吳驍偉 祖育昆 王家寧 孫威 賴曉全 張霓 趙波 付向?qū)?/p>

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)由一種新的冠狀病毒感染所導(dǎo)致[1]。主要的傳播途徑為呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠和糞口等傳播途徑尚待進一步明確。COVID-19主要以肺部為病變，除肺部外，還可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應(yīng)癥狀。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)病人伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥病人多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙[2]。氣胸是胸外科常見的一類急癥，部分氣胸病人可能并發(fā)血胸或演變?yōu)閺埩π詺庑?。在COVID-19暴發(fā)流行嚴重的地區(qū)，院外氣胸病人的就診和院內(nèi)氣胸病人的會診具有其特殊性，需要特殊的診療策略以應(yīng)對。COVID-19疫情期間，對于氣胸病人的處理應(yīng)注意原則如下：(1)盡快完善預(yù)查，重點關(guān)注流行病史(接觸史)、發(fā)熱及呼吸道癥狀，在情況允許時盡量行肺部CT檢查以明確氣胸(嚴重程度)同時鑒別COVID-19感染；行血常規(guī)檢驗了解是否存在感染和血紅蛋白情況；(2)對于高度懷疑張力性氣胸病人立即行胸腔穿刺排氣或急診胸腔閉式引流術(shù)；(3)進行性血胸病人視進展情況急診胸腔鏡手術(shù)；(4)在排除張力性氣胸后視肺部壓縮情況行胸腔閉式引流術(shù)或保守治療；(5)科學(xué)防護注意隔離，避免院內(nèi)交叉感染。

非手術(shù)氣胸病人診療流程

一、門(急)診處理流程

1.接診和處理 ：首診懷疑氣胸后，需同時了解氣胸相關(guān)病史和流行病史(接觸史)，然后通過測量體溫、 胸部CT、 實驗室檢查或SARS-CoV-2核酸檢測等進行COVID-19初步篩查，根據(jù)衛(wèi)健委頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版修正版)》中的標準[3]，將病人分為確診、疑似病例和排除病例。

張力性氣胸病人緊急快速行胸腔穿刺排氣或行胸腔閉式引流術(shù)后，視呼吸循環(huán)緩解情況和COVID-19檢查排除情況，分別轉(zhuǎn)普通病房，隔離病房，重癥病房，轉(zhuǎn)運過程中需要關(guān)注病人呼吸循環(huán)體征，并注意防護[4]。

氣胸合并進行性血胸緊急行胸腔閉式引流后轉(zhuǎn)運至手術(shù)室行急診手術(shù)治療(圍手術(shù)期處理流程見下文)。

對于經(jīng)體溫、胸部CT、實驗室檢查排除的COVID-19的氣胸病人根據(jù)氣胸嚴重程度行保守治療或者胸腔閉式引流；可疑或確診病人行保守治療或者胸腔閉式引流術(shù)后轉(zhuǎn)隔離病房。對于疑似和確診COVID-19的病人的臨床操作需進行三級防護，對于排除COVID-19的病人考慮到部分病人可能為潛伏期，操作者視情況采取三級防護行臨床有創(chuàng)操作。見圖1。毒劑。(3)院外路線準備：盡早聯(lián)系COVID-19定點醫(yī)院，條件允許時優(yōu)先使用負壓救護車，使用普通救護車應(yīng)注重車內(nèi)環(huán)境和車內(nèi)器械的消毒，可聯(lián)系交通運輸管理部門予以協(xié)助轉(zhuǎn)運。

2.轉(zhuǎn)運：疑似或確診COVID-19感染合并氣胸病人經(jīng)門診處理后的轉(zhuǎn)運和防護[4-5]。建議如下：(1)人員準備：參與轉(zhuǎn)運的醫(yī)務(wù)人員采用相對應(yīng)防護等級，配戴N95口罩和護目鏡、面屏，穿隔離服、防護手套、鞋套等。 病人應(yīng)佩戴專用口罩，運送過程中注意防止胸瓶傾倒，液體流出而導(dǎo)致的污染，胸瓶內(nèi)液平面較常規(guī)稍高。 (2)物品準備：條件許可時優(yōu)先考慮使用負壓隔離艙轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中盡量使用一次性診療器械(一次性敷料、看護墊等)。非一次性物品每次使用后應(yīng)用紫外線充分消毒，可擦拭器械可以使用75%酒精徹底擦拭消毒。(2) 院內(nèi)路線準備：選擇院內(nèi)轉(zhuǎn)運較為合理的路線應(yīng)考慮人員流動較少，空氣流通較為通暢空曠區(qū)域，盡量避免狹窄密閉(除非專用)，轉(zhuǎn)運通道應(yīng)有明顯標識，注重定期消毒，可選擇紫外線或者對應(yīng)的有效消

