陽慶軍，汪鑫

膝關節(jié)僵硬是下肢創(chuàng)傷術后由于制動等原因造成的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的術后生活質(zhì)量［1］。經(jīng)不完全統(tǒng)計，該并發(fā)癥的發(fā)生率高達80%［2-3］，如何盡量避免或減少因關節(jié)僵硬導致的功能障礙一直是困擾臨床醫(yī)生和康復治療師的難題。除寄希望于創(chuàng)傷更小的手術方式改良和早期預防外，目前常規(guī)有效的改善關節(jié)活動范圍的康復治療方法是牽伸與關節(jié)松動，但常常給患者帶來明顯的疼痛感，而且容易出現(xiàn)反彈，效果進展緩慢，導致患者產(chǎn)生抵觸情緒，治療的依從性不佳甚至中斷治療。在“無痛”或更少產(chǎn)生疼痛的情況下提高患者的關節(jié)功能一直是骨科醫(yī)生和康復治療師關注的熱點問題。

基于水的一些屬性（如浮力、靜水壓、溫熱效應等）能夠給機體帶來諸多的益處，水中運動療法是近年來康復治療關注的熱點。研究證明，水的溫熱效應能夠促進皮膚毛細血管擴張，改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，提高軟組織的可延展性，從而減輕疼痛。靜水壓可促進靜脈和淋巴回流，有利于腫脹消除。所以，假設利用水的這些特性，能夠比在陸上進行牽伸、關節(jié)松動等康復治療方法對膝關節(jié)僵硬患者功能的恢復更有效，而且能夠減少治療帶來的疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～12月本院收治符合納入標準的膝關節(jié)僵硬患者98 例，納入標準：患者因下肢創(chuàng)傷術后經(jīng)評定存在膝關節(jié)ROM 受限、疼痛；患者肢體無皮膚破損，無傳染性皮膚?。幻鞔_研究方法并簽署知情同意書。排除標準：貧血、衰老、存在關節(jié)惡性病變；無法配合康復治療者；有嚴重器質(zhì)性疾病的患者。采用隨機數(shù)字表法將98 例患者隨機分為常規(guī)組和水下組各49 例，2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.2 方法 2 組患者物理因子、肌力訓練等治療方法相同，常規(guī)組在陸地上行牽伸、關節(jié)松動治療，水下組的牽伸、關節(jié)松動治療在水下完成，水溫為37℃～39℃，2 組患者均治療3 個月。治療程序則由治療師按照既定的治療方案進行，為了最大程度減少由治療師之間的手法差異，所有治療師均需經(jīng)過嚴格的培訓后才對患者的進行治療，且不得任意更改治療手法和程序。治療程序：①在進行關節(jié)松動和牽伸之前，為了最大程度降低治療時可能產(chǎn)生的疼痛感，2 組患者均先進行相關的物理因子治療，包括中頻治療（北京祥云佳友，型號：FK998-A），選擇軟化瘢痕粘連處方，電極對置膝關節(jié)前后，避開術后內(nèi)固定處5～10cm，頻率1～12KHz，斷續(xù)比1s：1s，20min/次，1 次/d，5 次/周；低頻治療（北京耀洋康達，型號：KT-90A/B 型），股四頭肌的低頻脈沖電刺激，選擇雙向不對稱方波，脈沖寬度20～500μs 可調(diào)，脈沖頻率2～160Hz 可調(diào)，輸出電流0～100mA 可調(diào)，20min/次，1 次/d，5 天/周；蠟療（上海朗寶電子，型號：L-6206ES），取蠟塊熱敷關節(jié)僵硬處，20min/次，1 次/d，5 天/周。②關節(jié)松動（常規(guī)組患者坐于治療床上，膝關節(jié)懸于治療床外；水下治療組患者坐于水中治療椅上，腰部及股骨遠端用固定帶固定，上腰段露出水面）：采用Maitland 關節(jié)松動2～4分級手法對患者脛股關節(jié)后前向或前后向進行松動，并在終末端維持10～15s，重復5～10 次，以改善膝關節(jié)附屬運動。③膝周軟組織牽伸（常規(guī)組患者坐于治療床邊，治療師輔助下進行關節(jié)活動末端位持續(xù)牽伸30s，6 次/組，3 組/d；水下組患者坐于水中治療椅上，其牽伸方式與常規(guī)治療組相同）：牽伸強度為患者膝周軟組織可感受到強烈的牽拉感，但無疼痛感，治療師可感受到患者較強的軟組織抵抗感覺。④肌力訓練：對患者膝周的脛前肌、小腿三頭肌、股四頭肌、腘繩肌進行靜力性、動力性和抗阻力收縮及放松訓練（間歇性交替），收縮10s/個，放松5s/個，10 個/組，3～5 組/次，2 次/d（剩余患者除治療時間自行練習）。

