楊炳石 閆桂玲 黃燕 江志靜

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌類型，約占所有甲狀腺癌的70%～85%，常規(guī)甲狀腺乳頭狀癌10年存活率超過95%[1]。有研究表明，甲狀腺乳頭狀癌變異，如彌漫性硬化、高細(xì)胞或柱狀細(xì)胞變異等，可導(dǎo)致病人轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、放射性碘(RAI)治療耐藥性增加[2]。甲狀腺癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺根治術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是否進(jìn)行甲狀腺系膜切除術(shù)仍存在爭(zhēng)議[3]。本研究旨在觀察甲狀腺系膜切除術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌病人中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中效果，及其對(duì)遠(yuǎn)期生存率的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年12月30日～2019年1月30日在我院甲狀腺外科行甲狀腺癌根治術(shù)的105例甲狀腺乳頭狀癌病人。其中行甲狀腺系膜切除術(shù)病人35例，作為觀察組，行常規(guī)中央淋巴結(jié)清掃病人70例，作為對(duì)照組。兩組性別、年齡、TNM分期、腫瘤位置、單發(fā)或多發(fā)、腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌；AJCC第7版TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；病歷資料完整；依從性可。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤，自身免疫性疾病，嚴(yán)重心、腦、肺等基礎(chǔ)疾病預(yù)期生存時(shí)間<4年，凝血功能異常等；無(wú)手術(shù)指征；術(shù)前接受抗癌治療；正在參與其他研究；不能獲得隨訪。

二、方法

1.中央淋巴結(jié)清掃方式 ：根據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》切除原發(fā)病灶[4]。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組行常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：淋巴結(jié)清掃范圍為上到甲狀軟骨，下到胸腺，前界為頸深筋膜淺層，后界為頸深筋膜深層。觀察組行甲狀腺系膜切除的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：將內(nèi)臟筋膜后層提起，暴露氣管前間隙，向下分離至頭臂動(dòng)脈，兩側(cè)到氣管食管溝，將內(nèi)臟筋膜切開使咽后間隙暴露，向上分離至甲狀軟骨，向下分離至鎖骨，內(nèi)側(cè)分離至食管后方，將氣管旁脂肪組織、淋巴組織切除，將甲狀腺系膜整塊切除。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組病人手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)前后血清PTH、血鈣水平。于手術(shù)后開始隨訪，通過門診、電話隨訪等方式隨訪，隨訪至2019年12月，隨訪終點(diǎn)為死亡。生存時(shí)間指死亡時(shí)間或截止隨訪時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔，無(wú)病生存期指疾病進(jìn)展時(shí)間或截止隨訪時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔。觀察中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方式及病人臨床病理資料對(duì)預(yù)后影響，并分析生存率影響因素。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表2。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.術(shù)后血清PTH及血鈣水平比較見表3。兩組手術(shù)前、術(shù)后第1、3天血清PTH、血鈣比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后第1天血清PTH、血鈣低于術(shù)前，術(shù)后第3天血清PTH低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.術(shù)后并發(fā)癥及再手術(shù)率見表4。兩組術(shù)后喉反神經(jīng)暫時(shí)損傷、喉反神經(jīng)永久損傷、切口感染、術(shù)后出血、總并發(fā)癥、二次手術(shù)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

表3 兩組術(shù)后血清PTH及血鈣水平比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后第1天比較，bP<0.05

4.生存率影響因素分析：隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為36.9個(gè)月，總死亡10例，均為疾病特異性死亡，15例腫瘤進(jìn)展。Kaplan-Meier分析并Log-rank檢驗(yàn)顯示，甲狀腺系膜切除病人累積生存率率及無(wú)病生存率高于非系膜切除病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank χ2=4.253、4.025，P=0.033、0.039)(圖1、2)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型單變量分析顯示，TNM分期、腺外侵犯、腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺系膜切除與生存率相關(guān)(P<0.05)(表5)。多因素分析結(jié)果顯示，TNM分期、腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺系膜切除是累積生存率的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)(表6)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及再手術(shù)率比較(例，%)

表5 影響甲狀腺乳頭狀癌病人生存率的單因素分析

圖1 甲狀腺系膜切除和非甲狀腺系膜切除病人生存曲線

表6 影響甲狀腺乳頭狀癌病人生存率的多因素分析

討 論

流行病調(diào)查顯示，甲狀腺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率迅速增加的惡性腫瘤[5]。在我國(guó)，近幾年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)快速升高趨勢(shì)，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中居第7位，女性中居第2位[6]。常見的甲狀腺癌類型包括乳頭狀癌、未分化癌、髓樣癌等，其中乳頭狀癌是甲狀腺癌中最為常見的一種類型，特點(diǎn)為低度惡性，5年及10年生存率均高于95%，但具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向。研究顯示，具有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及死亡率高[7]。因此，甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃成為甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療內(nèi)容。

目前，甲狀腺根治術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已經(jīng)成為臨床甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，美國(guó)ATA指南和中國(guó)甲狀腺癌診治指南均建議對(duì)臨床N1或T3-4、N0病人進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[4，8]。標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃方式不僅要求清除可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還應(yīng)清除淋巴結(jié)間淋巴管網(wǎng)，將相關(guān)淋巴系統(tǒng)完整切除。但甲狀腺癌相關(guān)指南對(duì)是否應(yīng)切除甲狀腺系膜無(wú)明確說(shuō)明。本研究觀察甲狀腺系膜切除術(shù)對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃效果，結(jié)果顯示，該清掃方式與常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)、甲狀腺功能等方面差異不大，兩種淋巴結(jié)清掃方式均可改善甲狀腺功能，且安全性均較高，但甲狀腺系膜系膜手術(shù)切除時(shí)間稍長(zhǎng)，可能與術(shù)中操作稍復(fù)雜相關(guān)。許巖等[9]觀察了76例甲狀腺系膜切除病人，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，二次手術(shù)率低，術(shù)后無(wú)窒息、出血、抽搐等病例，與本研究結(jié)果相符。

長(zhǎng)期預(yù)后研究顯示，甲狀腺系膜切除病人累積生存率以及無(wú)進(jìn)展生存率高于非系膜切除病人，甲狀腺系膜切除術(shù)病人的長(zhǎng)期預(yù)后更好。黃海燕等[10]研究觀察甲狀腺系膜切除病人術(shù)后2年復(fù)發(fā)率低于常規(guī)中央淋巴結(jié)清掃。甲狀腺系膜切除遠(yuǎn)期預(yù)后更好可能與甲狀腺筋膜間隙多，疏松結(jié)締組織以及脂肪組織更適合外科操作，視野好、損傷少，且該清掃方式符合腫瘤淋巴結(jié)清掃整塊切除原則，能徹底清除中央?yún)^(qū)淋巴組織和脂肪組織，本研究也證實(shí)觀察組清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)顯著大于對(duì)照組。本研究還證實(shí)，TNM分期、腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率相關(guān)，與既往研究結(jié)果相符[11-12]。

綜上所述，甲狀腺系膜切除術(shù)短期效果與常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)差別不大，但遠(yuǎn)期死亡低，預(yù)后較好。