趙琛，于圓圓，王旭惠，王航

高齡老年患者吞咽障礙發(fā)生率高、危害大，高齡是吞咽障礙的獨立危險因素，吞咽障礙導(dǎo)致誤吸是發(fā)生吸入性肺炎的重要原因，可導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡。吞咽障礙及誤吸的特點及評估方法的研究目前國內(nèi)外均較少見。本研究應(yīng)用洼田飲水試驗（water swallowing test，WST）及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment，SSA）2 種床旁篩查工具對高齡老年患者吞咽障礙及誤吸進行評估，并研究其臨床特點，以期對高齡老年患者吞咽障礙及誤吸的篩查、治療、康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月～4月我院干?？谱≡旱?1 例高齡老年患者為研究對象，男69 例，女22例，年齡80～99 歲，平均年齡（87.32±4.39）歲,平均住院天數(shù)（13.02±1.01）d。入選標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，簽署知情同意書，能配合完成評估篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有聽力障礙、認(rèn)知障礙等不能配合者；患癡呆、腦卒中、口咽部惡性腫瘤、留置胃管的患者，患重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、皮肌炎的肌無力患者，患硬皮病、糖尿病、賁門失遲緩癥的食管平滑肌疾病患者，患食管炎、食管癌、食管狹窄的患者。

1.2 方法 所有患者入院當(dāng)天進行WST 及SSA 的評估：①WST：患者取坐位，飲下30 mL 溫水，然后根據(jù)患者飲水狀況將吞咽功能分為5 級。1 級：能夠在5s 內(nèi)1 次飲完30 mL 溫水，無嗆咳等異常情況；2 級：飲水時間超過5s 或分2 次才能飲完，無嗆咳等異常；3級：患者能夠在5s 內(nèi)1 次飲完30 mL 溫水，有嗆咳等異常；4 級：患者飲水時間超過5s，且需分2～3 次完成，有嗆咳等異常；5 級：患者飲水時間超過10s，且屢次有嗆咳等異常。WST共分為5級，3級及以上為異常［1］。②SSA：操作分3 步，第一步：主要評估患者的意識水平、頭與軀干的控制（能否維持坐位平衡并持久）、唇閉合、呼吸方式、軟腭運動、喉功能、自主咳嗽、咽反射，評分：8～23 分；第二步：5mL 水吞咽試驗，觀察有無水漏出口外、有無重復(fù)吞咽、有無有效的喉運動、吞咽時喘鳴及吞咽后喉的功能，評分：5～11 分，重復(fù)3次，完成2 次以上者則進行第三步：60mL 水吞咽試驗，觀察能否全部飲完、有無咳嗽、喘鳴、吞咽后聲音質(zhì)量有無異常、有無誤咽，評分5～12 分。SSA 最低18 分，最高46 分，有1 項異常即提示患者有吞咽障礙，分值越高說明吞咽障礙越嚴(yán)重。③誤吸的發(fā)生率：由專業(yè)護士觀察、記錄患者自主進食時發(fā)生的窒息、嗆咳、呼吸困難等，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化，可判斷為誤吸［2］。吸入性肺炎的診斷：有明顯誤吸史，誤吸后較前肺CT 或前X 片有新的感染征象，伴下列2 種或2種以上表現(xiàn)者：發(fā)熱，體溫38℃以上；咳嗽、咳痰癥狀明顯加重；白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高；肺部聽診出現(xiàn)新的濕啰音。低氧血癥：床邊監(jiān)護下氧飽和度低于90%，血氣分析氧分壓低于80mmHg。誤吸分級［3］：Ⅰ度誤吸：偶有誤吸，無并發(fā)癥。Ⅱ度誤吸：對液體有誤吸，但對自身的分泌物或進食時能控制，臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀。Ⅲ度誤吸：經(jīng)口進食流質(zhì)或固體食物時均有誤吸，間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀。Ⅳ度誤吸：對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸，并有慢性肺炎或低氧血癥。比較WST 和SSA 的評估下患者吞咽障礙的陽性率，比較2 種方法對誤吸的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及高齡老年患者吞咽障礙、誤吸的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析,計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 種方法吞咽障礙的陽性率 91 例高齡患者，均完成WST 和SSA 評估，2 種方法吞咽障礙的陽性率分別為：58.24%、62.63%，二者陽性率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.207，P=0.662）。

2.2 2 種方法誤吸篩查率的比較 共有22 例患者出現(xiàn)誤吸，SSA 的靈敏度及陰性預(yù)測值均高于WST(均P＜0.05)。WST 和SSA 的特異度、陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2 種方法誤吸篩查率 （%）

2.3 2 種方法篩查高齡老年患者吞咽障礙的情況WST 篩查出53 例有吞咽障礙，其中WST 3 級有34例，患病率64.15%，WST 4 級有19 例，患病率35.85%，且WST 3 級的患病率高于WST 4 級（χ2=8.49，P＜0.01）。SSA 篩查出57 例有吞咽障礙，在各項異常中“頭部和軀干部控制中能維持坐位平衡但不能持久”的發(fā)生率最高為62.5%，且高于其他各項異?？偤偷陌l(fā)生率（37.5%），χ2=10，P＜0.01。

2.4 高齡老年患者誤吸發(fā)生情況 共22 例患者出現(xiàn)誤吸，其中誤吸Ⅱ度15 例（68.18%），誤吸Ⅲ度7 例（31.82%）。誤吸Ⅱ度的發(fā)生率高于誤吸Ⅲ度（χ2=9.091，P＜0.01）。

