謝春雨，陶丹英，馮希平

越來越多的研究證實(shí)了牙周病與多種全身系統(tǒng)性疾病有關(guān)[1]，其中與糖尿病[2]、心血管疾病[3-4]之間關(guān)系是近些年的重點(diǎn)研究方向。齦溝液(gingival crevicular fluid，GCF)是指通過溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮由牙齦結(jié)締組織滲入到齦溝內(nèi)的液體，是一種血清滲出物，正常情況下少量存在。當(dāng)出現(xiàn)炎癥的時(shí)候，齦溝液量增加。齦溝液的成分包括酶、細(xì)胞因子等炎癥的標(biāo)志物在牙周病病程中起到了重要作用。當(dāng)機(jī)體受到糖尿病、心血管疾病的影響時(shí)，齦溝液量及成分也會隨之發(fā)生變化。

1 炎癥因子

1.1 腫瘤壞死因子-α

腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)是一種發(fā)揮致炎作用的細(xì)胞因子,當(dāng)其過度表達(dá)時(shí),會引起自身免疫疾病和慢性炎癥。以往的研究表明:牙周致病菌產(chǎn)生的脂多糖刺激機(jī)體可以產(chǎn)生TNF-α,加劇炎癥,促進(jìn)菌斑附著、結(jié)締組織破壞和骨喪失。其與IL-1β(interleukin-1β)被認(rèn)為是牙周病中活性最強(qiáng)的促炎因子。近年發(fā)現(xiàn)，牙周病增加了心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。由牙周病引起的TNF-α含量增加與心腦血管疾病呈明顯正相關(guān)，其能增加血管通透性、趨化免疫細(xì)胞聚集、增加中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附性、促使粒細(xì)胞貼壁并游出。在高脂血癥患者中[6]，齦溝液內(nèi)TNF-α含量增加，TNF-α誘導(dǎo)血清甘油三酯、極低密度脂蛋白和膽固醇水平快速升高，與血液中的血清總膽固醇和高密度脂蛋白的比值呈強(qiáng)相關(guān)性。但Wytrykowska等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者與健康對照組相比，雖然其齦溝液TNF-α水平高于對照組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)于糖尿病與齦溝液內(nèi)TNF-α的含量，近年來有研究[8]發(fā)現(xiàn)，患有Ⅱ型糖尿病患者的齦溝液內(nèi)TNF-α有顯著增加，研究者認(rèn)為這可能是因?yàn)楦哐菭顟B(tài)引起全身炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的炎癥因子釋放。Duarte等[9]的研究也支持這一觀點(diǎn)。而Ribeiro等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型糖尿病患者齦溝液內(nèi)的TNF-α雖有增高的趨勢，但相比對照組仍無顯著差異。而與之相反，Mohamed等[11]經(jīng)過108例樣本的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的齦溝液內(nèi)TNF-α含量反而低于未患病患者。在早期的動物模型和體外培養(yǎng)細(xì)胞中都發(fā)現(xiàn)血漿內(nèi)TNF-α有抑制胰島素的行為，Sandeep等[12]認(rèn)為隨著慢性牙周炎的進(jìn)展，齦溝液和血清中TNF-α的平均濃度升高，會惡化血糖控制。因此，齦溝液內(nèi)TNF-α與糖尿病的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

1.2 白細(xì)胞介素

白細(xì)胞介素(interleukin，IL)是指在白細(xì)胞與其他細(xì)胞間作用的可溶性分子，在免疫中起重要作用。在牙周病免疫中，多種白細(xì)胞介素參與應(yīng)答。

1.2.1 白細(xì)胞介素-1β 同TNF-α相似，當(dāng)機(jī)體受到脂多糖刺激，細(xì)胞產(chǎn)生IL-1，其誘導(dǎo)合成膠原酶和纖溶蛋白酶，降解基質(zhì)和膠原纖維；其次，能誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的合成和活化，間接引起骨吸收。其中IL-1β的骨吸收催化作用約是IL-1α的13倍[13-14]，是體外骨吸收作用中活性最強(qiáng)的促炎因子。

