許巧巧 張毅 郭威 梅偉

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情爆發(fā)，特別是湖北地區(qū)，重癥病人比例達20%，相當多病例因重癥治療需要或急救，需行氣管插管術[1]。COVID-19肺炎傳染性強，人群普遍易感，氣管插管操作要求三級防護。重癥病人或存在意識改變，或插管前已行無創(chuàng)呼吸機治療，傳統(tǒng)的氣道評估方法多不適用。三級防護下視野受限，且不能聽診，插管后導管的確認存在困難。針對重癥COVID-19肺炎病人，如何能實現(xiàn)快速的氣道評估，準確判斷氣管插管位置，是亟待解決的臨床問題。床旁超聲作為一種快速便捷的診斷設備已廣泛用于重癥醫(yī)學。既往研究已證實，超聲技術應用于氣管插管有特殊價值，特別是急危重癥病人輔助氣管插管及困難氣道床旁評估是目前氣道超聲經(jīng)驗所得的基礎，在新型冠狀病毒肺炎急危重癥病人氣管插管中借鑒運用超聲進行床旁氣道評估，輔助插管及氣管導管位置確認，是對現(xiàn)有插管技術的重要補充[2]。

一、超聲運用于新型冠狀病毒肺炎病人氣管插管的可行性

超聲技術廣泛運用于麻醉及圍術期操作，如神經(jīng)阻滯、血管穿刺、床旁危重癥超聲評估、肺超聲、胃超聲等[3-4]。氣道超聲檢查是一種床旁無創(chuàng)的檢查手段，可用于困難氣道的預測，指導氣管插管[5]。

針對所有就診病人的研究發(fā)現(xiàn)，困難氣道(Ⅲ級或Ⅳ級)的發(fā)生率為1.4%，而新型冠狀病毒肺炎老年病人易轉為危重癥，老年、肥胖、鼾癥病人往往困難氣道發(fā)生率偏高，并且新型冠狀病毒肺炎病人多在氣管插管前則已采取無創(chuàng)呼吸機及面罩通氣給氧，口鼻已完全覆蓋，影響操作者對氣道的評估[6-8]。另一方面，專家指南中提出對新型冠狀病毒肺炎病人不建議使用Mallampati分級進行氣道評估，避免增加氣溶膠中病毒含量而增加職業(yè)暴露。因此，氣管插管操作者很難精準評估病人氣道的通暢程度、舌體的大小、咽腔的結構等[9]。氣道超聲評估則不需要拆卸病人通氣工具，通過測量相應解剖標志結構的數(shù)據(jù)，便可進行精準的氣道評估，以便在氣管插管操作時做相應參考。麻醉醫(yī)生前往重癥隔離病房進行插管前，均要求進行三級防護，操作中最大的問題往往是防護用具導致視野不清，同時也不建議直接喉鏡暴露下直視咽腔操作，插管用具多采用操作者頭面部距離病人較遠的可視插管用具，并將聲門結構圖像相應放大。氣道超聲同樣也可以將咽喉部組織解剖結構通過超聲放大，可作為氣管插管操作過程中的另一個圖像工具，在氣管插管操作時，對于可視喉鏡聲門結構暴露不清的病人，可利用超聲判斷氣管導管插入方向，避免誤入食管。另外，部分病人氣管插管后，通過常規(guī)技術(如聽診、胸廓起伏等)進行氣管導管位置判斷存在困難，可借助超聲快速診斷，無需等待胸片透視或CT檢查，避免重癥病人轉運帶來的風險。特別對于新型冠狀病毒肺炎病人轉運過程中存在污染風險，可運用氣道超聲技術進行氣管導管的位置判斷。

二、如何運用超聲精準評估氣道

Gottlieb等[10]、Alessandri等[11]從氣道評估、導管準確置入氣管的確認、插管深度的評估、環(huán)甲膜穿刺的定點等諸多方面詳細介紹了超聲的用途。超聲用于氣道評估需掌握的解剖標志包括會厭、聲門、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、主動脈弓、胸骨上切跡等。有研究表明，皮膚至聲帶的距離(2.8 cm)、皮膚至胸骨上切跡的距離(3.3 cm)、皮膚至舌骨的距離(1.51 cm)、皮膚至會厭的距離(2.39 cm)都是可以高度懷疑插管困難的[12-13]。而皮膚到甲狀舌骨膜部的距離(3.5 cm)可預測插管困難，該距離>2.8 cm為識別困難插管的閾值[14]。小兒氣管插管可采用超聲行經(jīng)環(huán)狀軟骨間隙測量以判斷合適氣管導管型號，其準確性可達88%～100%，而根據(jù)年齡公式選擇的氣管導管型號準確性僅有35%(帶套囊)和60%(不帶套囊)[15-17]。

