陳亞東 還勇為 孫波 周大勇

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，約有29%的結(jié)直腸癌病人可引起完全性或不完全性腸梗阻，由左半結(jié)直腸癌引起的急性腸梗阻約占77%[1]。以往臨床上多采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，主要采?、衿谠炜?，擇期行Ⅱ期造口還納術(shù)[2]。目前，腸梗阻導(dǎo)管已成為左半結(jié)直腸癌腸梗阻術(shù)前處理的有效手段[3]。傳統(tǒng)的腸梗阻導(dǎo)管使用硬彈簧導(dǎo)絲，直接應(yīng)用易導(dǎo)致穿孔發(fā)生。本研究通過對(duì)腸梗阻導(dǎo)管置管方法進(jìn)行改良，對(duì)64例急性左半結(jié)直腸惡性梗阻病人進(jìn)行治療，比較改良腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年1月～2014年6月我院收治的急性左半結(jié)直腸惡性腸梗阻病人64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；(2)腫瘤TNM分期均為Ⅰ～Ⅲ期，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)梗阻時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腸梗阻非結(jié)直腸腫瘤引起；梗阻時(shí)間超過24小時(shí)；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有病人均簽訂知情同意書。64例病人按手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組32例，男22例，女10例；平均年齡(54.32±7.61)歲；發(fā)病部位位于降結(jié)腸14例，乙狀結(jié)腸12例，直腸6例；TNM分期Ⅱ期13例，Ⅲ期19例。對(duì)照組32例，男21例，女11例；平均年齡(56.15±7.38)歲；發(fā)病部位位于降結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸13例，直腸7例；TNM分期Ⅱ期11例，Ⅲ期21例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、方法

1.觀察組術(shù)前常規(guī)行胃腸減壓及消化道準(zhǔn)備，選擇日本CREATE公司生產(chǎn)的經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管套裝，腸梗阻導(dǎo)管長度約為100 cm，內(nèi)徑約為0.8 cm。在病變邊緣部位標(biāo)記鈦夾1～2枚，注入泛影葡胺100 ml進(jìn)行造影檢查，觀察梗阻腸道狹窄程度、范圍以及近端腸管狀況。行常規(guī)病理檢查，后固定導(dǎo)管，觀察引流效果。導(dǎo)管引流通暢送回病房，以0.9%氯化鈉溶恒溫液沖洗，7～10天后行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，未見明顯炎癥及水腫，遂在腹腔鏡下行腫瘤切除術(shù)并行Ⅰ期對(duì)腸管進(jìn)行吻合。

2.對(duì)照組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療。病人在充分胃腸減壓的基礎(chǔ)上行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格按照根治性腫瘤切除術(shù)進(jìn)行操作，視病人具體病情，行Ⅰ期吻合術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)僅4例病人腸管狀態(tài)尚可，故采?、衿谖呛?，另有28例病人腸管炎癥水腫明顯，不具備I期吻合指征，遂行Hartmann術(shù)，術(shù)后3～6個(gè)月行造口還納術(shù)。

3.觀察并記錄兩組病人臨床療效，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、Ⅰ期吻合率、并發(fā)癥(腹腔感染、切口感染、吻合口漏)的發(fā)生率。術(shù)后24小時(shí)清晨在空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)血液分析儀行血常規(guī)檢測、多功能免疫定量分析儀行PCT檢測、全自動(dòng)生化分析儀行CRP檢測。采用美國波士頓健康研究所制定的簡明健康調(diào)查問卷及中文版SF-36量表評(píng)價(jià)病人術(shù)后1年后生活質(zhì)量情況[4]。隨訪兩組病人5年內(nèi)生存情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組病人臨床療效指標(biāo)及Ⅰ期吻合率比較見表1。結(jié)果表明，觀察組手術(shù)耗時(shí)、出血量、排氣時(shí)間以及及住院時(shí)間低于對(duì)照組，兩組臨床療效指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組32例病人均Ⅰ期吻合，Ⅰ期吻合率為100%，對(duì)照組僅4例進(jìn)行Ⅰ期吻合，Ⅰ期吻合率為12.50%，兩組Ⅰ期吻合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。兩組術(shù)后并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)感染、切口感染及吻合口漏，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，對(duì)照組為28.13%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

