馬黎飛，張穎，王春方，孫長(zhǎng)城，李寬，薛霞

腦卒中是一種具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的常見(jiàn)疾病[1]。近年來(lái)，腦卒中死亡率呈逐年下降的趨勢(shì)，但卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生率約70%，有資料顯示85%的腦卒中患者在發(fā)病開始就有上肢功能障礙的問(wèn)題［2］，而上肢功能障礙恢復(fù)難，會(huì)影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)大腦功能重組，是降低致殘率的有效方法[3]；針刺作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要分支，具有疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)的作用，在治療中風(fēng)偏癱方面療效肯定，且針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后上肢功能障礙也取得較滿意的療效[4]。神經(jīng)電生理技術(shù)對(duì)于腦神經(jīng)功能缺失的判定具有一定優(yōu)勢(shì)，可作為針刺治療腦卒中臨床研究的輔助工具。本研究基于腦電生理觀察針刺對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，探討針刺治療腦卒中后上肢功能障礙療效的客觀評(píng)價(jià)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月～2019年12月在天津市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的卒中后存在上肢功能障礙的患者40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)腦血管病防治指南》的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；診斷為單側(cè)大腦半球腦卒中；年齡40～75 歲，男女不限；首次發(fā)病，入組時(shí)病程在3 個(gè)月之內(nèi)；Brunnstrom 評(píng)定上肢和手在Ⅰ～Ⅳ期；無(wú)認(rèn)知功能障礙（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分：27～30 分）；所有患者均簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定，存在多器官損傷，有心、肝、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；精神疾患或不能配合治療；有血小板減少癥或凝血障礙性疾病暈針不能接受針刺治療；頭皮有破潰；已接受其他可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)治療。將40 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各20 例，所有患者均完成治療。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 方法 2 組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，由專職治療師對(duì)患者進(jìn)行治療，每周治療5d，持續(xù)治療4 周。具體干預(yù)措施包括：①物理治療：關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練（對(duì)各關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者盡量主動(dòng)參與到肢體活動(dòng)中，用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)一起主動(dòng)訓(xùn)練等）、肌力訓(xùn)練（采MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)）、坐站平衡及坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（針對(duì)患者具體情況，開始由治療師在患側(cè)輔導(dǎo)，然后逐漸減少幫助）、步行訓(xùn)練（指導(dǎo)患者扶持行走、獨(dú)立行走等），除坐站平衡及坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練每天1 次外，其余訓(xùn)練每天2 次，每次20min；②作業(yè)治療：日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，包括洗臉、進(jìn)食、穿脫衣物、入廁等，每天1 次，每次60min；功能性的作業(yè)活動(dòng)，如磨砂板、擰螺絲等上肢協(xié)調(diào)性及精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練,每天2 次，每次20min。觀察組在此基礎(chǔ)上再參照中國(guó)中醫(yī)藥出版社新世紀(jì)第二版《針灸學(xué)》中的穴位處方，取偏癱側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里、曲池、肩貞、肩髃、八邪、足三里等穴進(jìn)行針灸治療，根據(jù)患者病情加減配穴。由專職針灸醫(yī)師施針，針具為華佗牌一次性無(wú)菌針灸針（0.25mm×40mm），直刺1～1.5cm（八邪穴向下斜刺0.8cm），采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針20min,每天1 次，每周治療5d，持續(xù)治療4 周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2 組患者在治療前后均由同一名未參加治療過(guò)程的康復(fù)治療師評(píng)定。①腦電信息采集：采用Neuroscan 64 導(dǎo)聯(lián)腦電放大器，1000Hz 采樣率，電極按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)10～20 電極系統(tǒng)位置安放，阻抗降至10KΩ 以下。記錄10min 患者閉目狀態(tài)下靜息態(tài)腦電信號(hào)。預(yù)處理采用帶通濾波和獨(dú)立成分分析等消除干擾偽跡，EEG 時(shí)頻分析采用傅里葉變換和小波變換，提取腦電信號(hào)的α、δ 頻率的功率值，觀察不同針刺階段腦電頻域能量的變化。②日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index,MBI）評(píng)定，共10 項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分，得分越高能力越好；③Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer motor assessment - upper extremities, FMA -UE）：共33 項(xiàng)，每項(xiàng)0～2 分，共66 分，分值越高功能越好；④Wolf 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（Wolf motor function test，WMFT）：共15 項(xiàng)，每項(xiàng)分0（不能完成）～5（正常完成）這6 個(gè)等級(jí)。共75 分，分值越高功能越好；⑤Brunnstrom 上肢運(yùn)動(dòng)功能分期：按照偏癱功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ～Ⅵ這6 個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高功能越好；⑥進(jìn)行α、δ 波平均功率值與康復(fù)量表的相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用-x±s 表示，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間對(duì)比采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，腦電指標(biāo)與康復(fù)量表采用Pearson 相關(guān)性分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后腦電α、δ 波平均功率比較 治療4周后,2組C3、C4 以及O1、O2 導(dǎo)聯(lián)α波平均 功率值較治療前均明顯提高(均P＜0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(均P＜0.05)；2 組FP1、FP2 以及C3、C4導(dǎo)聯(lián)δ 波平均功率值較治療前均明顯降低(均P＜0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(均P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后腦電α、δ 波平均功率比較 Hz，±s