氣管插管置入后，判定導管是否正確進入氣管可依照表1及圖1中相應圖像，如“管腔征”、“暴風雪征”、“子彈征”進行相應判定[10]。另外雙肺胸膜滑動征及膈肌運動亦可有助于插管的確認，雙肺胸膜滑動征對導管確認的敏感性可高達92%～100%，特異性達56%～100%[18-21]。

對于導管深度的判斷，可將氣囊充氣，探頭頻率2～5 MHz，深度7～8 cm，置于甲狀軟骨下方垂直掃描至胸骨上窩探查頸部氣管段，聲束斜向胸腔方向，觀察氣囊，沿氣管路徑測量球囊上緣至氣管前方主動脈上緣的距離，使氣囊前端與主動脈上緣在同一圖像中并鎖定，水平位置測量兩者間的距離[22-23]。已知氣管導管球囊上緣至導管末端的距離，調整導管至最佳位置。也可通過對稱的雙肺胸膜滑動征排除導管過深[24]。

表1 氣管導管位置判定的超聲影像

A、B：舌體水平插管前后影像 ；C、D：會厭水平插管前后影像 ；E、F：聲帶水平插管前后影像，插管前患者聲門關閉狀態(tài)；G、H：聲門下水平插管前后影像，插管前病人自主呼吸時聲門張開狀態(tài)；I、J：頸內動脈水平插管前后影像 (C：舌體；E：會厭；VC：聲帶；T：氣管；A：頸內動脈)
圖1 32歲女性患者(既往雙側甲狀腺全切手術)行氣管導管插管前及插管后超聲影像比較

三、超聲運用于新型冠狀病毒肺炎病人氣管插管的優(yōu)勢及短板

超聲對困難氣道的預判作用舉足輕重。靈活掌握超聲技術，在新型冠狀病毒肺炎病人插管操作前，更多地了解病人插管相關關鍵信息，選擇最優(yōu)的插管工具，有助于操作者在揭取病人面罩后更有把握地進行插管操作，在插管過程中遇到可能的困難能更有信心及時判斷并改用合適工具，避免盲目反復多次嘗試插管后丟失最佳的插管機會和視野，延誤搶救時機。

氣管導管置入后，首當其沖的是判斷導管是否正確進入氣管，因穿戴多層防護用具，無法使用聽診器，另外新型冠狀病毒肺炎重癥病人肺病變嚴重，氣道阻力大，以及可能肥胖等原因，導致潮氣量低，很難明確視診胸廓起伏，并且單純的胸廓起伏也并不能保證導管的位置。而通過超聲可探查氣管尖端，以及通過雙肺胸膜滑動征及膈肌運動判斷氣管導管的深度，因此氣道超聲具有“視聽器”的美譽。

插管病人常常會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足，自主呼吸恢復，發(fā)生嗆咳脫管的可能，為明確氣管導管是否脫落，可用床旁超聲即刻探查氣管，減少不必要的開口檢查，充分鎮(zhèn)靜下，可重新調整導管深度，并用超聲再次確認深度是否合適。

氣道超聲檢查亦存在其局限性。當病人有創(chuàng)傷、頸部瘢痕、過于消瘦、胸骨上窩畸形、頸部及胸部信號采集區(qū)出現(xiàn)皮下氣腫及大的敷料覆蓋時，會對超聲檢查產(chǎn)生影響；主動脈弓上緣與胸骨上窩的距離過大，超聲不能顯示主動脈弓上緣，亦可影響氣管導管位置的判斷[22]。超聲輔助下氣管插管需要一定經(jīng)驗，操作例數(shù)較少或經(jīng)驗不足者容易失誤。頸段氣管位置相對表淺，容易辨別，經(jīng)過短期培訓可以快速且準確地分辨氣管導管位置。

新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)，危重癥病人眾多，氣管插管機械通氣是重要的治療手段。三級防護下，新型冠狀病毒肺炎病人氣道評估和導管確認存在新的問題。非疫情時期的急危重癥病人插管過程中，困難氣道的預判也是氣道建立的根基及重難點，氣道超聲技術在氣道評估和導管位置確認上有特殊價值。