二、病房氣胸病人會診及處理流程

醫(yī)院住院部以及COVID-19定點醫(yī)院住院病人中出現(xiàn)氣胸病人，往往是通過院內(nèi)會診流程請胸外科醫(yī)師會診。按照情況緊急程度給與不同處理：張力性氣胸應(yīng)立即給予快速胸腔穿刺排氣或行胸腔閉式引流術(shù)；氣胸并發(fā)急性血胸病人符合急診手術(shù)指征的病人通過指定通道轉(zhuǎn)運至手術(shù)室特定隔離區(qū)行手術(shù)治療；普通氣胸病人根據(jù)氣胸程度給與保守治療或胸腔閉式引流術(shù)。

對于明確排除COVID-19的氣胸病人操作按照胸外科常規(guī)操作。無法完全排除、疑似或者確診COVID-19的氣胸病人其有創(chuàng)操作過程中采用三級防護，操作過程中若存在職業(yè)暴露，上報院感科，醫(yī)師應(yīng)在院內(nèi)指定隔離區(qū)內(nèi)觀察14天，進行核酸檢測和胸部CT檢查并監(jiān)測體溫，隔離接觸后可回歸醫(yī)療崗位。隔離病房中機械通氣的危重癥COVID-19病人發(fā)生氣胸具有其特殊性，建議如下：(1)胸腔閉式引流的指征應(yīng)當(dāng)放寬，一旦出現(xiàn)氣胸建議立即行胸腔閉式引流術(shù)；(2)引流管尺寸優(yōu)先考慮引流通暢再兼顧微創(chuàng)；(3)因機械通氣的特殊性，胸腔內(nèi)可能有高壓氣體或液體涌出，操作時更應(yīng)注意防護。

三、可疑和確診COVID-19病人胸腔閉式引流操作注意事項

建議采用合適粗細的閉式引流管，對于普通氣胸病人采用16號胃管即可，既兼顧微創(chuàng)原則，又減少過細引流管因堵塞出現(xiàn)引流不暢、皮下氣腫的幾率，同時減少了醫(yī)護人員再次操作和暴露風(fēng)險；對于病房因呼吸機通氣發(fā)生的氣胸建議采用28號及以上引流管，防護級別建議三級，采用正壓面罩，打開胸膜腔時注意可能有胸腔積液和高壓氣體噴出，操作者需注意面部角度或者采用紗布提前覆蓋；縫合固定胸管時候注意全層縫合和縫合的密閉程度，防止胸腔積液后期滲漏和胸管脫出后造成的污染，增加醫(yī)護感染風(fēng)險和其他交叉感染的風(fēng)險；機械通氣并發(fā)的氣胸雖經(jīng)閉式引流后一旦皮下氣腫和縱隔氣腫較為嚴重時，應(yīng)該考慮必要時給與皮下切開或者其他引流，以促進危重癥病人氧和。

氣胸手術(shù)病人COVID-19疫情下圍手術(shù)期防控策略建議

手術(shù)病人處理原則：(1)綜合考慮病情和疫情防控形勢，嚴格把握手術(shù)指征，如氣胸合并進行性血胸；(2)對復(fù)發(fā)性氣胸在此特殊時期不建議手術(shù)治療；(3)注意麻醉、護理及其他團隊的配合和防護；(4)防止交叉感染，如不能完全排除病人COVID-19感染，手術(shù)操作過程按照三等級防護準備。

一、術(shù)前準備[6]

1.報備和溝通： 對于疑似或確診COVID-19氣胸病人的手術(shù)必要時報備醫(yī)務(wù)處或其他主管部門，并通知手術(shù)室、麻醉科，共同制定手術(shù)流程及注意事項。

2.盡量減少非必要接觸： 疑似或確診病人手術(shù)談話建議遠程視頻或通話的方式進行，留取視頻或音頻檔案，或視情況由明確未感染、未密切接觸的家屬完成。

3.使用專用手術(shù)通道和手術(shù)區(qū)域： 秉承盡量降低交叉感染風(fēng)險的原則，根據(jù)不同醫(yī)院的具體情況選擇專用污染通道轉(zhuǎn)運至隔離手術(shù)室；采用專用隔離手術(shù)室(有條件的醫(yī)院可選擇負壓手術(shù)室)， 僅保留必要的儀器、器械，精簡手術(shù)人員(嚴禁參觀)。手術(shù)相關(guān)器械盡量選擇一次性用品，器材器械準備充足避免因為補充帶來的人員流動，負壓排放通道做到專用和特殊化處理。

二、術(shù)中處理

1.隔離或者負壓手術(shù)室內(nèi)的消毒應(yīng)嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中手術(shù)室相關(guān)規(guī)程進行。術(shù)前采用紫外線充分消毒，整個手術(shù)過程使用等離子消毒機不間斷消毒[7]。

2.手術(shù)人員、麻醉醫(yī)師和器械護士在使用原有二級防護的基礎(chǔ)上加用三級防護，以上人員手術(shù)過程中使用全面性呼吸器，建議著防護服后使用一次性無紡布手術(shù)衣，手術(shù)醫(yī)師在原有基礎(chǔ)上加戴一副手套。