表2 2 組患者治療前后腦電α、δ 波平均功率比較 Hz，±s

與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

項(xiàng)目α 波δ 波治療后7.31±2.10a 6.16±1.39a 6.37±1.70a 6.48±1.39a 3.32±1.42a 3.37±1.11a 5.42±0.91a 4.19±0.84a C3 C4 O1 O2 FP1 FP2 C3 C4觀察組（n=20）治療前5.01±2.02 4.57±2.78 4.62±2.38 4.59±2.54 9.21±1.02 7.77±2.78 7.25±1.32 8.73±1.10治療后15.16±5.51ab 16.67±6.15ab 17.54±9.30ab 16.20±4.06ab 0.93±0.45ab 0.68±0.15ab 0.81±0.31ab 1.02±0.59ab對(duì)照組（n=20）治療前4.15±2.94 5.27±2.35 5.36±2.09 5.17±2.00 9.15±2.92 8.96±1.92 8.51±1.20 7.19±1.03

2.2 2 組患者治療前后MBI、FMA-UE 和WMFT評(píng)分比較治療后，2組患者M(jìn)BI、FMA-UE 和WMLF 評(píng)分較治療前均明顯提高(均P＜0.05)，且觀察組均更高于對(duì)照組(均P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后MBI、FMA-UE 和WMFT評(píng)分比較 分，±s

表3 2 組患者治療前后MBI、FMA-UE 和WMFT評(píng)分比較 分，±s

與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=20)對(duì)照組（n=20)WMFT 19.05±7.91 33.60±11.47ab 18.10±7.93 24.90±13.38a時(shí)間治療前治療后治療前治療后MBI 53.00±8.01 69.75±7.51ab 55.00±9.45 63.25±9.54a FMA-UE 23.50±12.78 39.00±13.66ab 21.50±11.16 27.00±13.50a

2.3 2 組患者治療前后Brunnstrom 上肢、手分期比較 治療后，2 組Brunnstrom 上肢和手分期較治療前均明顯改善(均P＜0.01)，且觀察組較對(duì)照組改善更顯著（均P＜0.01)，見(jiàn)表4。

2.4 α、δ 波平均功率值與康復(fù)量表相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示:C3、C4 以及O1、O2 導(dǎo)聯(lián)α 波功率值與MBI、WMFT 評(píng)分呈正相關(guān)（均P＜0.05），F(xiàn)P1、FP2 以及C3、C4 導(dǎo)聯(lián)δ 波功率值與MBI、WMFT 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。

3 討論

腦可塑性是卒中后偏癱康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)之一，張利泰等[6]認(rèn)為針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法可促進(jìn)神經(jīng)功能重塑從而改善卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，且療效優(yōu)于單一運(yùn)動(dòng)想象療法。但目前對(duì)于針刺療效的評(píng)價(jià)比較主觀，不能敏感反應(yīng)患者功能的改善[7]。近年來(lái)，腦電逐漸成為臨床針刺研究中的熱點(diǎn)，為針刺療效客觀評(píng)價(jià)提供了新視角。