3 討論

隨生活及醫(yī)療水平的提高，全球正面臨著人口老齡化。我國預(yù)計到2020年，老年人口更將達到2.48億，其中80 歲以上老年人口將達到3067 萬人。吞咽障礙是一種老年人常見的臨床綜合征，年齡（≥80 歲）是吞咽障礙風(fēng)險發(fā)生的獨立危險因素［4］。目前常用的吞咽障礙篩查工具有：視頻透視吞咽功能檢查、WST、SSA、Gugging 吞咽功能評估量表等。視頻透視吞咽功能檢查是公認(rèn)的篩查吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)［5-6］，但需專業(yè)技術(shù)人員操作專門設(shè)備完成，不能床邊進行，且要求受檢者有一定的體力配合才能完成檢查，并接受放射線暴露，不適合反復(fù)檢查評估。最重要的是視頻透視吞咽功能檢查須確定患者無誤吸危險才可進行［7］，在一定程度上限制其臨床應(yīng)用，大約只有20%的吞咽障礙的患者能進行“金標(biāo)準(zhǔn)”的篩查［8］，尤其是高齡老年患者一般衰弱且多病共存，部分患者長期臥床一般情況差，完成“金標(biāo)準(zhǔn)”的篩查難度更大。床旁評估是目前臨床用于篩查吞咽障礙的首選方法［9］，本研究根據(jù)高齡老年患者的特點，選取兩種最常用的床旁篩查工具WST 及SSA 進行評估。WST 是應(yīng)用最廣的早期誤吸篩查和吞咽障礙診斷方法［10］，優(yōu)點是簡單易行、無創(chuàng)、易耐受、可重復(fù)評估等，但對無癥狀的安靜誤吸敏感性較差［11］。SSA 對吞咽障礙患者的誤吸診斷具有良好的可靠性和靈敏度［12］，有循證學(xué)證據(jù)推薦SSA 作為篩查吞咽困難的首選工具［13］。調(diào)查顯示約三分之一的老年人存在吞咽障礙［14］。本研究高齡老年患者應(yīng)用WST、SSA 評估吞咽障礙的陽性率均高于調(diào)查顯示的一般老年人群的患病率，這與既往研究結(jié)果一致：老年患者吞咽障礙的發(fā)生率較高，高齡者發(fā)病率要顯著高于年齡較低者［15］。因此對高齡老年患者吞咽障礙的篩查更要引起臨床重視。本研究顯示W(wǎng)ST 3 級異常及SSA 中“頭部和軀干部控制中維持坐位平衡”異常的發(fā)生率高，建議臨床的康復(fù)訓(xùn)練亦應(yīng)更多地針對這兩項進行。

誤吸是吞咽障礙最主要的危害，可導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息、甚至死亡［16］。調(diào)查顯示高齡患者誤吸導(dǎo)致的病死率最高可達70%［17］，本研究顯示對誤吸的篩查WST 和SSA 的靈敏度及陰性預(yù)測值均較高，但兩者比較SSA 的靈敏度及陰性預(yù)測值均顯著高于WST。靈敏度：反映診斷病人的能力，靈敏度越高，臨床對于誤吸的漏診越少，患者的安全性就越高。誤吸重在預(yù)防，準(zhǔn)確評估有誤吸風(fēng)險的患者，給予飲食干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、必要時予鼻飼，最大程度地防止誤吸及并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量，減少住院天數(shù)和住院費用，降低死亡率。陰性預(yù)測值：反映檢測結(jié)果為陰性的受試者中真正未患病的可能性。即某診斷試驗診斷為無病的人中，真正無病的人占多少。陰性預(yù)測值越高，誤診率越低。本研究顯示SSA 靈敏度及陰性預(yù)測值更高，其漏診率及誤診率更低，評估篩查的準(zhǔn)確性更高。另外在SSA 的評估過程中，一旦出現(xiàn)異常便立即停止試驗，最大程度地減少了評估中誤吸的發(fā)生風(fēng)險，更提高了臨床評估的安全性。有研究表明：SSA 不僅能篩查是否存在吞咽障礙及誤吸，也能判斷吞咽障礙程度［18］。本研究結(jié)果提示SSA 較WST能夠更靈敏地篩查出有誤吸風(fēng)險的高齡老年患者，誤診率低于WST，準(zhǔn)確性優(yōu)于WST，且臨床應(yīng)用安全性更高，是更值得推薦應(yīng)用于高齡老年患者吞咽障礙及誤吸篩查的床旁工具。本研究顯示高齡老年患者Ⅱ度誤吸（對液體有誤吸，但對自身的分泌物或進食時能控制，臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀）的發(fā)生率高，發(fā)現(xiàn)誤吸風(fēng)險的患者要根據(jù)情況及時給予康復(fù)訓(xùn)練、鼻飼飲食等措施，以免病情進展發(fā)生Ⅲ度、Ⅳ度誤吸，并避免吸入性肺炎、窒息等嚴(yán)重情況的發(fā)生。

目前對于吞咽障礙及誤吸的評估多集中在腦卒中患者，對高齡老年患者的評估尚未得到重視，相關(guān)研究國內(nèi)外亦較少見。本研究顯示：高齡老年患者的吞咽障礙發(fā)病率高，SSA 簡單易行、安全性較好、靈敏度高、漏診少、誤診率低，準(zhǔn)確性高，對高齡老年患者吞SSA 是較可靠的咽障礙及誤吸的床旁篩查工具。本研究的不足之處在于：①由于患者均為高齡老年患者，受患者自身條件的限制，未能選用金標(biāo)準(zhǔn)視頻透視吞咽功能檢查進行評估；②2 種評估方法受患者主管因素影響較大，因此特異性便相對較差；③納入人數(shù)較少，WST 分級異常的集中在3 級和4 級，未觀察到5 級異常的患者，今后將擴大樣本量及完善篩選方法以進一步探討。