆起性紅斑、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及痛風(fēng)結(jié)節(jié)，應(yīng)加以鑒別。持久性隆起性紅斑組織病理上早期表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎，陳舊皮損表現(xiàn)為真皮纖維化，而不形成柵欄狀肉芽腫；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和痛風(fēng)多伴有關(guān)節(jié)痛以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。此外，該例患者無關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)，先后兩次查RF及ASO陰性，血尿酸正常；查抗核抗體陰性，自身抗體譜15項(xiàng)陰性，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及組織病理改變可除外類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及痛風(fēng)結(jié)節(jié)的診斷。其多發(fā)損害是否與機(jī)體潛在的系統(tǒng)疾病存在相關(guān)性，需要進(jìn)一步隨訪。NGA 組織病理還需要與類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死及結(jié)節(jié)病相鑒別。類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死（necrobiosis lipoidica，NL）組織病理上表現(xiàn)為真皮下部及皮下組織以組織細(xì)胞浸潤(rùn)為主的柵欄狀肉芽腫，尤其需要與NGA 鑒別。NL 的肉芽腫在真皮分布更廣泛，無黏蛋白沉積，并可見肉芽腫性血管炎改變，且常可見漿細(xì)胞。臨床上，NL 典型皮損為脛前紫紅色硬皮病樣斑塊伴中央棕黃色凹陷萎縮[8]。臨床與組織病理結(jié)合則可以進(jìn)行鑒別。結(jié)節(jié)病組織病理特征表現(xiàn)為在真皮內(nèi)或皮下組織出現(xiàn)非干酪樣壞死性肉芽腫，邊界清楚，周圍無明顯炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，即“裸結(jié)節(jié)”[9]。臨床上該病可侵犯全身各系統(tǒng)。皮膚型結(jié)節(jié)病好發(fā)于面部和四肢伸側(cè)，皮損可表現(xiàn)為淡紅色至紫紅色的丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊，一般無明顯自覺癥。

NGA 的治療方法較多，但因其發(fā)病機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)不一，故療效不同。可以根據(jù)皮損大小分布情況不同，局部采取冷凍、手術(shù)切除、糖皮質(zhì)激素口服或局部皮損內(nèi)注射，亦可皮損內(nèi)注射γ-干擾素等治療。系統(tǒng)治療可使用如沙利度胺、維生素E、氨苯砜、維A 酸類以及生物制劑(如利妥昔單抗)等藥物，光化學(xué)療法也有效[10]。該例患者給予沙利度胺口服及皮損內(nèi)曲安奈德注射治療取得了良好療效。