楊炳石 閆桂玲 黃燕 江志靜

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌類型，約占所有甲狀腺癌的70%～85%，常規(guī)甲狀腺乳頭狀癌10年存活率超過95%[1]。有研究表明，甲狀腺乳頭狀癌變異，如彌漫性硬化、高細(xì)胞或柱狀細(xì)胞變異等，可導(dǎo)致病人轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、放射性碘(RAI)治療耐藥性增加[2]。甲狀腺癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺根治術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是否進(jìn)行甲狀腺系膜切除術(shù)仍存在爭議[3]。本研究旨在觀察甲狀腺系膜切除術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌病人中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中效果，及其對遠(yuǎn)期生存率的影響。

對象與方法

一、對象

2015年12月30日～2019年1月30日在我院甲狀腺外科行甲狀腺癌根治術(shù)的105例甲狀腺乳頭狀癌病人。其中行甲狀腺系膜切除術(shù)病人35例，作為觀察組，行常規(guī)中央淋巴結(jié)清掃病人70例，作為對照組。兩組性別、年齡、TNM分期、腫瘤位置、單發(fā)或多發(fā)、腫瘤直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌；AJCC第7版TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；病歷資料完整；依從性可。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤，自身免疫性疾病，嚴(yán)重心、腦、肺等基礎(chǔ)疾病預(yù)期生存時(shí)間<4年，凝血功能異常等；無手術(shù)指征；術(shù)前接受抗癌治療；正在參與其他研究；不能獲得隨訪。

二、方法

1.中央淋巴結(jié)清掃方式 ：根據(jù)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》切除原發(fā)病灶[4]。在此基礎(chǔ)上對照組行常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：淋巴結(jié)清掃范圍為上到甲狀軟骨，下到胸腺，前界為頸深筋膜淺層，后界為頸深筋膜深層。觀察組行甲狀腺系膜切除的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：將內(nèi)臟筋膜后層提起，暴露氣管前間隙，向下分離至頭臂動(dòng)脈，兩側(cè)到氣管食管溝，將內(nèi)臟筋膜切開使咽后間隙暴露，向上分離至甲狀軟骨，向下分離至鎖骨，內(nèi)側(cè)分離至食管后方，將氣管旁脂肪組織、淋巴組織切除，將甲狀腺系膜整塊切除。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組病人手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)前后血清PTH、血鈣水平。于手術(shù)后開始隨訪，通過門診、電話隨訪等方式隨訪，隨訪至2019年12月，隨訪終點(diǎn)為死亡。生存時(shí)間指死亡時(shí)間或截止隨訪時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔，無病生存期指疾病進(jìn)展時(shí)間或截止隨訪時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔。觀察中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方式及病人臨床病理資料對預(yù)后影響，并分析生存率影響因素。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表2。觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.術(shù)后血清PTH及血鈣水平比較見表3。兩組手術(shù)前、術(shù)后第1、3天血清PTH、血鈣比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后第1天血清PTH、血鈣低于術(shù)前，術(shù)后第3天血清PTH低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.術(shù)后并發(fā)癥及再手術(shù)率見表4。兩組術(shù)后喉反神經(jīng)暫時(shí)損傷、喉反神經(jīng)永久損傷、切口感染、術(shù)后出血、總并發(fā)癥、二次手術(shù)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

注：與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組術(shù)后血清PTH及血鈣水平比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后第1天比較，bP<0.05

4.生存率影響因素分析：隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為36.9個(gè)月，總死亡10例，均為疾病特異性死亡，15例腫瘤進(jìn)展。Kaplan-Meier分析并Log-rank檢驗(yàn)顯示，甲狀腺系膜切除病人累積生存率率及無病生存率高于非系膜切除病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank χ2=4.253、4.025，P=0.033、0.039)(圖1、2)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型單變量分析顯示，TNM分期、腺外侵犯、腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺系膜切除與生存率相關(guān)(P<0.05)(表5)。多因素分析結(jié)果顯示，TNM分期、腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺系膜切除是累積生存率的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)(表6)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及再手術(shù)率比較(例，%)

表5 影響甲狀腺乳頭狀癌病人生存率的單因素分析

圖1 甲狀腺系膜切除和非甲狀腺系膜切除病人生存曲線

表6 影響甲狀腺乳頭狀癌病人生存率的多因素分析

討 論

流行病調(diào)查顯示，甲狀腺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率迅速增加的惡性腫瘤[5]。在我國，近幾年來甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)快速升高趨勢，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中居第7位，女性中居第2位[6]。常見的甲狀腺癌類型包括乳頭狀癌、未分化癌、髓樣癌等，其中乳頭狀癌是甲狀腺癌中最為常見的一種類型，特點(diǎn)為低度惡性，5年及10年生存率均高于95%，但具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向。研究顯示，具有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及死亡率高[7]。因此，甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃成為甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療內(nèi)容。

目前，甲狀腺根治術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已經(jīng)成為臨床甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，美國ATA指南和中國甲狀腺癌診治指南均建議對臨床N1或T3-4、N0病人進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[4，8]。標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃方式不僅要求清除可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還應(yīng)清除淋巴結(jié)間淋巴管網(wǎng)，將相關(guān)淋巴系統(tǒng)完整切除。但甲狀腺癌相關(guān)指南對是否應(yīng)切除甲狀腺系膜無明確說明。本研究觀察甲狀腺系膜切除術(shù)對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃效果，結(jié)果顯示，該清掃方式與常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)、甲狀腺功能等方面差異不大，兩種淋巴結(jié)清掃方式均可改善甲狀腺功能，且安全性均較高，但甲狀腺系膜系膜手術(shù)切除時(shí)間稍長，可能與術(shù)中操作稍復(fù)雜相關(guān)。許巖等[9]觀察了76例甲狀腺系膜切除病人，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，二次手術(shù)率低，術(shù)后無窒息、出血、抽搐等病例，與本研究結(jié)果相符。

長期預(yù)后研究顯示，甲狀腺系膜切除病人累積生存率以及無進(jìn)展生存率高于非系膜切除病人，甲狀腺系膜切除術(shù)病人的長期預(yù)后更好。黃海燕等[10]研究觀察甲狀腺系膜切除病人術(shù)后2年復(fù)發(fā)率低于常規(guī)中央淋巴結(jié)清掃。甲狀腺系膜切除遠(yuǎn)期預(yù)后更好可能與甲狀腺筋膜間隙多，疏松結(jié)締組織以及脂肪組織更適合外科操作，視野好、損傷少，且該清掃方式符合腫瘤淋巴結(jié)清掃整塊切除原則，能徹底清除中央?yún)^(qū)淋巴組織和脂肪組織，本研究也證實(shí)觀察組清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)顯著大于對照組。本研究還證實(shí)，TNM分期、腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率相關(guān)，與既往研究結(jié)果相符[11-12]。

綜上所述，甲狀腺系膜切除術(shù)短期效果與常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)差別不大，但遠(yuǎn)期死亡低，預(yù)后較好。