李江利 朱宏 魏友松 趙蘇蘇 曹雯

病人，男，62歲。2019年1月11日因頸部不適行甲狀腺彩超檢查，提示甲狀腺彌漫性回聲不均，實(shí)質(zhì)性占位(可疑)，雙側(cè)頸部異常淋巴結(jié)腫大。3日后入院。術(shù)前全胸片檢查提示兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；氣管頸7水平變窄。甲狀腺CT檢查提示：多發(fā)甲狀腺癌，并雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大(圖1)。術(shù)前診斷：(1)甲狀腺腫瘤；(2)肺結(jié)節(jié)。1月16日在全麻下行雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)、雙側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)、雙側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)后病理檢查：甲狀腺雙側(cè)葉中均可見惡性腫瘤，結(jié)合常規(guī)及免疫組化考慮為鱗狀細(xì)胞癌(圖2)。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK5/6(+)，Calcitonin(-)，P40(+)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，Ki-67(60%+)，CD5(-)，CD117(-)，S-100(-)，TG(-)，TTF-1(-)，Beta-catenin膜/漿(+)，CK19(+)，Galectin-3(+)，CyclinD1(局部+)；CD31(顯示脈管)，D2-40(顯示脈管)(圖2、3)。1月24日出院。半個月后因乏力再次住院。甲狀腺功能檢查：游離三碘甲腺原氨酸 2.3 pg/ml，游離甲狀腺激素 0.49 ng/dl，促甲狀腺激素 35.04 μIU/ml，相關(guān)抗體及甲狀旁腺激素正常，予甲狀腺激素口服替代治療。癌胚抗原8.72 ng/ml，鱗癌相關(guān)抗原5.6 ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段8.7 ng/ml，余均正常。胸部CT平掃、增強(qiáng)結(jié)果提示：左肺門占位伴兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，縱隔及兩肺門多發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，考慮惡性腫瘤(圖4)。2月28日行左肺組織活檢，病理檢查為鱗狀細(xì)胞癌，中-低分化(圖5)。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達(dá)P40(++)，CK5/6(++)，TTF1(-)，NapsinA(-)，ALKD5F3(-)。遂行化療方案，予順鉑治療。3月30日再次入院行順鉑治療，同時復(fù)查甲狀腺功能正常。

圖1 甲狀腺CT提示多發(fā)甲狀腺癌

圖2 甲狀腺腫塊病理切片(HE ×100)，腫瘤組織彌漫分布于甲狀腺組織內(nèi)，可見脈管內(nèi)癌栓

討論甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌臨床較為罕見，無特殊表現(xiàn)，多以甲狀腺包塊就診。甲狀腺鱗癌發(fā)病率占甲狀腺癌的0.12%[2]。本病發(fā)展快，預(yù)后極差。本病的組織來源可能包括：(1)其他甲狀腺惡性腫瘤化生[3]；(2)胚胎期甲狀腺舌管或腮腺殘存組織內(nèi)鱗狀細(xì)胞惡變[4]；(3)慢性炎癥誘導(dǎo)[5]；(4)異位轉(zhuǎn)移。

原發(fā)灶起源于何處，影像學(xué)檢查可幫助鑒別。甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌易轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處可轉(zhuǎn)移至肺、縱隔淋巴結(jié)、肝臟等[6]。肺癌亦可偶見轉(zhuǎn)移至甲狀腺。本例病人先發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，后發(fā)現(xiàn)肺癌，經(jīng)多科會診，診斷考慮肺癌為原發(fā)灶可能性大，伴有甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。

針對鱗狀細(xì)胞癌，現(xiàn)有治療方法主要為手術(shù)、放療及化療或聯(lián)合運(yùn)用[7]。該病人甲狀腺和肺均發(fā)現(xiàn)病灶，肺部病灶已失去手術(shù)時機(jī)，聯(lián)合治療方案較為合理。首先切除甲狀腺病灶，再行放、化療。