牙周病患者局部IL-1β水平升高，與其它促炎因子一同進(jìn)入血液循環(huán)，觸發(fā)急性期反應(yīng)物釋放，促進(jìn)細(xì)胞活化。進(jìn)一步導(dǎo)致粘附分子的產(chǎn)生加速血管壁中動脈粥樣硬化過程的發(fā)展[15]。Zhu等[16]的研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者齦溝液IL-1β水平顯著高于未患病對照組。但也有學(xué)者提出異議，Lenggogeny等[17]認(rèn)為冠心病患者和對照組齦溝液IL-1β水平并無顯著差異。Wytrykowska等[7]對缺血性腦卒中患者的血清及齦溝液內(nèi)細(xì)胞因子進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示齦溝液內(nèi)IL-1β等細(xì)胞因子雖高于對照組，但并無顯著差異。

關(guān)于牙周病患者齦溝液IL-1β是否受糖尿病影響，學(xué)界持有不同的觀點(diǎn)。早期的研究認(rèn)為不受影響[18]。而另一些研究[19]顯示，IL-1β與糖尿病具有顯著相關(guān)性。Atieh等[20]的Meta分析認(rèn)為患有Ⅱ型糖尿病及慢性牙周炎的個(gè)體與患有慢性牙周炎的全身健康個(gè)體相比，IL-1β水平顯著升高。高血糖可導(dǎo)致牙周破壞的機(jī)制尚未完全闡明，但有分析認(rèn)為，其原因在于糖尿病患者的血糖水平升高，晚期糖基化終產(chǎn)物(AGE)與特定的受體作用，刺激IL-1等細(xì)胞因子的產(chǎn)生；且血糖升高也會引起單核細(xì)胞過度反應(yīng)，大量釋放炎性因子，來自糖尿病患者的單核細(xì)胞在體外比來自非糖尿病對照組的單核細(xì)胞產(chǎn)生更多的IL-1β。

1.2.2 白細(xì)胞介素-6 IL-6可由脂多糖、TNF-α、IL-1β等誘導(dǎo)多種細(xì)胞分泌，激活中性粒細(xì)胞并引導(dǎo)吞噬細(xì)胞吞噬。此外，IL-6可能促進(jìn)了TNF-α的生成釋放，間接影響TNF-α的作用。其在牙周炎中的作用機(jī)制可能是通過由金屬蛋白酶(MMP)和破骨細(xì)胞介導(dǎo)的結(jié)締組織和骨骼的組織降解作用、T細(xì)胞的激活以及炎癥級聯(lián)的放大作用。

在關(guān)于高脂血癥和細(xì)胞因子的研究中[6]，學(xué)者發(fā)現(xiàn)血清內(nèi)和齦溝液內(nèi)IL-6水平與血清總膽固醇和高密度脂蛋白的比值呈正相關(guān)，證明了IL-6誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生急性期蛋白，加重炎癥反應(yīng)。此外，IL-6對血小板、纖維蛋白原濃度、凝血具有一定影響，從而促進(jìn)血液凝固，加重心腦血管疾病。

關(guān)于糖尿病患者的齦溝液內(nèi)IL-6水平情況，Kardesler等[21]認(rèn)為顯著高于非糖尿病患者，近年的另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也支持了這個(gè)觀點(diǎn)[22]。但是根據(jù)Longo等[23]的研究結(jié)果顯示GCF中的IL-6與糖尿病沒有明顯相關(guān)性。

1.2.3 白細(xì)胞介素-8 IL-8是另一種有效的中性粒細(xì)胞趨化因子，可趨化并激活白細(xì)胞釋放溶菌酶，進(jìn)一步推動溶菌效應(yīng)的發(fā)生，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)。Finoti等[24]對31份已發(fā)表的研究做了Meta分析，顯示IL-8水平與牙周炎呈強(qiáng)相關(guān)性，且牙周炎患者齦溝液IL-8水平明顯較健康對照組低。

過往有研究顯示：糖尿病患者的齦溝液IL-8水平明顯低于無糖尿病對照組。但近年的另一項(xiàng)研究的結(jié)論與之相反[25]，作者認(rèn)為糖尿病患者組齦溝液IL-8水平高于對照組。另有學(xué)者經(jīng)過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)齦溝液內(nèi)IL-8水平?jīng)]有隨血糖控制而改變，認(rèn)為IL-8可能與糖化血紅蛋白無相關(guān)性[23]。

