胡江林 朱靜芳 袁海濤 鄧明 童端 周凱亮

急性嵌頓混合痔病人肛門括約肌痙攣，痔核淋巴和靜脈血回流不暢，肛周局部水腫，引起痔核水腫、潰爛，部分病人形成血栓[1]。在病情嚴重時，甚至發(fā)痔核壞死。既往臨床多采用保守方式進行治療，效果并不理想。目前，多數(shù)學者采用I期手術對急性嵌頓混合痔進行治療，但傳統(tǒng)手術治療方式仍然不夠理想[2]。有學者報道采用痔上黏膜環(huán)切術(PPH)進行I期手術，輔以外痔切除血栓剝離術效果顯著[3]。我們對急性嵌頓性混合痔病人采用PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療，觀察其治療效果?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年9月～2018年5月間收治的急性嵌頓性混合痔病人82例。納入標準：(1)確診為急性嵌頓性混合痔[4]；(2)簽署知情同意書；(3)年齡超過18歲。排除標準：有其他嚴重疾病影響研究；同時參與其他研究。所有病人按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組兩組，每組各41例，觀察組采用PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療，對照組采用外剝內扎治療。對照組男25例，女16例，年齡20～65歲，平均年齡(48.4±5.2)歲。觀察組男24例，女17例，年齡20～64歲，平均年齡(48.6±5.5)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.手術方法：術前叮囑病人排盡大小便，排便困難者輔以開塞露排便。所有病人均行骶管麻醉，取右側臥位，充分暴露肛門。觀察組病人予以PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療，使用一次性腸吻合器手術，待麻醉起效后，消毒會陰及直腸下端，選擇最大嵌頓痔核做放射狀梭形切口，分段切除水腫明顯的外痔，剝離血栓。切除后使用擴肛器擴肛，肛鏡下對齒狀線上方4 cm處進行荷包縫合。于9點、12點及3點方向穿入一根牽拉線，吻合器頭伸入后拉緊荷包線，將3根牽拉線拉出，扭緊吻合器。術后檢查吻合口情況，若出現(xiàn)出血情況可采用可吸收線進行縫合。女性病人擊發(fā)吻合器前需要行陰道檢查。最后對病人外痔切口進行修剪，使其外大內小，有助于引流。針對內痔較大者可實施部分結扎。對照組病人予以分段外剝內扎術治療，按痔核數(shù)量分成3～5個區(qū)域，于嵌頓痔核外痔做V形切口，使用10號絲線縫扎其痔核根部，距結扎點0.5 cm處剪除痔核，剝離創(chuàng)口內和皮橋下血栓，并采用相同方法處理其他部位嵌頓痔。若病人切除外痔過多，則需行正中內括約肌部分切除，以防肛門狹窄。兩組病人均在術后當日正常進食，每日給予皮膚康坐浴治療，馬應龍痔瘡膏外涂。

2.觀察指標：根據文獻標準判斷療效[5]，顯效：治療后病人相關臨床癥狀及痔瘡消失；有效：治療后相關臨床癥狀改善，痔核萎縮；無效：治療后相關臨床癥狀及痔瘡無改變。觀察手術時間、出血量、住院時間及愈合時間。分別在術前、術后3小時、12小時、24小時進行視覺模擬評分(VAS)。術后切口邊緣水腫或者肛門周邊水腫可判定為肛門水腫；而肛門周邊出現(xiàn)柔軟的腫塊則判定成肛門皮贅。VAS評分：0分無痛；0～3分輕度疼痛，可以忍受；4～6分疼痛明顯，尚可忍受；7～10分強烈疼痛感，難以忍受。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

1.兩組治療效果比較見表1。結果表明，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人治療效果比較

注：與對照組比較，aP<0.05

2.兩組手術情況比較見表2。結果表明，兩組病人手術時間、出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組住院時間和愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3.兩組并發(fā)癥比較見表3。并發(fā)癥包括肛門水腫、尿潴留、肛門皮贅以及肛門狹窄。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人并發(fā)癥情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05