表3 兩組病人治療后生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分比較分)

3.兩組病人治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較見表3 。結(jié)果表明，術(shù)后1年，觀察組生理功能、生理職能、社會(huì)職能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、總體健康、活力以及平均得分等生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，兩組各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組病人5年生存率比較見表4。觀察組病人5年生存率為84.37%，對(duì)照組為65.63%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

急性左半結(jié)直腸惡性梗阻的治療原則主要包括在短時(shí)間內(nèi)緩解腸梗阻癥狀以及對(duì)腫瘤達(dá)到根治性切除。由于左半結(jié)直腸癌導(dǎo)致的腸梗阻病理變化特殊，傳統(tǒng)的手術(shù)方式無法同時(shí)滿足上述兩點(diǎn)要求[5]。研究表明，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可起到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的療效，且具有創(chuàng)口小、病人恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]。但由于腸梗阻引起病人腹腔炎癥明顯，同時(shí)伴有病變腸管不同程度擴(kuò)張，再加上術(shù)前對(duì)腸道的準(zhǔn)備不夠充分等因素，給腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的操作帶來了一定難度[7-8]。腸梗阻導(dǎo)管最早由日本昭和大學(xué)橫濱綠丘醫(yī)院石田康男教授發(fā)明，經(jīng)過逐步改良，已成為急性左半結(jié)直腸癌惡性腸梗阻術(shù)前處理的有效手段[9]。術(shù)前通過應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管，減輕腸管壁水腫，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，改善病人生活質(zhì)量[10]。腸梗阻導(dǎo)管的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下方面：(1)有效緩解病人腹痛和腹脹的癥狀，減輕或消除腸管炎癥及水腫；(2)可動(dòng)態(tài)觀察腸管病變狹窄程度、范圍以及近端腸管狀況，為下一步制定手術(shù)方式、范圍提供依據(jù)；(3)改善病人營養(yǎng)狀態(tài)；(4)充分減壓，以便對(duì)腫瘤進(jìn)行一期治療，減少痛苦，降低費(fèi)用和住院時(shí)間[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效指標(biāo)、Ⅰ期吻合率、并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)前應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管對(duì)病變部位進(jìn)行充分灌洗，可提高病人臨床療效和Ⅰ期吻合率，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。通過內(nèi)鏡置入腸梗阻導(dǎo)管時(shí)需要先將導(dǎo)絲通過梗阻部位，而傳統(tǒng)的導(dǎo)絲屬于硬彈簧導(dǎo)絲，直接應(yīng)用易導(dǎo)致穿孔發(fā)生[12]。我們通過研究，對(duì)傳統(tǒng)腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行改良，選用親水性黃斑馬導(dǎo)絲替代硬彈簧導(dǎo)絲，大大降低了置管過程中穿孔的發(fā)生率[13]。此外，本研究改良了傳統(tǒng)腸梗阻導(dǎo)管的置管方式，在結(jié)直腸病變部位應(yīng)用鈦夾進(jìn)行標(biāo)記，利用鈦夾在X線下的良好顯影的優(yōu)勢，達(dá)到預(yù)防在置入腸梗阻導(dǎo)管后向水囊內(nèi)注水時(shí)引起腸管穿孔的目的[14-15]。通過對(duì)病人隨訪，觀察組術(shù)后1年生理功能、生理職能、社會(huì)職能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、總體健康、活力以及平均得分等生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組5年生存率高于對(duì)照組，表明采用改良腸梗阻導(dǎo)管置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量具有一定優(yōu)勢。

表4 兩組病人5年生存率比較(例，%)

采用改良腸梗阻導(dǎo)管置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療急性左半結(jié)直腸惡性粘連性腸梗阻療效較好，可有效改善機(jī)體免疫功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。