1.2.4 其他白細(xì)胞介素 Prasad等[26]發(fā)現(xiàn)在糖尿病患者齦溝液內(nèi)的IL-11水平隨著血糖的上升而下降，可能是因?yàn)槠鋮⑴c反饋調(diào)節(jié)，具有抑制IL-1、IL-6等炎癥因子的功能。除此之外，也有其他報(bào)道[27-30]了齦溝液內(nèi)IL-12、IL-10、IL-18、IL-33、IL-34可能與糖尿病相關(guān)。

1.3 其它

前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE-2)是花生四烯酸代謝的副產(chǎn)物，是一種重要的促炎介質(zhì)，促進(jìn)炎癥細(xì)胞趨化、誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)釋放、血管擴(kuò)張和破骨細(xì)胞激活，直接或間接地造成牙齒支持組織的丟失。

Andriankaja等[19]研究了糖尿病患者齦溝液PGE-2水平，發(fā)現(xiàn)其可能與是否患有糖尿病并無關(guān)聯(lián)，此結(jié)果與Atieh等[20]的Meta分析結(jié)果相同。

2 酶

在牙周致病菌的刺激下，齦溝液內(nèi)會產(chǎn)生不同種類誘導(dǎo)組織破壞的酶，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)全身疾病時(shí)，可能會影響這些酶的代謝，同時(shí)，齦溝液內(nèi)酶水平的變化，可能會進(jìn)一步影響全身情況。

2.1 基質(zhì)金屬蛋白酶

基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)是一類蛋白裂解酶，存在于許多細(xì)胞中，主要可以水解細(xì)胞外基質(zhì)。在牙周炎中，MMPs的活性可以提示牙周炎癥的嚴(yán)重程度，其中，MMP-1、MMP-9、MMP-14、MMP-8以及MMP-13與牙周破壞相關(guān)[31-32]。

Costa等[33]測量了患有Ⅱ型糖尿病的牙周炎患者的唾液MMP-8水平，發(fā)現(xiàn)糖尿病組中的MMP-8水平顯著高于未患糖尿病組，這可能與在牙周破壞期間觀察到的膠原分解有關(guān)。Akcali等[34]對妊娠期糖尿病伴牙齦炎患者進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)其齦溝液MMP-8與MMP-9水平顯著高于系統(tǒng)健康但患有牙齦炎對照組。與之相反，Kardeler等[35]通過對健康人、牙周炎患者與糖尿病患者的對比實(shí)驗(yàn)，卻得出糖尿病和齦溝液MMP-8的水平無明顯相關(guān)性。Poston等[36]的研究也支持這一觀點(diǎn)，但是，他們還應(yīng)用了他汀類藥物，卻發(fā)現(xiàn)糖尿病與齦溝液中MMP-1水平升高有關(guān)。

2.2 其它

谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶(AST)是一種局限于細(xì)胞質(zhì)的酶，在牙周活躍期細(xì)胞死亡后釋放到GCF。在糖尿病患者的研究中，齦溝液AST陽性位點(diǎn)的硫化物離子活性增加，指示了糖尿病通過AST對牙周破環(huán)的影響。

彈性蛋白酶是溶酶體顆粒中發(fā)現(xiàn)的一種強(qiáng)有力的蛋白水解酶。齦溝液的彈性蛋白酶水平隨著實(shí)驗(yàn)性牙齦炎的發(fā)生而增加，當(dāng)去除菌斑后可恢復(fù)。Correa等[37]對糖尿病患者經(jīng)牙周治療后進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的齦溝液彈性蛋白酶活性與對照組無差異，但是經(jīng)過牙周治療90 d后的彈性蛋白酶活性在糖尿病組顯著低于對照組，可能指示了中性粒細(xì)胞的持續(xù)活化。

綜上所述，齦溝液各成分與多種全身疾病的相互關(guān)系尚未明確，但其中的免疫因子與酶的水平與活性可能受系統(tǒng)性疾病的影響，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。