李藝帆，史 飛，郭杰

銀屑病為皮膚科常見(jiàn)疾病，是一種易于反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。泛發(fā)性膿皰性銀屑病（generalize ustula soriasis，GPP）作為銀屑病中的一種類型較為少見(jiàn)，1984年全國(guó)性銀屑病流行病調(diào)查結(jié)果顯示膿皰性銀屑病僅占銀屑病的0.69%[1]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)兒童、老年GPP的報(bào)道較少，對(duì)于兩者的臨床特征比較少見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)2014年1月—2019年6月空軍特色醫(yī)學(xué)中心（原空軍總醫(yī)院）皮膚科住院診治的GPP患者進(jìn)行回顧性研究，分析比較兒童與老年GPP的臨床特征，探討其差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2019年6月于空軍特色醫(yī)學(xué)中心住院診治的GPP患者53例，按照年齡分為≤14歲的兒童組28例，≥60歲的老年組25例，對(duì)兩組患者的臨床相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)趙辨[2]主編的《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》中對(duì)泛發(fā)性膿皰性銀屑病臨床表現(xiàn)的描述制訂納入標(biāo)準(zhǔn)：在尋常性銀屑病的基礎(chǔ)損害上出現(xiàn)密集的針頭至粟粒大小淺在的無(wú)菌性小膿皰，其表面覆蓋不典型的銀屑病鱗屑，部分膿皰可融合成膿湖或成為環(huán)形紅斑，邊緣部分往往有較多小膿皰，膿皰于數(shù)日后干涸脫屑又可再發(fā)新的膿皰。本研究所有納入患者的臨床表現(xiàn)均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法與相關(guān)因素界定

收集兩組患者的基本情況、臨床特點(diǎn)、伴發(fā)疾病及實(shí)驗(yàn)室檢查?；厩闆r包括性別、年齡、住院天數(shù)。臨床特點(diǎn)包括既往是否有銀屑病病史、家族史、誘發(fā)或加重的因素、主要臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肌酐、白蛋白、高密度脂蛋白、紅細(xì)胞沉降率。

家族史陽(yáng)性為患者一、二或三級(jí)親屬中至少有1例銀屑病患者[3]；感染因素為近1個(gè)月內(nèi)有細(xì)菌（主要包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）、真菌、病毒等感染[4,5]；飲食因素為患者因食用蝦魚(yú)、肥肉、飲酒及辛辣刺激食物等引起或加重[6,7]；藥物因素為因服用或突然停用某些藥物引起或加重[5,8]；環(huán)境因素為由患者居住環(huán)境或季節(jié)變化引起或加重[3,9,10]；精神因素為近期有工作或?qū)W習(xí)過(guò)度緊張、過(guò)度勞累、抑郁、焦慮、負(fù)性生活事件等[11,12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

兒童組患兒的住院年齡為4～14歲，平均（10.18±2.92）歲；發(fā)病年齡為2～14歲，平均（8.71±3.48）歲；老年組的住院年齡為60～82歲，平均（65.60±5.24）歲；發(fā)病年齡為37～78歲，平均（62.40±8.26）歲。在性別組成、住院天數(shù)及既往有無(wú)尋常性銀屑病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩組患者男性所占比例均明顯高于女性（表1）。

2.2 誘發(fā)或加重因素

兩組患者的誘發(fā)或加重因素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，在感染因素方面，兒童組所占比例明顯高于老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；藥物因素及精神因素方面，兒童組所占比例明顯低于老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在兩組患者其他因素方面，包括家族史、飲食因素、環(huán)境因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，表3）。

2.3 皮損表現(xiàn)及全身癥狀

兩組患者在皮損初發(fā)部位方面，老年組初發(fā)部位在四肢者的比例明顯高于兒童組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。初發(fā)部位在頭皮、軀干、泛發(fā)全身及其他部位方面，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者相比，兒童組發(fā)熱者所占比例明顯高于老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而老年組指甲病變所占比例高于兒童組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），關(guān)節(jié)病變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表1兒童組與老年組患者的基本情況比較 [例(%)]

表2兒童組與老年組患者誘發(fā)或加重因素比較[例(%)]

表3兒童組與老年組患者的具體誘因比較（例)

表4兒童組與老年組患者皮損表現(xiàn)及全身癥狀比較 [例(%)]

2.4 并發(fā)疾病

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)老年組有并發(fā)疾病的比例高于兒童組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)對(duì)并發(fā)感染性疾病和代謝性疾病進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），感染性疾病主要包括上呼吸道感染、扁桃體炎、肺部感染、中耳炎及泌尿系統(tǒng)感染，代謝性疾病主要包括2型糖尿病、高脂血癥及高尿酸血癥（表5）。

表5兒童組與老年組患者并發(fā)疾病的比較[例(%)]