表1 2 組一般資料比較

1.3 評定標準 采用盲法評估，治療前后的評估由評定科專業(yè)治療師完成。①膝關節(jié)關節(jié)活動度（Range of Motion，ROM）的測量和記錄：每次測量采用相同體位，測量3 次取平均值。②視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS）：0 分代表不痛，10 分代表難以忍受的劇痛，由治療師詢問患者疼痛感受并記錄。③膝關節(jié)Lyshlom 評分：總分100 分，8 個方面對膝關節(jié)全面評價，其中疼痛25 分、跛行5 分、支撐5分、絞鎖15 分、腫脹10 分、爬樓梯10 分、下蹲5 分、關節(jié)不穩(wěn)25 分，分值越高，膝關節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組內(nèi)和組間均數(shù)比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2 組患者治療前ROM、VAS 評分和膝關節(jié)Lyshlom 評分比較無統(tǒng)計學意義；治療3 個月后，2 組患者ROM 和Lyshlom 評分較治療前均明顯增加（均P＜0.01），VAS 評分均明顯降低（均P＜0.01），且水下組患者ROM 和Lyshlom 膝關節(jié)評分均大于常規(guī)治療組（均P＜0.01），VAS 評分低于常規(guī)組（P＜0.01），見表2。

表2 2 組患者膝關節(jié)ROM、VAS 評分和Lyshlom 評分比較±s

表2 2 組患者膝關節(jié)ROM、VAS 評分和Lyshlom 評分比較±s

與治療前比較，aP＜0.01；與常規(guī)組比較，bP＜0.01

組別常規(guī)組（n=49）水下組（n=49）Lyshlom（分）55.92±10.17 74.14±7.13a 57.04±9.16 81.71±8.46ab時間治療前治療后治療前治療后ROM（°）81.69±20.71 104.76±16.33a 82.41±18.61 116.73±14.72ab VAS（分）5.24±1.70 2.94±1.48a 5.22±1.30 1.55±1.10ab

3 討論

膝關節(jié)僵硬多由膝關節(jié)本身或關節(jié)軟組織創(chuàng)傷及術后組織液滲出、血腫機化形成粘連，手術后縫合層次結構破壞，筋膜張力增加［4-7］，傷口感染沒有如期愈合或者骨愈合不良、骨不連［8-10］，長期制動等原因引起，會嚴重影響患者的步行速度與步行姿勢，降低患者的生活質(zhì)量。

膝關節(jié)僵硬主要分為伸直攣縮和屈曲攣縮兩種，伸直攣縮將導致膝關節(jié)屈曲受限，其發(fā)生的主要原因是損傷后膝關節(jié)長期制動，股四頭肌擴張部的攣縮和粘連，同時膝關節(jié)內(nèi)漿液纖維性滲出致髁間骨膜和髕上囊粘連，影響髕骨活動［3，7］。屈曲攣縮將導致膝關節(jié)伸直受限，其發(fā)生的主要原因是股四頭肌腘繩肌和腓腸肌長時間保護性收縮，導致關節(jié)周圍韌帶和后關節(jié)囊組織粘連攣縮。

關節(jié)松動和牽伸是目前解決膝關節(jié)僵硬的重要康復治療手段，但患者在治療過程中疼痛明顯，治療后易腫脹，關節(jié)僵硬易反復，患者體驗差，易抵觸。水療作為一種物理療法，其優(yōu)勢是利用水的溫度、靜水壓力、浮力、水含有的化學物質(zhì)等作用于人體來達到治病的目的。溫熱刺激能促進皮膚毛細血管擴張，靜水壓力則能輕度壓迫肢體和胸腹腔的靜脈和淋巴系統(tǒng)，可促進靜脈回流，有利于腫脹消除［11-12］。此外，水療對于疼痛的緩解也具有明顯的療效。近些年國內(nèi)外研究表明，溫熱的水溫可以減少產(chǎn)婦的產(chǎn)痛，使體內(nèi)兒茶酚胺減少，分泌多氨酚，有效地減少孕婦焦慮及緊張情緒［13-14］。有研究顯示，老年全膝關節(jié)置換術患者接受水療獲益，使用關節(jié)炎評定量表評定疼痛、關節(jié)僵硬和功能受損對比水療與陸地訓練，疼痛、關節(jié)僵硬的消失率分別為57.1%和16.7%，46.4%和13.3%［15］。Gill 等［16］對比了常規(guī)陸地運動療法和水中運動療法在全髖和全膝關節(jié)置換術后的療效，發(fā)現(xiàn)在疼痛、肌力、站起、步行、生活質(zhì)量方面沒有差異，但在早期疼痛緩解上水療優(yōu)于陸地訓練。而在Hinman等［17］給予71 例髖或膝骨關節(jié)炎患者試驗組實施6 周水療的研究中發(fā)現(xiàn)水療組在疼痛、肌力、關節(jié)僵硬度、身體活動水平和生活質(zhì)量指標改善上均優(yōu)于非水療組。在本研究中，我們采用的水療溫度為37℃～39℃，水深為沒過患者胸腔，主要是利用水的溫熱效應和靜水壓效應，刺激皮膚血管擴張，促進血液和淋巴回流，達到改善血液循環(huán)，同時舒張骨骼肌，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛的目的［12］。結果發(fā)現(xiàn)，水下治療組患者膝關節(jié)ROM、VAS 評分和Lyshlom 評分均優(yōu)于對照組，且在治療過程中和治療后主觀疼痛感也優(yōu)于對照組，患者也能夠很好地配合治療，無不良反應發(fā)生。說明在水下牽伸、關節(jié)松動不僅會有效緩解患者治療過程中及治療后疼痛，而且可以有效的提高患者膝關節(jié)ROM 和膝關節(jié)功能。

水中進行膝關節(jié)牽伸、關節(jié)松動，可有效地緩解患者治療過程中的疼痛程度，提高患者對治療的依從性，增加關節(jié)活動度，提高膝關節(jié)功能。同時，能夠在一定程度上提高治療效率和預后效果，值得在臨床推廣。