腦電α 波是具有標(biāo)志性的生理節(jié)律,在大腦枕區(qū)最為活躍，是評(píng)價(jià)大腦功能狀態(tài)及發(fā)育水平的重要腦電指標(biāo)[8]。馬將等[9]認(rèn)為腦卒中后認(rèn)知功能的改善與腦電α 波功率值提高有關(guān)。另外，δ 波為0～3Hz 的慢波，亦是評(píng)價(jià)大腦功能狀態(tài)的重要腦電指標(biāo)，多在額葉、枕葉記錄到，在腦部病理狀態(tài)下增多，δ 波可反映腦組織損害情況。腦電圖的異常大多表現(xiàn)在α 波減少，δ、θ 波增多，而大量臨床研究證明針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)腦電指標(biāo)的節(jié)律與波幅來(lái)改善大腦功能狀態(tài)。劉雅君[10]利用腦電技術(shù)研究針刺治療失眠癥，結(jié)論為α 波的頻率及波幅的變化與針刺療效相關(guān)。高義森等[11]在對(duì)睡眠剝奪大鼠模型腦電研究中發(fā)現(xiàn)針刺可使大鼠α波頻率上升、β 波頻率下降。邱楚睿[12]通過(guò)對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者治療前后α、θ、δ 波相對(duì)功率值的分析,得出針刺可顯著提高各腦區(qū)α 波相對(duì)功率值從而改善患者注意功能。這些研究說(shuō)明針刺可有效調(diào)節(jié)腦電指標(biāo)進(jìn)而改善大腦功能。

表4 2 組患者治療前后Brunnstrom 上肢、手分期比較 例

近年來(lái)，日本學(xué)者矢野忠對(duì)卒中患者采取電針療法[13]，并觀察治療前后腦電指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)電針治療后α 波頻率增高，慢波減少，提示針刺能促進(jìn)大腦功能活動(dòng)的同步化。黃杏賢在針刺治療青年卒中療效評(píng)估的腦電生理研究中發(fā)現(xiàn)[14]，針刺可引起腦電α 波頻率增加、δ 波、θ 波頻率的降低，從而改善患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。楊雪捷以α 波平均功率作為觀察指標(biāo)[15]，認(rèn)為針刺可引起α 波平均功率的增高和β 波、θ波、δ 波平均功率的降低，進(jìn)而改善腦卒中患者肢體功能。

本研究結(jié)果示針刺治療后患者康復(fù)量表評(píng)分較治療前明顯提高，提示針刺可有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能；針刺治療后枕、頂葉導(dǎo)聯(lián)α 波平均功率較治療前增高，額、頂葉導(dǎo)聯(lián)δ 波平均功率較治療前降低，提示針刺可調(diào)節(jié)α 波、δ 波的節(jié)律，使α 波平均功率增高,同時(shí)降低δ 波平均功率,且α 波、δ 波平均功率的變化與上肢功能以及日常生活能力的改善有較好的一致性。與以往研究不同的是，β、θ 波以及除枕、頂、額葉外其他腦區(qū)腦電指標(biāo)變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮本研究所采用腦電采集設(shè)備為64 導(dǎo)聯(lián)放大器，與以往研究所采用設(shè)備有所不同，可能造成一定偏差；根據(jù)以往研究，α 波主要活躍在枕葉，δ 波在額葉多見(jiàn)，而結(jié)果中治療前后枕葉的α 波以及、額葉的δ 波差異較顯著，考慮與腦電α 波、δ 波在大腦的分布特征有關(guān)。有國(guó)外研究報(bào)道，病變定側(cè)和定位不同，記錄到異常腦電變化的陽(yáng)性率不同，因此考慮可能與病變部位、梗死面積有關(guān)[16-17]。在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化研究方案，擴(kuò)大樣本量，在腦電分析上可綜合應(yīng)用關(guān)聯(lián)維數(shù)、互信息腦網(wǎng)絡(luò)等非線性分析技術(shù)，從電生理多重角度探究針刺作用機(jī)制及療效。

綜上所述，針刺結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可改善偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練；腦電指標(biāo)的變化與上肢功能以及日常生活能力的改善有較好的一致性，有望成為針刺治療卒中后上肢功能障礙療效評(píng)價(jià)的客觀補(bǔ)充，值得進(jìn)一步深入研究。