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

兒童組患兒在白蛋白降低、高密度脂蛋白減低、紅細(xì)胞沉降率異常方面所占比例低于老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在肌酐降低方面所占比例高于老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩組患者所占的比例均較高，提示GPP患者大部分有明顯的炎癥反應(yīng)（表6，表7）。

表6兒童組與老年組實(shí)驗(yàn)室檢查比較 [例(%)]

表7兒童組與老年組實(shí)驗(yàn)室檢查比較[例(%)]

3 討論

本次研究中發(fā)現(xiàn)男童患兒發(fā)病率高于女童，這與國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的報(bào)道相一致[13,14]。付芳惠等[14]和陳蕊[15]報(bào)道兒童平均發(fā)病年齡在6～8歲，而本次研究中兒童平均發(fā)病年齡為8.71歲，推測(cè)可能與地區(qū)差異及研究例數(shù)較少有關(guān)。老年組患者的平均發(fā)病年齡在62.4歲，男女發(fā)病比例為1.78:1，與謝博[16]報(bào)道的老年男女發(fā)病比例1.2:1基本一致。GPP可由尋常性銀屑病發(fā)展而來(lái)，此次研究中兒童組與老年組均有60%左右的患者既往有尋常性銀屑病病史，這進(jìn)一步證實(shí)了GPP的發(fā)生與尋常性銀屑病密切相關(guān)。

目前認(rèn)為GPP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如遺傳、感染、藥物、妊娠、精神等[17,18]。本研究28例兒童中僅有3例具有銀屑病家族病史，25例老年患者中僅1例有家族史，提示兩組患者的遺傳背景均不典型。兒童組有60.7%有明確的誘因，其中感染占比50.0%，這與既往的報(bào)道相一致[14,15,19]。感染主要包括金黃色葡萄球菌和鏈球菌，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這兩者本身具有超抗原成分可誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞活化從而導(dǎo)致銀屑病[20]，Tunus等認(rèn)為這是一種由金黃色葡萄球菌超抗原引起的全身性同形反應(yīng)[21]。與兒童組不同，老年組主要誘發(fā)因素是精神和藥物，分別占32.0%、28.0%，主要包括勞累、情緒波動(dòng)、注射或口服不明成分的藥物、糖皮質(zhì)激素及維A 酸類藥物減量不當(dāng)或突然停服有關(guān)。

GPP的皮損可發(fā)生在全身各處，尤以四肢及皺襞部為多見(jiàn)，甚至累及到黏膜，同時(shí)可伴有指甲渾濁、增厚，關(guān)節(jié)腫痛畸形等。兩組資料中兒童組患兒皮損初發(fā)部位以軀干部為主，所占比例為39.3%，這與王倩等[19]的報(bào)道相一致，但是部分患兒皮損初發(fā)在不典型部位，包括頭皮、肛門、腋窩、頸部等，提示在臨床中要警惕發(fā)生在不典型部位的GPP。而老年組患者皮損初發(fā)部位主要在四肢，比例高達(dá)56.0%。并且老年患者指甲損害更多見(jiàn)，這與倪錦鋒和王雪松[22]的研究相一致，這可能與老年患者病程較長(zhǎng)，容易形成相關(guān)損害有關(guān)。而在伴發(fā)關(guān)節(jié)病變方面，兩組患者并無(wú)明顯的差異。Grozdev 等[23]提出應(yīng)將銀屑病作為一種多方面的疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療，GPP為銀屑病的其中一種類型，在此次研究中發(fā)現(xiàn)GPP患者中約有80.0%并發(fā)其他系統(tǒng)的疾病，因此在治療GPP的同時(shí)應(yīng)積極治療并發(fā)疾病。

GPP患者除了典型的皮損表現(xiàn)外常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、紅細(xì)胞沉降率增快等，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)肝、腎功能損害等。在兩組資料中大部分患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率等炎癥指標(biāo)不同程度升高，因此對(duì)有上述指征，可能有感染的患者給予適量的抗生素利于皮損消退及縮短住院時(shí)間[24]。但兒童發(fā)熱發(fā)生率高于老年，可能是由于老年人身體機(jī)能退化。另外本研究中發(fā)現(xiàn)老年組患者白蛋白降低發(fā)生率高于兒童組，兒童患者50.0%血肌酐值有不同程度的降低，但導(dǎo)致這些現(xiàn)象的原因目前尚不清楚，需要未來(lái)擴(kuò)大樣本量及增加其他指標(biāo)及對(duì)照進(jìn)一步探究。

綜上所述，兒童與老年人作為兩個(gè)特殊的群體，其GPP的臨床特征有所差異，在臨床診治工作中需要有不同的針對(duì)性治療策略。本次研究為回顧性分析，納入樣本量較少，尚需要更大的樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床價(jià)值。