3.術(shù)前開始之前手術(shù)人員、麻醉醫(yī)師和器械護士應(yīng)在手術(shù)室外特定隔離區(qū)域內(nèi)充分完成個人防護設(shè)備并相互檢查后進入手術(shù)室。手術(shù)結(jié)束前原則上避免再次打開手術(shù)室門，嚴禁人員進出和觀摩。

4.無明顯禁忌證情況下建議采用胸腔鏡手術(shù)，每個操作孔采用氣密性較好的Trocar。術(shù)中操作動作輕柔緩慢，盡量避免病人體液暴露污染的可能。麻醉過程中盡量避免氣管插管、蘇醒拔管時的痰液飛濺。手術(shù)完成后應(yīng)在指定隔離區(qū)域按操作規(guī)程脫掉個人防護設(shè)備。

5.術(shù)中若發(fā)生職業(yè)暴露，巡回護士立即給與應(yīng)急處理：黏膜暴露后應(yīng)采用大量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗；皮膚暴露后采用大量的流動水和肥皂液反復(fù)清洗后75%酒精消毒；如遇到銳器損傷，盡可能由近心端向遠心端擠出損傷處血液，反復(fù)使用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗和肥皂液清洗，75%酒精消毒后包扎。然后根據(jù)流程上報醫(yī)院感染科，在其建議下行后續(xù)檢查檢驗和相關(guān)的治療[8]。胸腔鏡鏡頭和術(shù)后器械由專職人員在指定區(qū)域消毒，一次性醫(yī)療廢物按照專用途徑處理，待手術(shù)完成、麻醉蘇醒病人轉(zhuǎn)運完成后將手術(shù)室徹底消毒。

三、術(shù)后管理

1.術(shù)后麻醉蘇醒拔除氣管插管后應(yīng)轉(zhuǎn)運至指定的隔離病房，進行術(shù)后相關(guān)治療。術(shù)后病人病房應(yīng)為單間，禁止家屬陪護，其治療和護理應(yīng)由固定醫(yī)師和護師負責(zé)。治療和護理設(shè)備應(yīng)做到專人專用，定期消毒，有創(chuàng)操作(切口換藥、拔胸腔引流管等)采用相應(yīng)的防護等級。

2.術(shù)后定期復(fù)查胸片和血常規(guī)、生化，必要時可采用床邊片，以減少病人走動。建議術(shù)后復(fù)查核酸、抗體檢測等，并請呼吸科(或感染科)醫(yī)師會診。按照胸外科常規(guī)視肺部復(fù)張情況拔除胸管，拔除胸管進行三級防護[9]，治療完成后視其COVID-19排除情況進行出院隔離、轉(zhuǎn)隔離病房或指定醫(yī)院。

3.手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)過程中進行三級防護且未出現(xiàn)暴露，建議由該手術(shù)醫(yī)師完成病人的術(shù)后管理和相關(guān)治療[10]。如術(shù)中因特殊情況未進行三級防護或者存在術(shù)中(可疑)暴露，該手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在指定隔離區(qū)內(nèi)觀察14天甚至更長時間，期間監(jiān)測體溫并進行核酸檢測和胸部CT檢查，隔離結(jié)束反復(fù)查COVID-19核酸陰性可返回崗位，期間指定其他胸外科醫(yī)師進行病人的術(shù)后治療。為感染確診和可疑病人實施急診手術(shù)或者其他有創(chuàng)操作，其暴露的風(fēng)險較高，密切參與治療過程的相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)隔離觀察相應(yīng)時間，但目前仍缺乏詳細、明確的規(guī)范和指南，建議與本單位院感科多進行溝通并尋求指導(dǎo)，既做到科學(xué)防護，又不防護過當(dāng)。此次疫情早期可能因?qū)υ摬魅拘缘恼J識不足，導(dǎo)致了一部分醫(yī)護人員的感染[11]，隨著對COVID-19認識的深入、防控經(jīng)驗的積累， 醫(yī)務(wù)人員的感染率已經(jīng)明顯減少。目前資料顯示，在三級防護條件下，按規(guī)程進行醫(yī)療操作的醫(yī)護人員感染COVID-19的可能性相當(dāng)小。在當(dāng)今和將來的防控和治療工作中，醫(yī)護人員如何更加科學(xué)而又適當(dāng)?shù)胤雷o，有待于進一步的深入研究和優(yōu)化防護流程。

當(dāng)前，疫情防控雖取得階段性進展，但并未獲得全面勝利。在COVID-19嚴重的疫區(qū)，門診和病房具有一定數(shù)量的氣胸患者需要處理，部分病人甚至需要急診手術(shù)，加之重癥病人中呼吸機相關(guān)的氣胸也具有一定的發(fā)生率，往往需進行胸腔閉式引流這一有創(chuàng)操作，考慮到COVID-19的較高的傳染性和較長潛伏期[12]，需要在嚴格科學(xué)防護的基礎(chǔ)上實施合理救治。