4.兩組不同時間段VAS評分變化見表4。結果表明，術前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3小時、12小時、24小時評分低于術前，且觀察組術后3小時、12小時、24小時評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組不同時間段VAS評分比較(分)

注：與術前比較，aP<0.05

討 論

急性嵌頓痔是由于混合痔脫出未能還納，引起痔核淋巴、血液回流受阻的病征。急性嵌頓痔病人臨床表現(xiàn)為環(huán)狀痔急性脫垂嵌頓，肛周環(huán)形隆起、水腫、血栓形成，病灶呈花圈狀，嵌頓痔核呈暗紫色，嚴重者甚至壞死、潰爛，肛門劇痛難忍，肛門排便、排氣受阻，部分病人甚至排尿困難[6-7]。

既往臨床上對于急性嵌頓性混合痔病人多采用保守方式治療，待感染、水腫消退后給予手術治療。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)擇期手術和急診手術治療急性嵌頓痔病人效果相似，認為由于痔嵌頓時會引起痔核血管腫脹、曲張，切除時可徹底清除和剝離，效果較好。痔嵌頓還會引起肛門括約肌松弛，有利于手術進行，促進病人康復[9-10]。但傳統(tǒng)外剝內扎術在切除痔塊的同時也切除了皮膚黏膜，肛墊組織遭破壞，創(chuàng)面較大，病人較痛苦[11]。若術中保留皮橋較多，還會導致痔核收縮不完全，形成皮贅[12]。

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)Ⅲ度或Ⅳ度痔病手術已被PPH替代。目前對于急性嵌頓痔病人主張早期進行PPH手術治療。早期進行PPH手術的依據為[13]：(1)嵌頓發(fā)生1～3天內，麻醉時病人肛門括約肌松弛，徹底擴肛后可消除水腫，使手術更容易進行。(2)病理檢查痔核血管內血栓及水腫情況與擇期手術后痔核標本檢驗結果相似。(3)未發(fā)現(xiàn)細菌會導致血栓形成的相關文獻。(4)部分痔核雖然肉眼可見皮膚黏膜潰爛，但在接近痔塊中心的部分仍然可能正常，此時手術可能更有效果。手術中利用吻合器清除病人痔上黏膜，可使痔核體積縮小，且部分外脫的痔核組織回縮至肛門，殘存在肛門外痔核較少，從而有助于選擇切除的范圍，有效減少手術創(chuàng)面，減輕術后疼痛程度，另外實施肛門擴張操作，可有效松弛內外括約肌，嵌頓痔體回縮至肛門，通過擴肛后促進痔體水腫、肛周水腫現(xiàn)象減輕，為順利完成手術提供保障。但人們發(fā)現(xiàn)，單純行PPH手術不能切除脫出物和血栓，雖然術后可將嵌頓痔回納入肛門內，但痔內血栓不能清除，因此局部腫脹及疼痛緩解效果較差[14]。因此，有學者提出PPH聯(lián)合血栓剝離術病人術后恢復更佳，明顯減輕疼痛和痔體水腫[15]。我們對急性嵌頓性混合痔病人采用PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療，結果顯示，觀察組治療總有效率高達95.12%，明顯高于對照組的85.37%，提示PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離對急性嵌頓性混合痔治療效果較好。雖然兩組病人手術時間及出血量無差異，但觀察組住院時間、愈合時間均短于對照組，提示PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療可解除局部血栓，緩解組織水腫，病人恢復效果更佳，時間更短。在觀察兩組病人并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥僅為2.44%，明顯低于對照組的19.51%；且術后不同時間觀察組的VAS評分均低于對照組，提示PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離對病人創(chuàng)傷小，且能清除血栓，緩解水腫，同時促進疼痛快速消退，手術安全可靠。

綜上所述，PPH聯(lián)合外痔分段切除血栓剝離治療急性嵌頓性混合痔效果較好，病人住院時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。